CASE REPORT
Year : 2007 | Volume : 51 | Issue : 3 | Page : 231-233

Capnothorax alatt laparoszkópos cholecystectomia
Gunjan Manchanda1, Anju r bhalotra2, Poonam bhadoria3, aarti jain4, Preeti goyal5, Mona arya6
1 da, DNB, szakember, anesztézia és intenzív osztály, Maulana Azad Orvosi Főiskola, New Delhi – 110002, INDIA
2 MD, adjunktus, anesztézia és intenzív osztály, Maulana Azad Orvosi Főiskola, New Delhi – 110002, INDIA
3 MD, professzor, anesztézia és intenzív osztály, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India
4 MD, vezető rezidens, anesztézia és intenzív osztály, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India
5 PG hallgató, anesztézia és intenzív osztály, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India
6 DA, szakember, anesztézia és intenzív osztály, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, India
/p>

az elfogadás dátuma	02-Mar-2007
az internetes közzététel dátuma	20-Mar-2010

Correspondence Address:
Poonam Bhadoria
4LF, Todarmal Square, Bharakhamba Road, New Delhi – 110001
India

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

Laparoscopic procedures are becoming increasingly widespread as more and more surgical procedures are becoming amenable to laparoscopic repairs. Ahogy az eljárások spektruma bővül, a valószínű szövődmények is. Az igényes aneszteziológusok számára elengedhetetlen, hogy éberek legyenek az ezzel a technikával kapcsolatos lehetséges szövődmények miatt.

kulcsszavak: laparoszkópos kolecisztektómia; CO 2 befúvás, Pneumoperitoneum, Pneumothorax.

hogyan idézhetem ezt a cikket:
Manchanda G, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain A, Goyal P, Arya M. Capnothorax laparoszkópos kolecisztektómia során. Indiai J Anaesth 2007; 51: 231-3

hogyan idézhetem ezt az URL-t:
Manchanda G, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain A, Goyal P, Arya M. Capnothorax laparoszkópos kolecisztektómia során. Indiai J Anaesth 2007 ;51: 231-3. Elérhető: https://www.ijaweb.org/text.asp?2007/51/3/231/61149

Bevezetés

az elmúlt néhány évtizedben a laparoszkópia minden típusú műtét nélkülözhetetlen eszközévé vált, és a diagnosztikai modalitásból a komplex műtéti eljárások elvégzésének módszerévé vált. A laparoszkópos cholecystectomia egyre népszerűbb, és nagyrészt felváltotta a nyílt sebészeti eljárásokat. A laparoszkópos technikák előnyei közé tartozik a kevesebb posztoperatív fájdalom, a csökkentett kórházi tartózkodás, a jó kozmetikai eredmény és a csökkent morbiditás. A növekvő népszerűséggel és felhasználásokkal azonban a laparoszkópos eljárásokkal kapcsolatos szövődmények száma és változatossága valószínűleg növekedni fog. Úgy tűnik, hogy a fő szövődmények a szén-dioxid-gáz befúvásával kapcsolatosak. Ezek közé tartozik a hypercarbia, a szubkután emphysema, a pneumothorax és a pneumomediastinum. Az aneszteziológusoknak és sebészeknek tisztában kell lenniük ezekkel a szövődményekkel, és fel kell készülniük bármilyen hemodinamikai és/vagy lélegeztetési probléma kezelésére.

beszámolunk egy spontán jobboldali capnothorax esetéről, amely egyébként eseménytelen laparoszkópos kolecisztektómia során jelentkezik.

esettanulmány

laparoszkópos kolecisztektómiát végeztek egy 23 éves nem dohányzó női betegen (ASA I, magasság 155 cm, súly 43 kg). Petidinnel és tiopentonnal végzett általános érzéstelenítés után vekuróniumot adtak az endotracheális intubáció megkönnyítésére, és a tüdőt 66% dinitrogén-oxiddal és 0,5-1% izofluránnal oxigénnel szellőztették egy 450 ml-es árapálytérfogatú ohmeda lélegeztetőgép segítségével, percenként 12 légzés sebességgel. A mellkasi infláció megfelelő és egyenlő volt, és kétoldalúan normális légzési hangok hallatszottak. A neuromuscularis blokkot intermittáló vekuronium adagokkal tartották fenn, és a pneumoperitoneum létrehozása előtt orogésztcsövet helyeztek el.
az intraoperatív monitorozás magában foglalta a folyamatos elektrokardiogramot (EKG), a pulzusszámot (HR), a noninvazív vérnyomást (NIBP), az artériás oxigéntelítettséget pulzoximetriával (SpO2), az árapály szén-dioxid-koncentrációját (EtCO2), az árapály térfogatát, a perc térfogatát és a légúti nyomást. Az intubálás után a BP 116/76 Hgmm, HR 88 / perc, EtCO2 35 Hgmm SpO2 99% – kal, a légúti nyomás pedig 16 cm H2O volt.
a fekvő helyzetben lévő betegnél 12 Hgmm pneumoperitoneumot hoztak létre CO2-vel elektronikus változó áramlású, nyomásvezérelt befúvóval.
a beteget ezután 40 fokos fordított Trendelenburg helyzetbe helyezték jobb oldalával felfelé. A percenkénti szellőzést 4,5 L-ről 6L-re növelték a CO2 pneumoperitoneum alatt, hogy az EtCO2-t 40 mm Hg körül tartsák. A perces szellőzés korrekciója ellenére az EtCO2 48 Hgmm-re nőtt a műtét vége felé. A belégzési csúcsnyomás (PIP) enyhe növekedése 16-ról 20 cm-re H2 O. a beteg vitális paraméterei a normál határokon belül maradtak, az SpO2 pedig 96-97% körül volt ebben az időben. A műtét 110 percig tartott, de technikailag eseménytelen volt. A műtét végén a beteget vízszintes helyzetbe állították, a hasat pedig leeresztették. A maradék neuromuscularis blokádot antagonizálták, és a beteg légcsövét extubálták.
az extubációt követően a jó légzési erőfeszítések ellenére az SpO2 a szoba levegőjén 88-89% volt. A beteg 100% oxigént kapott arcmaszkkal 4-5L/ perc sebességgel, amelyen az SpO2 99% – ra nőtt. Ezután csökkent mellkasi mozgásokat észleltek a jobb oldalon. Az auskultáció során a levegő bejutását ugyanazon az oldalon jelentősen csökkentették. A színházban mellkasröntgent végeztek, amely jobb oldali pneumothoraxot tárt fel.

