eredeti dokumentumok

az összes limfocita szám értékelése a CD4-szám helyettesítőjeként az AIDS-betegek nyomon követésében

Ana Luiza Dias AngeloI; Camila Dias AngeloI; Alex Joso Leite TorresI; and ~ ~ Maur ~ ~ Costa Ramosi; M ~ ~ LimaII; Eduardo Martins NettoI, III; Carlos BritesI, III

i fertőző betegségek kutatási egység, professzor Edgard Santos Kórház, Szövetségi Egyetem Bahia
IIHematology Service, professzor Edgard Santos Kórház, Szövetségi Egyetem Bahia
Iiifertőző betegségek Alapítvány Bahia; Salvador, BA, Brazília

levelezési cím

absztrakt

Ez a tanulmány a teljes limfocitaszámot (TLC) értékelte a CD4+ sejtszám helyettesítő markereként az opportunista fertőzés megelőzésére szoruló betegek azonosítására (CD4 < 200 sejt/mm3) és a CD4 < 350 sejtek/mm3 (a CD4 brazil küszöbértéke az AIDS meghatározásához). A TLC és CD4+ sejtek számát 1174 HIV-fertőzött betegnél értékeltük Salvadorban, Brazíliában, 2003 májusa és 2004 szeptembere között. A CD4 + sejtszámokat áramlási citometriával, a TLC-t pedig automatizált hematológiai számlálóval mértük. Az átlagos CD4 szám 430 sejt/mm3 volt (tartomány: 4-2531 sejt/mm3). Az átlagos TLC 1900 sejt/mm3 volt (tartomány: 300-6200 sejt/mm3). 1000 sejt/mm3 küszöbértéket alkalmazva a TLC esetében a pozitív prediktív érték (PPV) 77% volt a CD4 < 200 sejt/mm3 esetében, de az érzékenység csak 29% volt, míg a negatív prediktív érték (NPV) 88% volt, 98% – os specifitással. Hasonló eredményeket figyeltek meg a CD4 szám < 350. Ugyanezt az 1000 sejt/mm3 küszöbértéket alkalmazva a TLC esetében az érzékenység 14%, a specifitás pedig 99% volt (PPV= 94%; NPV=62%). A minták 70/1510-ben (5%) a CD4 és CD8 sejtszám összege nagyobb volt,mint a TLC,és 27% – ban (419/1510) ez az összeg a TLC 65% – a alatt volt. A TLC magas specifitással rendelkezik a betegek profilaxisra történő azonosítására, de meglehetősen alacsony érzékenységgel. Nem hasznos a CD4+ T-sejtek markerének alternatívájaként HIV-fertőzött betegeknél.

kulcsszavak: limfocita szám, CD4 szám, AIDS.

az UNAIDS szerint több mint 45 millió ember fertőződött meg az emberi immunhiányos vírussal (HIV) az első eset 1981-es leírása óta. A HIV-fertőzöttek több mint 90%-a fejlődő országokban él. Az AIDS-járvány világszerte óriási költségekkel jár az életvesztés és az életminőség szempontjából, különösen Afrikában, ahol a HIV-1 fertőzés okozta halálesetek 70% – A történt .

kialakulóban van egyetértés abban, hogy a HIV-járvány a fejlődő világban antiretrovirális gyógyszerekkel történő kezelést igényel . A rendkívül aktív antiretrovirális terápia (HAART) előnyei jól dokumentáltak. Magas költségei miatt azonban a fejlődő országokban jelenleg kevés ember fér hozzá antiretrovirális terápiához (ART). Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) legújabb kezdeményezései az ART erőforrás-korlátozott beállításokban történő kibővítésére egyre több HIV-fertőzött beteg fér hozzá az ART-hoz. Jól felszerelt körülmények között az ART kezdeményezésére vonatkozó döntés elsősorban a HIV-vel kapcsolatos tünetek jelenlétén és a CD4+ T-sejtszámon alapul, a jelenlegi irányelvek szerint .

az abszolút CD4+ T-sejtszám és a CD4+ százalék a HIV-1 fertőzött betegek progressziójának monitorozásának fő kritériuma. CD4+ T-sejtszám < 200 sejt/mm3 vagy CD4+ százalék < 20% a Pneumocystis jiroveci pneumonia vagy más opportunista patogének fertőzésének fokozott kockázatával jár. A P. jiroveci elleni profilaxis akkor ajánlott, ha a CD4+ T-sejtszám < 200 sejt/mm-re csökken .

a HIV-fertőzésben / AIDS-ben szenvedő egyének megfigyelése drága eszközök használatát igényli, amelyek erőforrás-korlátozott beállításokban nem állnak rendelkezésre könnyen . A laboratóriumi vizsgálatok azonosítása, amelyek segítik a klinikust a progresszió előrejelzésében, nemcsak a betegek betegségének alakulásának nyomon követésére, hanem a kezelés megkezdésének megfelelő időpontjának meghatározására is hasznos . 2002 áprilisában a WHO javasolta az abszolút limfocitaszám alkalmazását alternatív markerként, ha CD4 + sejtszám nem áll rendelkezésre vagy nem megfizethető: az antiretrovirális terápia megkezdéséhez 1000-1200 limfocita/mm3-nél kisebb teljes limfocitaszám alkalmazható küszöbértékként . A WHO azt javasolta, hogy a teljes limfocitaszám (TLC) az immunszuppresszió potenciális markereként működjön, amikor a CD4-szám nem érhető el, mert a TLC könnyen megszerezhető a rutin teljes vérsejtszámból a limfociták százalékos arányának megszorozásával a fehérvérsejtszámmal .

