absztrakt
Bevezetés. A központi hipertermia gyakori agyi sérülésben szenvedő betegeknél. Jellemzően gyorsan alakul ki magas hőmérsékletekkel és jelentős ingadozásokkal, és rosszul reagál az antibiotikumokra és a lázcsillapítókra. Az agy sérült betegének rosszabb kimenetelével is jár. Ezt felismerve fontos, hogy agresszíven kezeljük. Esettanulmány. Egy 34 éves férfiról van szó, akinek jobb talamikus vérzése van, egészen a középagyig és a kamráig. Az ő felvételi, ő kifejlesztett kezelhetetlen láz maghőmérséklet olyan magas, mint 39.3 C. fertőző work volt figyelemre méltó. A láz az empirikus antibiotikumok, lázcsillapítók és hűtési burkolatok ellenére is fennmaradt. A bromokriptint elkezdték, ami a központi hipertermia szabályozását eredményezte. A lázcsúcsok kisebb ingadozásokra csökkentek, amelyek jelentősen romlottak a bromokriptin elválasztásának kísérletével. Következtetés. A központi hipertermia diagnosztizálása és kezelése kihívást jelenthet. A bromokriptin használata előnyös lehet, amint arról beszámoltunk.
1. Bevezetés
általában a hipertermia másodlagos a fertőző etiológiához képest . Neurológiailag sérült betegeknél azonban a hipertermia összefüggésben lehet a mögöttes agyi sérüléssel, és rosszabb kimenetelekkel jár . A központi hipertermia gyorsan kialakul a hőmérséklet, jelentős ingadozásokkal . Ennek oka lehet a központi lázszabályozó központok károsodása vagy diszfunkciója, például a diencephalon szintjén . Ez a régió szabályozza a maghőmérsékletet . Ennek a területnek a károsodása megzavarhatja a test hőszabályozó készülékét, amint azt az agysérült betegek boncolásának mintegy 42% – A bizonyítja . Elméleteket javasoltak a hipotalamusz központi hipertermiában betöltött szerepének magyarázatára . Ez lehet A melegérzékeny neuronok szelektív elvesztése, az organum vasculosum laminae terminalis (OVLT) által észlelt ozmotikus változások vagy a humorális változások (progeszteron, prosztaglandin), amelyek módosítják a hőérzékeny neuronok tüzelési sebességét a mediális preoptikus magban (MPO) .
egyre több bizonyíték van arra, hogy a központi hipertermia rosszul reagál a lázcsillapítókra . Ezért szükség lehet egy multimodális megközelítésre a kezeléshez, amely további gyógyszereket, például bromokriptint és/vagy felszíni vagy intravaszkuláris hűtőberendezést tartalmaz .
ebben a cikkben egy 34 éves férfit mutatunk be, akinek hosszan tartó központi láza van a thalamus és a középagy intracerebrális vérzése után. A hosszan tartó lázat bromokriptin beadásával szabályoztuk, amelyet grafikusan ábrázolunk az irodalom áttekintésével együtt.
2. Eset
egy 34 éves spanyol férfit találtak a családja nem reagál a verbális és káros stimulációra. Karjai aszimmetrikusan megnyúltak. Sürgősségi orvosi szolgálatot hívtak. A légutak védelme érdekében intubálták, majd a sürgősségi osztályra szállították. Kezdeti Glasgow Coma Scale (GCS) pontszáma 5 volt (szemek: 1, verbális: 1, motor: 3). A fej számítógépes tomográfiás (CT) vizsgálata jobb talamikus vérzést (10,4 cc) mutatott, a felső középagyba történő kiterjesztéssel együtt intraventrikuláris kiterjesztés obstruktív hydrocephalust eredményez(1.ábra (a)).