mivel a beteg teljesen tudatos volt, hemodinamikailag stabil és kényelmesnek tűnt, a ventimask oxigénnel 0,5% FiO2-t adott 4-5L/perc sebességgel, és a posztoperatív osztályra helyezték további megfigyelés céljából. Az SpO2 fokozatosan 92% – ról a FiO 2 0,5% – ról 96% – ra nőtt 30 perc alatt. A levegő bejutása a jobb mellkas felett is javult.
újabb egy óra elteltével a kétoldalú levegőbejutás egyenlő és megfelelő volt. Az SpO2-t 99-100% – ban tartotta a ventimask-on. Az ismételt mellkasröntgen normális volt. A beteg eseménytelenül gyógyult, két nappal később a műtéti egység elbocsátotta.

Vita

a pneumothorax / pneumomediastinum előfordulása 1,9% bármilyen laparoszkópos műtét során. A laparoszkópos kolecisztektómiát bonyolító pneumothorax előfordulása azonban nagyon szokatlan. A gáz különböző útvonalakon juthat be a mellkasba. Ide tartoznak a membrán vagy a falciform ligamentum traumája, a veleszületett hibákon vagy a membrán foramináján való áthaladás vagy szubperitoneális úton. Pneumothorax, pneumomediastinum és sebészeti emphysema is előfordulhat barotrauma vagy emphysematous bulla szakadása miatt.
a veleszületett diafragmatikus hibák jelenléte, amelyek pleuroperitoneális kommunikációt eredményeznek, a leggyakoribb magyarázat. Meyer szerint a pleurális és peritoneális üregek kommunikációja a terhesség harmadik hónapjában zárul le. A membrán a septum transversum, a dorsalis és a ventralis mesenteriák és a pleuroperitoneális membrán fúziójából alakul ki. Ezeknek a struktúráknak a nem megfelelő fúziója vagy a Mezoderma nem megfelelő lerakódása az egyesülési pontokon veleszületett gyenge pontokat vagy hibákat eredményez a membránban. Ezeknek a pleuroperitoneális csatornáknak a megnyitása elsősorban jobb oldali pneumothoraxot eredményez. A perforált falciform ligamentumon keresztüli gázfúvást is javasolták pneumothorax kiváltására a laparoszkópos kolecisztektómia során azáltal, hogy a diafragma caval nyílásán keresztül gázt kényszerít a mediastinumba. A pneumothorax oka lehet a már létező bullae törése is. Ez a helyzet gyakoribb idős krónikus dohányos betegeknél, akiknek krónikus obstruktív légúti betegsége van. Ebben az esetben a CO2 felszívódása nem növekszik, és a szükséges kezelés eltérő. A Thoracocentesis kötelező, és a PEEP nem alkalmazható.
a membrán és a carina cephalad elmozdulása a pneumoperitoneum létrehozása után a laparoszkópos kolecisztektómia során endobronchialis intubációhoz és az ellenoldali tüdő összeomlásához vezethet. A jobb oldali endobronchialis intubáció gyakoribb, ami a bal tüdő összeomlásához vezet. Ez a szövődmény az SpO 2 csökkenését eredményezi, amely a fennsík légúti nyomásának növekedésével jár. EtCO 2 azonban nem emelkedhet jelentősen. Fibreoptikus bronchoszkópia elvégezhető ennek a szövődménynek a kizárására.

