A SIR—carotis sinus masszázs (CSM) hasznos diagnosztikai eszköz a megmagyarázhatatlan esések és ájulás vizsgálatában . A CSM fokozott használata ellenére továbbra is fennállnak az aggodalmak a biztonságosságával kapcsolatban, különösen az idősebb betegeknél. A fő aggodalom a CSM-től másodlagos neurológiai események kialakulásával kapcsolatos. A CSM végrehajtásának valószínűsége az atheromatous carotis artériákon magasabb az idősebb betegeknél az anoxikus esemény kicsapódásának elméleti kockázata vagy mély hemodinamikai változások, amelyek elegendőek ahhoz, hogy tartós neurológiai hiányt okozzanak.

a mai napig négy fő tanulmány vizsgálta a CSM utáni neurológiai szövődmények előfordulását. A jelentett neurológiai szövődmények aránya 0,17% és 1,0% között mozgott . A cardialis szövődményeket, beleértve a ventricularis és pitvari arrhythmiákat, korábban csak ritkán írták le. A CSM szövődményeire vonatkozó adatok csak három központból állnak rendelkezésre világszerte, ezen betegek 79,5% – a két központból származik. Nem világos, hogy az ezekben a központokban megfigyelt CSM-szövődmények aránya összehasonlítható-e a másutt találtakkal.

az sem világos, hogy a betegek kockázati tényezői közötti különbségek okozzák – e az ezekben a vizsgálatokban leírt szövődmények arányának látszólagos 5-6-szoros változását. Ez a tudás fontos ahhoz, hogy az orvosok érdemi tájékoztatást nyújtsanak betegeiknek, és tájékozott beleegyezést szerezzenek az eljáráshoz.

A King ‘ s College Hospital (KCH) (London, Egyesült Királyság) és a Mid-Western Regional Hospital (Mwrh) (Limerick, Írország) által végzett CSM vizsgálatok számítógépes adatait prospektív módon gyűjtötték 1995 augusztusától 2004 márciusáig, illetve 1998 januárjától 2004 márciusáig. Mindkét adatbázisban létezett egy speciális mező az operátorok számára, hogy rögzítsék a CSM-ből eredő szövődményeket, amikor azok bekövetkeztek. A szövődmények hiányát nem dokumentálták kifejezetten a KCH adatbázisban. Mindkét adatbázis adatait egyetlen Excel táblázatba gyűjtöttük össze, és a szerző tovább elemezte.

a betegeket sokféle forrásból irányították, beleértve a kórházi tanácsadókat, a baleseti és sürgősségi osztályokat, valamint a háziorvosokat. A CSM indikációi visszatérő megmagyarázhatatlan esések vagy ájulás voltak, klinikai gyanúval együtt, hogy a carotis sinus szindróma lehet a mögöttes diagnózis. A CSM ellenjavallatai a következők voltak: carotis bruit, ismert carotis stenosis >50%, miokardiális infarktus vagy stroke a megelőző 3 hónapban, vagy kamrai aritmiák vagy tüneti bradyarrhythmiák . Minden beteg tájékozott beleegyezést adott a CSM előtt.

hosszanti masszázst alkalmaztunk 5 másodpercig a maximális carotis impulzus pontján a jobb, majd a bal carotis artérián. Az ingerek között legalább 30 másodperc megengedett. A betegek hanyatt feküdtek, majd felállították a CSM-et (motorizált láblemez-asszisztált billenőasztal segítségével), folyamatos beat-to-beat vérnyomás (digitális artériás fotó-pletizmográfia) és pulzusszám (felszíni elektrokardiogram) monitorozással az egész eljárás során. A használt eszközök közé tartozott a Portapres és a Finometer (FMS Medical Instruments, Amszterdam, Hollandia). Függőleges CSM-et nem végeztek, ha klinikailag jelentős hemodinamikai változást mutattak hanyatt fekve.