(a)
(b)
(a)
(b)
a kezdeti vérnyomás (BP) 163/115 Hgmm volt. Nikardipin infúzióval kezdték el a szisztolés vérnyomás elérése érdekében < 140 Hgmm. A jobb pupillája kitágult (4 mm) és nem reagál. Minden végtag extenzor pózolása volt. Egy kialakuló külső kamrai lefolyót (EVD) helyeztek el. Agyi angiográfiát végeztek az alapul szolgáló aneurysma, csigolya disszekció, arteriovenosus malformáció vagy duralis arteriovenosus fistula értékelésére. Az agyi angiográfia negatív volt. A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) megerősítette a vérzést anélkül, hogy bármilyen további rendellenességet azonosítana. Az elektroencefalogram (EEG) negatív volt görcsrohamokra. Ezt követően intraventrikuláris szöveti plazminogén aktivátorral (t-PA; 1 mg q8 h) kezelték három napig (összesen 9 adag). Az intraventrikuláris vérzés jelentősen javult a kórházi kezelés 9. napjára(1.ábra (b)). Neurológiai vizsgálata azonban továbbra is gyenge volt. Az EVD elválasztását megkísérelték. Több sikertelen kísérlet után ventriculoperitonealis sönt került elhelyezésre.
felvétele során a maghőmérséklete 39,3 KB-ra emelkedett (102,7 Ft). Acetaminofent és hűtőpakolásokat (Gaymar Medi-Therm Hyper/Hypothermia System, Stryker, Kalamazoo, MI, USA) indítottak a láz kezelésére. Fentanil infúziót is kapott enyhe nyugtatásra. A teljes lázvizsgálat csak leukocitózist mutatott. Feltételezett aspirációs tüdőgyulladással kezelték. Láza az antibiotikum-terápia ellenére is jelentős ingadozásokkal maradt fenn. Az egyéb differenciáldiagnózisokat, mint pl. a malignus hyperthermiát és a neuroleptikus malignus szindrómát kizárták a normál kreatinin-kináz szint (81 egység/l; normál 20-200 egység/L) és az okozati gyógyszeres kezelés hiánya miatt.
bromokriptint kapott a lázcsillapítók és a hűtőpakolások mellett a központi hipertermia kezelésére. A lázcsúcsok kisebb ingadozásokra csökkentek, amelyek a bromokriptin elválasztásának minden kísérletével súlyosbodtak (2.ábra). A kultúrák negatívak maradtak. A 2.ábra egy grafikon az átlagos maghőmérsékletről (+/− az átlag standard hibája) és a bromokriptin-kezelés megkezdésének és abbahagyásának összefüggéséről. Vegye figyelembe a bromokriptin-kezelés megkezdésekor tapasztalt jelentős javulást, valamint a bromokriptin-kezelés abbahagyásával a láz jelentős súlyosbodását. Nem volt összefüggés az intracerebrális és intraventrikuláris vérzések megszűnésével, valamint az intraventrikuláris tPA alkalmazásával a lázzal. A statisztikai elemzést varianciaanalízissel (ANOVA) végeztük a GraphPad Prism 7-en (La Jolla, CA, USA). A <0,05 értéket szignifikánsnak tekintették.
tracheostomia és perkután gastrostomia tubust igényelt. Neurológiailag kómában maradt a felső végtagok aszimmetrikus pózolásával és az alsó végtagok kiterjesztésével. Végül egy hosszú távú akut gondozási intézménybe szállították.
3. Vita
Ez az eset kiemeli a bromokriptin hatékonyságát a központi eredetű láz kezelésére. A neurogén láz önmagában vagy más autonóm (pl. tachycardia, tachypnea, verejtékezés és pupillaváltozások) és motoros leletekkel (pl., extensor pózolás). Ezeket együttesen paroxizmális szimpatikus hiperaktivitásnak (PSH) nevezik.
a központi eredetű hipertermia gyorsan kialakul, magas hőmérséklet, jelentős ingadozás, gyenge vagy nem reagál a lázcsillapítókra . A láz független változó a neurológiai sérülésben szenvedő betegeknél, és általában rosszabb kimenetelre utal . 74 beteg retrospektív vizsgálatában az idegtudományi intenzív osztályon, posztstroke központi hipertermiával, a lázas betegek közel 70% – a egy hónapon belül lejárt, különösen azok, akiknek hőmérséklete > 39 6CC .
