Bevezetés

a rák diagnózisának megállapítása alapos anamnézissel és fizikális vizsgálattal kezdődik. Mindig erős korrelációnak kell lennie a rák klinikai diagnózisa és a diagnosztikai vizsgálatok eredményei között. Ha bármilyen aggodalom merül fel a diagnosztikai “illeszkedéssel” kapcsolatban, az esetet meg kell vitatni a jelentéstevő patológussal. Ez ugyanolyan releváns a visszatérő vagy áttétes betegség diagnosztizálásában, mint az elsődleges környezetben.

magas szintű kommunikációt kell biztosítani a klinikus és a patológus között, hogy elkerüljék a diagnosztikai fázisban felmerülő hibákat. A minták pontos címkézése (helyes betegnév, tumor oldal, hely és a minta orientációja) rendkívül fontos, különösen nagy mintamennyiség esetén (bőrelváltozások, endoszkópos minták, többszörös emlő biopsziák), ahol az eredmény helytelen hozzárendelése súlyos következményekkel járhat a beteg számára.

vissza az elejére

mindig szükség van szövetre?

nagyon kevés olyan körülmény van, amikor a rosszindulatú daganat diagnosztizálására kóros megerősítés hiányában kerül sor, különösen mivel a diagnosztikai eljárások kevésbé invazívak lettek az elmúlt évtizedekben. Önmagában a klinikai diagnózist leggyakrabban előrehaladott malignitás összefüggésében állapítják meg egy rossz teljesítmény állapotú betegnél, ahol a rákellenes terápia nem javítaná sem az életminőséget, sem a túlélést. Így a betegek többsége a rák diagnózisát megerősítette a szöveti patológiában. A recidiváló és/vagy metasztatikus betegség diagnózisa a relapszus mintázata alapján, a kezdeti tumor stádiumra és a mögöttes tumor biológiára vonatkozó ismeretekkel kombinálva állapítható meg. Mindazonáltal körültekintően kell eljárni a metasztatikus malignust utánzó” jóindulatú ” patológiában (pl. pulmonalis sarcoidosis, hepatikus haemangioma, osteoporoticus csigolyatörés, csont Paget-kór, ischaemiás cerebrovascularis esemény). Továbbá, a tumor heterogenitása eltérő tumormagatartást eredményezhet az elsődleges és a metasztatikus helyek között (mint például a hormon-válaszkészség vagy a HER2 expresszió az emlőrákban), ami az áttétes betegség különböző kezelési lehetőségeit eredményezi, összehasonlítva azzal, amit az elsődleges daganat patológiája alapján előre lehetett volna látni.

vissza az elejére

Szövet megszerzése

fontos elv a diagnosztikai anyag megszerzése a legkevésbé invazív megközelítés. Példa erre a tapintható supraclavicularis nyirokcsomó citológiai értékelése finom tűvel aspirációs biopszia (FNAB)tüdőtömegű vagy ismert intraabdominális malignitású betegben. A rák diagnosztizálása a legkevésbé invazív eljárással(FNAB vagy magbiopszia) megkönnyíti a megfelelő stádiumú vizsgálatokat, a végleges kezelés megtervezését és ezen kezelési ajánlások megbeszélését a beteggel és a támogató személy (ek) vel. Különös figyelmet kell fordítani a közvetlen kezeléshez szükséges szövetmennyiségre. Például citológia egy nyaki csomóponton, amely megerősíti a metasztatikus laphámsejtes karcinómát egy oropharyngealis primer elegendő lenne a folyamatos irányítás irányításához, míg lymphoma esetén nagyobb biopsziára vagy az egész csomópontra lehet szükség a csomópont architektúrájának értékeléséhez az optimális első vonalbeli kezelés eldöntése érdekében.