neurológiai szövődményt stroke-nak vagy tranziens ischaemiás attack-nak (tia) definiáltak. A szív szövődménye a szupraventrikuláris tachycardia bármely epizódja volt, kamrai tachycardia vagy kamrai fibrilláció-tartós vagy nem tartós. Az életkor, a nem, a diagnózis és a káros eredmények rögzítésre kerültek. Azokat a betegeket, akiknél szövődmények jelentkeztek, vagy felvették további értékelésre, vagy elbocsátották, majd klinikailag indokolt esetben orvosi járóbetegekben követték nyomon. Az orvosi szakirodalom elektronikus keresésével elemeztük és összehasonlítottuk a CSM biztonságosságára vonatkozó, korábban közzétett adatokat a sajátunkkal (1.táblázat).

a KCH és az MWRH átlagéletkorának összehasonlítása a többi sorozattal egymintás t-tesztekkel történt, a sorozatokat normatív populációknak tekintve.

a tanulmányunk és a korábban publikált sorozatok közötti összehasonlító adatokat az 1.táblázat foglalja össze. A KCH-nál két betegnél neurológiai szövődmények fordultak elő, 0,17% – os szövődményekkel (1.táblázat). Egy betegnél tia (részleges elülső keringési terület) volt expresszív diszfáziával, jobb arcideggyengeséggel és dezorientációval, amely egy órán belül teljesen megszűnt. Egy másik beteg stroke-ot (részleges elülső keringési infarktus) szenvedett zavartsággal, diszfáziával és enyhe jobb oldali gyengeséggel, amely a jobb kéz finom motoros funkciójának maradék elvesztésétől eltekintve megszűnt. Ennek a betegnek a CT agya csak kis érbetegséget tárt fel. A carotis Doppler szkennelés heterogén plakkot tárt fel, 50% – os szűkülettel mind a carotis izzóban, mind a belső carotis artériában a bal oldalon. Az incidencia ezért vizsgált betegenként 0, 17% volt. Nem voltak szívproblémák.

az MWRH-nál egy beteg lacunáris stroke-ot szenvedett bal oldali hemiparesissel, amely a bal felső végtag maradék gyengeségétől eltekintve megoldódott. Az agy MRI-je több érett infarktust tárt fel. Egy másik fejlett névleges afázia (részleges elülső keringési terület) a CSM-től számított 24 órán belül, 24 órán túl tartós volt. az agy későbbi CT-je csak atrófiás változásokat tárt fel, infarktus bizonyítéka nélkül. Egy másik betegnél dysarthria alakult ki a fekvő CSM után álló helyzetben. Ez perceken belül teljesen megoldódott. Carotis Doppler vizsgálatokat egyik betegen sem végeztek. A neurológiai szövődmények incidenciája vizsgált betegenként 0,25% volt. Két szívprobléma volt. Mindkét betegnél rövid, nem tartós kamrai tachycardia epizódok alakultak ki. A kardiális szövődmények előfordulása tehát 0,17% volt a vizsgált betegenként.

a neurológiai és kardiális szövődmények incidenciája vizsgált betegenként a két Centrumban együttvéve 0,21%, illetve 0,08% volt. A tartós neurológiai hiányok együttes aránya 0,13% volt.

Ez a tanulmány, amely tudomásunk szerint a második legnagyobb jelentett sorozat, megerősíti a CSM biztonságát. Betegpopulációnk átlagéletkora nagyobb volt, mint a korábban publikált vizsgálatoké (1.táblázat), amelyeknél az átlagos betegkort is figyelembe vették. Ennek ellenére nem volt megnövekedett neurológiai szövődmények aránya.

a két vizsgálati központ és a korábban közzétett sorozatok közötti összehasonlító demográfiai és komplikációs Arány adatok nagyjából hasonlóak voltak, kivéve egy sorozatot, amely nyilvánvalóan magasabb komplikációs arányt mutatott. A közzétett tanulmányok közötti szövődmények arányának különbségei részben heterogén toborzási mintákkal vagy változó CSM technikákkal magyarázhatók, amelyeket több kutató alkalmaz különböző központokban. Ez valószínűleg különösen a Newcastle-jegyzőkönyv 2000-es közzététele előtt történt . A különböző életkori és társbetegségi profilok, valamint az adatok retrospektív és prospektív elemzése szintén hozzájárulhatott.