a központi hipertermia jellemzői feltételezik, hogy a hipotalamusz és az agytörzs hőszabályozó központjainak összenyomódása miatt következnek be . Számos fiziológiai út járul hozzá a központi hőszabályozáshoz, amelyeket a hipotalamusz koordinál . Ezek a területek közé tartozik a laterális parabrachialis mag a pons és a medulla találkozásánál, a spinothalamocorticalis relé útvonalak bemenetei és a hipotalamusz preoptikus területe (POA). A POA-n belüli medián preoptikus mag hőmérséklet-érzékeny, különösen a hőre . A hipotalamusz mellett az agytörzs is jelentős szerepet játszik a központi hőszabályozásban a barna zsírtermogenezis (BAT) révén . A rostralis ventromedialis medulla növeli a denevért, míg a ventrolaterális medulla (a magányos traktus magja) és a ventromedialis középagy (periaqueductalis szürke) gátolja a denevért . Ezek az anatómiai megfontolások az oka annak, hogy az agytörzs sérülése jelentősen megváltoztatja a homeosztázist, és központi hipertermiához vezethet, amint azt a betegek 64% – ánál tapasztalták . Gyanítjuk, hogy a hypothalamus és/vagy a ventromedialis középagy megszakadása a központi lázhoz vezetett a betegünkben, figyelembe véve a vérzés helyét.
a központi hipertermia diagnosztizálásának kritériumai javasoltak: a) magas láz, amelynek hőmérséklete> 39 C a stroke kialakulását követő 24 órán belül, b) a stroke kezdete előtt legalább 1 héttel nem volt korábbi fertőzés vagy láz, és C) fertőző eredetű láz negatív kivizsgálása . Betegünk teljesítette a központi hipertermia diagnosztizálásának összes kritériumát.
a központi hipertermia kezelése általában multimodális megközelítést igényel. Az opciók közé tartoznak olyan gyógyszerek, mint a bromokriptin vagy a baklofen felületi vagy intravaszkuláris hűtőberendezésekkel vagy anélkül . Betegünkben bromokriptint adtunk a felszíni hűtéshez és lázcsillapítót a központi láz kezelésére. A bromokriptin mellett a beteg enyhe szedáció céljából fentanil infúziót kapott, hogy lehetővé tegye a gyakori neurológiai értékeléseket.
a bromokriptin egy dopamin D2 agonista, amely a corpus striatumra és a hipotalamuszra hat . Ismert, hogy segít a PSH-ban, a dopaminerg transzmisszióra gyakorolt hatása miatt . Sajnos nincs szisztematikus tanulmány a dopamin agonisták hatékonyságáról és biztonságosságáról traumás agysérülés esetén . A jelenlegi szakirodalom nagy része esettanulmányok és kis tanulmányok, amelyek eredendő elfogultsággal rendelkeznek . Lehet, hogy a legjobb az egyes betegek terápiájának személyre szabása. A klinikai gyakorlatban a bromokriptin alkalmazása kevésbé volt robusztus a PSH-val kapcsolatos leletek konstellációjának kezelésében, kivéve a központi hipertermiát .
a központi hipertermia egyéb kezelési lehetőségei közé tartozik a baklofen, egy GABA agonista, amely a raphe magokra hat, és gátolja a BAT-ot, amely viszont elnyomhatja a test belső hőmérsékletét . A baklofen neurokritikus ellátásban történő alkalmazását azonban olyan mellékhatások korlátozzák, mint az álmosság, fáradtság és az érintett vagy érintetlen végtagok izomgyengesége . Végül a hűtőberendezések hatékonyak a normotermia elérésében . Ezeknek az eszközöknek azonban vannak olyan kockázatai, mint a fertőzés és a trombózis intravaszkuláris hűtéssel és a bőr lebomlásával a hűtőcsomagolásokkal . Mindkettő növeli a reszketés kockázatát .
4. Következtetés
esettanulmányunk szemlélteti, hogy a bromokriptin hatékony kezelési lehetőség a központi hipertermia kezelésére. A jövőbeni vizsgálatoknak értékelniük kell a hőmérséklet-szabályozás javulását és az eredményeket a bromokriptinnel kezelt betegeknél neurogén láz esetén.
versengő érdekek
a szerzők nem összeférhetetlenség jelenteni.
szerzői hozzájárulások
P. Natteru, P. George, R. Bell, P. Nattanmai és C. R. Newey egyaránt hozzájárultak az eset megírásához és a képek formázásához.