leírtuk a spontán egyoldalú szén-dioxid pneumothorax esetét egy ASA 1.fokozatú betegnél, aki rutin laparoszkópos kolecisztektómián esik át. Az első jel az EtCO2 fokozatos növekedése volt a perces szellőzés kiigazítása ellenére. A légúti nyomás enyhe növekedése és az spo2 intraoperatív csökkenése, valamint az extubálás utáni SpO2 fenntartásának képtelensége tovább támasztja alá a diagnózist. A mellkas jobb oldalán történő hallgatózás és a mellkasröntgen hiánya megerősítette a pneumothorax diagnózisát. A CO2 pneumoperitoneum során a CO2 felszívódása, majd az EtCO2 fokozatosan növekszik, majd 20-30 perc elteltével fennsík. Ennek az értéknek a változása az egyensúlyi állapot elérése után komplikációra utal. Az etco2 kezdeti növekedése ebben a betegben valószínűleg csak a bőr alatti szövetekből származó CO2 felszívódásának volt köszönhető, de az EtCO2 későbbi gyors növekedése a PIP növekedésével együtt capnothoraxra utalt.
Ha a műtét vége felé potenciális pneumothorax gyanúja merül fel, konzervatív módon kezelhető, mivel a gáz nagyon jól oldódik a vérben, így a hasi desuffláció után gyorsan felszívódik a pleurális üregből. , Az eljárás folytatható a dinitrogén-oxid abbahagyása után a szív-és érrendszeri és légzési paraméterek szoros megfigyelésével, mivel a mellkascső behelyezése nem mentes szövődmények és behelyezése veszélyeztetheti a pneumoperitoneum fenntartását és ezáltal a laparoszkópiát. Ha azonban hemodinamikai instabilitással járó masszív pneumothorax van, amelyet a laparoszkópos eljárás elején vagy közepén ismernek fel, akkor a hasat le kell ereszteni, miközben a cső torakosztómiáját végzik. Miután a mellkascső kielégítő helyzetben van, akkor a hasat vissza lehet szorítani, és az eljárás folytatható, ha a beteg stabil marad. Tenziós pneumothorax jelenlétében standard terápiás intézkedéseket kell bevezetni, beleértve a tű thoracostomiát, amelyet mellkasi cső elhelyezése követ. Pneumothorax esetén a dinitrogén-oxid alkalmazását abba kell hagyni a hypoxaemia megelőzése vagy korrekciója, valamint a pneumothorax térfogatnövekedésének megelőzése érdekében.
laparoszkópia általános műtét gyakran magában foglalja a hosszabb eljárások, nagyobb befúvott kötetek, különböző helyeken és fokú boncolás, különböző beteg pozíciók, az idősebb betegek és gyakran több tapasztalatlan laparoscopists. Ezt szem előtt tartva minden általános műtéti laparoszkópiás beteget gondosan ellenőrizni kell. A Pneumothorax továbbra is ritka és alkalmanként jelentett szövődmény. Emlékeztetni kell arra, hogy a capnothorax pulmonalis vagy pleurális trauma nélkül is előfordulhat. A pneumothorax kialakulására hajlamosító tényezők közé tartozik a magas CO2 befúvási nyomás (15 mm Hg) és a 200 percnél hosszabb működési idő. , A pneumothoraxot hiperkarbia, megnövekedett légúti nyomás, oxigén deszaturáció vagy bármilyen hemodinamikai kompromisszum jelenlétében kell mérlegelni. Az EtCO2 , az artériás oxigéntelítettség, a légúti nyomás, a pulzusszám, a vérnyomás, az EKG és az inflációs nyomás gondos ellenőrzése, valamint a szoros klinikai vizsgálat a szövődmény azonnali felismeréséhez, a korai kezeléshez és a beteg eseménytelen gyógyulásához vezethet.

	Woolner DE, Johnson DM. Bilateral pneumothorax and surgical emphysema associated with laparoscopic cholecystectomy. Anaesthesia and Intensive care 1993 ; 21: 108-110.
	Murdock CM, Wolff AJ, Geem TV. Risk factors for hypercarbia, subcutaneous emphysema, pneumothorax and pneumomediasti­num during laparoscopy. Obstetrics and Gynecology 2000; 95: 704-709.
	Prystowsky JB, Jericho BG, Epstein HM. Spontaneous bilat­eral pneumothorax – complication of laparoscopic cholecystec­tomy. Surgery 1993; 114: 988-92.
	Joris JL. Anaesthesia for laparoscopic surgery. In: Miller RD editor: Anesthesia. New York: Churchill Livingstone 2005. p. 2285-2306.
	Chui PT, Gin J, Chung SCS. Subcutaneous emphysema, pneu­momediastinum and pneumothorax complicating laparoscopic vagotomy. Anaesthesia 1993; 48: 978-81.
	Perko G, Fernandes A. Subcutaneous emphysema and pneu­mothorax during laparoscopy for ectopic pregnancy removal. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:792-794.
	Joris JL, Chiche J, Lamy ML. Pneumothorax during laparoscopic fundoplication: diagnosis and treatment with positive end expi­ratory pressure. Anesth Analg 1995; 81: 993-1000.
	Ferzli GS, Kiel T, Hurwitz JB, et al. Pneumothorax as a compli­cation of laproscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc 1997; 11: 152-154.