érdekes módon Puggioni et al. nem zárta ki a betegeket a CSM-ből carotis bruits alapján. A carotis Doppler vizsgálatokat sem végezték rutinszerűen a CSM előtt. Ennek ellenére a szövődmények aránya nem volt magasabb, mint amit a korábban közzétett adatok mutatnak. A többi tanulmánytól abban is különbözött, hogy a CSM-t 10 s-re végezték, nem pedig a Newcastle-protokoll által jelenleg ajánlott standard 5 s-re. Úgy tűnt, hogy ez nem növeli a szövődmények arányát (1.táblázat). Ennek a tanulmánynak a retrospektív jellege azonban alábecsülte a valódi komplikációs arányt. Bár minden erőfeszítést megtettünk eredményeink pontosságának biztosítása érdekében, felismerjük a módszertani hibák lehetőségét tanulmányunkban, különösen a szövődmények aluljelentésében. Lehetséges, hogy az egyes üzemeltetők nem minden szövődményt rögzítettek prospektív módon, amint bekövetkeztek. Hibák akkor is előfordulhatnak, amikor a két központ adatait egyetlen nyomozó egységes adatbázisban gyűjtötte össze.

Richardson et al. magasabb neurológiai komplikációs arányt talált, mint a többi tanulmány. A tartós neurológiai szövődmények aránya azonban hasonló volt a vizsgálatukban és a miénkben, -0,1, illetve 0,13%. A valójában neurológiai szövődmény sorozatának következetlen meghatározása részben megmagyarázhatja ezt. Nem értünk egyet a definíciójuk elfogadásával, amely szerint a neurológiai szövődmény a központi vagy perifériás idegrendszerre vonatkozó bármely tünet vagy jel, mivel ez nem képes megfelelően megkülönböztetni a pre-syncope és a syncope tüneteket a stroke – tól és a TIA-tól. Lehetséges, hogy a neurológiai szövődményekre Richardson et al. mesterségesen magas arányhoz vezetett más tanulmányokhoz képest.

sorozatunk az egyetlen nagy sorozat a publikált irodalomban tudomásunk szerint a CSM utáni szívbetegségek leírására. Ennek okai nem egyértelműek. A korábbi vizsgálatokban a szív szövődményeinek aluljelentése lehetséges. Az ebben a vizsgálatban szívbetegségben szenvedő két beteg társbetegségeit és felírt gyógyszereit a 2. táblázat ismerteti. Érdekes, bár talán nem meglepő, megjegyezni, hogy mindkét betegnek már volt szívbetegsége. Míg a tanulmány kis komplikációs aránya kizárja a kockázati tényezők azonosítását, előfordulhat, hogy a jelentős kardiovaszkuláris társbetegség a CSM kardiovaszkuláris szövődményeinek kockázati tényezője.

Ez a tanulmány további bizonyítékot szolgáltat arra vonatkozóan, hogy a CSM a szív-vagy neurológiai szövődmények alacsony kockázatával jár még egy idősebb populációban is. A neurológiai szövődmények arányára vonatkozó adatok összehasonlíthatók a korábban közzétett tanulmányokkal. A centrumok közötti jelentett komplikációs arányok látszólagos különbségei nagyobb valószínűséggel a vizsgálati populációk és módszerek különbségeinek, mint a biztonságosság valódi különbségeinek tudhatók be.

kulcsfontosságú pontok

• pontos információ a CSM utáni szövődményekről létfontosságú a beteg tájékozott beleegyezésének biztosításához.

• bár a közzétett sorozatok között nyilvánvaló különbség van a szövődmények arányában, lehetséges, hogy ez inkább a módszertani variációnak, mint a valós különbségeknek köszönhető.

• a CSM még az idősebb népességcsoportokban is biztonságos diagnosztikai eljárás marad.