vissza az elejére

hisztopatológia/citopatológia

történelmileg a hisztopatológia és a citopatológia volt a fő eszköz, amelyet a rák diagnosztizálására használtak. Ezek a technikák a hematoxilin és az eozin (H&e) festett tárgylemezeken alapuló diagnózis korszakából (1.ábra) a tumorok immuncitokémia (IHC) által végzett jelenlegi rendszeres értékeléséig fejlődtek a tumor hisztogenezisének és altípusának megerősítése érdekében. Emlőrák esetén ez a hormonreceptorok (ösztrogén (2.ábra) és progeszteronreceptorok) rutinszerű IHC-értékelését, valamint a HER2 expresszió (3. ábra) és a ki67 (a tumor proliferáció markere) értékelését jelenti. Ezek a tényezők erősen befolyásolják a prognózist és a rákellenes kezelések kiválasztását. Az in situ hibridizációs (ish) technikákat alkalmazó molekuláris hisztopatológia további információkat nyújt a prognózis és a kezelés befolyásolásáról emlőrákban (4.ábra) és más daganatokban. Újabban génprofilozási technológiát (5. ábra)alkalmaztak az emlőrákos betegek alcsoportjainak meghatározására. Például azonosította a Luminal-egy mellrák altípust, akinek az adjuváns kemoterápia valószínűleg nem lesz előnyös. Ezeket a génprofil technikákat valószínűleg más daganatok kezelésében alkalmazzák az elkövetkező években.

Figure 1: High grade breast cancer H&E sectionSource: Dr Ala Enno Consultant Histopathologist at Liverpool Hospital

Figure 2: Breast cancer IHC ER positiveSource: Dr Ala Enno Consultant Histopathologist at Liverpool Hospital

Figure 3: Breast cancer IHC HER2 positiveSource: Dr. Ala Enno kórszövettani tanácsadó a Liverpooli kórházban. Felhasználási engedély.

4. ábra: mellrák Sish HER2 gén amplifikációforrás: Dr. Ala Enno tanácsadó Hisztopatológus a Liverpooli kórházban. Felhasználási engedély.

5. ábra: az emlőrák osztályai génexpressziós profilokon alapulnakforrás: s Xhamrlie T et al: az emlőkarcinómák génexpressziós mintái megkülönböztetik a tumor alosztályokat klinikai következményekkel. Proc Natl Acad Sci USA 2001, 98:10869-10874. Felhasználási engedély.

vissza az elejére

molekuláris genetika/citogenetika

a molekuláris és citogenetikai vizsgálatok kimutatták, hogy a humán rosszindulatú daganatok kialakulása és előrehaladása többszörös genetikai változásokkal jár, és az ezen változások azonosítására szolgáló technikák az onkológia legfontosabb diagnosztikai eszközeivé váltak. A vizsgálatok specifikus géntranszlokációt mutattak ki a krónikus myeloid leukaemia t jellemzésére (9; 22) (6.ábra). A tumor onkogének, például a c-myc amplifikációját és/vagy aktiválását, valamint a tumorszuppresszor gének, például a p53 és az Rb1 delécióját és/vagy inaktiválását specifikus szolid tumorokkal azonosítják. A citogenetikai eredmények egyre fontosabbak a malignitás diagnózisának megerősítésében és az optimális terápiás stratégia irányításában.

6.ábra: 9:22 transzlokáció forrás: Medindia health. Felhasználási engedély.

A 9:22 a transzlokáció a 22.kromoszómán a breakpoint cluster region gént (BCR) és a 9. kromoszómán az Ableson leukaemia virus gént (ABL) egyesíti. A kapott BCR-ABL hibrid gén egy tirozin-kináz aktivitással rendelkező fehérjét kódol, amely képes aktiválni a jelátviteli utakat.

a sejtes jelátvitelben részt vevő gének mutációi gyakoriak, és ezek felhasználhatók olyan betegek meghatározására, akik nagyobb valószínűséggel részesülnek előnyben egy adott célzott rákterápiában-pl. egy epidermális növekedési faktor receptor (EGFR) mutáció a tüdő áttétes adenokarcinómájában azonosítja a betegek egy alcsoportját, amely előnyösen kezelhető elsővonalbeli EGFR-célzott tirozin-kináz inhibitor terápiával, nem pedig kemoterápiával. Hasonlóképpen, a vad típusú KRAS-t mutató metasztatikus vastagbélrákban szenvedő betegek részesülhetnek az EGFR-antitest terápiában, míg a mutáns KRAS-ban szenvedők rezisztensek az ilyen kezelésre.

vissza az elejére

tumor markerek/biomarkerek

a tumor markerek a rákos sejtek által a vérbe kibocsátott anyagok. Ezeket az elsődleges diagnózisban végzett egyéb vizsgálatok kiegészítéseként használják, és nem használhatók vakszűrő eszközként, ha nincs bizonyíték arra, hogy ezt a beállítást alátámasztanák. A tumormarkerek a leghasznosabbak annak értékelésében, hogy a beteg milyen jól reagált a kezelésre, valamint a daganat kiújulásának ellenőrzésében.

a biomarkerek a szervezet által expresszált fiziológiai markerek vagy anyagok, amelyek olyan daganat jelenlétére utalhatnak, amelyet a tumorsejtek nem feltétlenül expresszálnak. Egy másik különbség a tumor marker és a biomarker között az, hogy a biomarkerek alkalmazhatók a nem szilárd daganatos daganatokra is.

vissza az elejére

A belső malignitás hasznos markerei

prosztata-specifikus antigén (PSA): a vér emelkedett PSA-szintje prosztatarákra utalhat, de más állapotok, mint például a jóindulatú prosztata hiperplázia (BPH) és a prosztatagyulladás szintén emelhetik a PSA-szintet. A PSA-szinteket arra használják, hogy felmérjék, hogyan reagált a beteg a kezelésre, és ellenőrizzék a tumor kiújulását. A PSA mint a prosztatarák szűrési eszköze továbbra is ellentmondásos.

alfa-fetoprotein (AFP): ez általában emelkedett terhes nőknél, mivel a magzat termeli. Mind a férfiaknál, mind a nem terhes nőknél az AFP emelkedett szintje májrákra vagy a herék vagy a petefészek rákjára utalhat. A nem rákos állapotok, például a krónikus aktív hepatitis szintén megnövekedett AFP-szintet okozhatnak.

humán koriongonadotropin (HCG): ez egy másik anyag, amely normálisan megjelenik a terhesség alatt, és amelyet a placenta termel. A terhesség kizárása esetén a HCG rákra utalhat a herében, a petefészekben, a májban, a gyomorban, a hasnyálmirigyben és a tüdőben. A marihuána használata “hamisan” növelheti a HCG szintjét is.

karcinoembrionális antigén( CEA): a vastagbélrák a leggyakoribb rák, ahol ezt a tumormarkert használják, de sok más epitheliális rák is növelheti a szintet.

CA 125: A petefészekrák a leggyakoribb oka az emelkedett CA 125-nek, de a méh, a méhnyak, a hasnyálmirigy, a máj, a vastagbél, az emlő, a tüdő és az emésztőrendszer rákjai szintén emelhetik a CA 125 szintet a peritoneális érintettség révén. Számos nem rákos állapot is megemelheti a CA 125-et (például nem rosszindulatú ascites). A CA 125-et elsősorban a petefészekrák kezelésének monitorozására használják.

CA 19-9: ez a vastagbél, a gyomor és az epevezeték rákos megbetegedéseivel jár. A CA 19-9 emelkedett szintje jelezheti a hasnyálmirigy előrehaladott rákját, de nem rákos megbetegedésekkel is jár, beleértve az epeköveket, a hasnyálmirigy-gyulladást, a máj cirrhosisát és a kolecisztitist.

CA 15-3: ez a leghasznosabb az előrehaladott emlőrákban szenvedő nők kezelésének hatásának értékelésében. A CA 15-3 emelkedett szintje a petefészek, a tüdő és a prosztata rákos megbetegedéseivel, valamint a nem rákos megbetegedésekkel, például jóindulatú emlő-vagy petefészek-betegséggel, endometriózissal, kismedencei gyulladásos betegséggel és hepatitisszel is összefügg. A terhesség és a szoptatás is növelheti a CA 15-3 szintet.

számos más markert használnak a specifikus rákos megbetegedések megfigyelésére, pl. kalcitonin a pajzsmirigy medulláris karcinómájában, kromogranin-A (CgA) neuroendokrin karcinómában, tiroglobulin pajzsmirigyrák esetén, neuronspecifikus enoláz (NSE) a tüdő kissejtes karcinómájában, immunglobulinok/könnyű láncok myeloma multiplexben és béta-2-mikroglobulin myeloma multiplexben és non-Hodgkin lymphoma esetén. A laktát-dehidrogenáz (LDH) egy nem specifikus marker, amely prognosztikai jelentőséggel bír a metasztatikus melanoma, a kissejtes tüdőrák, a herék/petefészek csírasejtes daganatai, a non-Hodgkin lymphoma és a neuroblastoma esetében.

vissza az elejére