a TLC használatának egyik kihívása a betegség stádiumának előrejelzésére az, hogy a HIV-fertőzés során nem lineárisan csökken az idő múlásával, hanem van egy stabilitási időszak, amelyet gyorsabb bomlás követ, amely megelőzi a klinikailag meghatározott AIDS-et. Ezenkívül a TLC-t számos más tényező is befolyásolhatja, amelyek nem kapcsolódnak a betegség progressziójához .

az abszolút limfocitaszámot, valamint a CD4 sejtszámot más fertőzések, például a HTLV-I / II befolyásolhatják. A HIV / HTLV társfertőzésben megfigyelt magasabb CD4 + limfocitaszám nem nyújt immunológiai előnyöket, inkább a HTLV-vel összefüggő nem specifikus limfocita proliferációt tükrözheti . Ez elfogultságot is eredményezhet az ilyen betegek értékelésében azokon a területeken, ahol ezen szerek együttes fertőzése gyakori .

a rendelkezésre álló bizonyítékok ellentmondásosak a TLC mint az AIDS stádiumának markere. Számos tanulmány igazolta a jó korrelációt a CD4+ T-sejtszám és a teljes limfocita szám (TLC) között HIV-1 fertőzött betegeknél. Mások azonban nem mutattak összefüggést a TLC és a CD4 + sejtszám között.

értékeltük a TLC hasznosságát a HIV-betegség stádiumának markereként, antiretrovirális terápia megkezdésére (CD4> 350 sejt/mm3, brazil határ az AIDS meghatározására), vagy az opportunista fertőzések megelőzésére (CD4< 200 sejt / mm3) HIV+ egyénekben Salvadorban, Bahiában, egy szocio-demográfiai jellemzőkkel rendelkező brazil városban ezek hasonlítanak az afrikai városokra.

anyagok és módszerek

ezt a prospektív megfigyelési vizsgálatot a bahiai Szövetségi Egyetem (Federal University of Bahia) Hospital Universit) AIDS járóbeteg-klinikáin végezték. A retrovírusok laboratóriumában részt vevő összes beteget, akiket rutin CD4/8 sejtszámmal értékeltek, felkérték, hogy vegyenek részt a vizsgálatban. Minden beteget (18 évesnél idősebb) felkértek, hogy nyújtsanak be írásos tájékozott beleegyezést a vizsgálatba való belépés előtt. A protokollt a HUPES kutatási etikai bizottsága hagyta jóvá.

az írásbeli tájékozott beleegyezés megszerzése után immunológiai értékeléseket végeztek. A TLC és CD4+ T-sejtszám meghatározásához vérmintákat vettünk a Vacutainer csövekbe EDTA-val; 5 mL vérmintát vettünk a betegektől, és a mintákat ugyanazon a napon elemeztük. Minden mintát 8:00 és 10:00 között gyűjtöttünk, hogy elkerüljük a cirkadián variációt . A TLC-ket hematológiai számlálóval számoltuk (ADVIA 60, Bayer, Leverkusen, Németország). A T-sejt részhalmazt áramlási citométerrel (FACScalibur, Becton Dickinson Immunocytometry Systems, Franklin Lakes, USA) és háromszínű monoklonális antitestekkel (CD3-peridin – klorofill fehérje , CD8 – fluoreszcein izotiocianát és CD4 – phycoerythrin ) határoztuk meg a gyártó utasításainak megfelelően. Az abszolút és a százalékos CD4 + T-sejtszámot flow-cytometer szoftverrel (MultiSET) automatikusan kiszámítottuk. A HTLV I és II szeropozitivitást egy pozitív enzimhez kapcsolt immunszorbens vizsgálattal határoztuk meg, amelyet Western blot (Biominetonitrieux, Boxtel, Holanda) igazolt. A vírusterhelést a NASBA technológia határozta meg (NUCLISENS HIV-1 QT, Organon, Durham, USA). Minden eredményt bevittek egy adatbázisba.

ebbe a vizsgálatba 1174 beteget vontunk be, akik 2003 májusa és 2004 szeptembere között látogatták meg a klinikát. Demográfiai adatokat, például életkorot és nemet rögzítettek. A betegeket két csoportra osztották:

• kezelt HIV-fertőzött betegek (N=1104)

• HIV-fertőzött betegek korábbi antiretrovirális kezelés nélkül (N=70).

érzékenység, specificitás és valószínűségi arányok a TLC különböző határpontjainak 95%-os konfidencia intervallumával (CIs) az abszolút CD4+ T-sejtszám előrejelzéséhez< 200 sejt/mm3,< 350 sejt/mm3, CD4+ százalék< 20% és< 15% volt kiszámítva. A Spearman-rank korrelációkat a TLC és CD4+ T-sejtszám, CD4+ százalékos és CD8+ T – sejtszám, valamint a CD4+ T-sejtek és CD8+ T-sejtek számának összehasonlítására számították ki. A korrelációkat az egész csoportra, valamint a CD4+ T-sejtszám szerint rétegzett csoportokra számítottuk ki (< 200cellák/mm3, 200-500 sejtek/mm3, és > 500 sejtek/mm3), és CD4+ T-sejtek száma < 350 cella/mm3 vagy > 350 cella/mm3.

az összes elemzést SPSS 11.0 for Windows statisztikai szoftverrel végeztük.

eredmények

összességében 1510 párosított TLC és CD4+ T-sejt számot elemeztek 1174 betegből, hogy meghatározzák a TLC és a CD4+ T-sejtszám közötti összefüggést, és megtudják, hogy a TLC felhasználható-e a CD4+ T-sejtszám előrejelzésére klinikai körülmények között.

a vizsgálatba bevont 1174 beteg közül 721 (61%) férfi volt. Az életkor 18-82 év volt (átlag: 39 év). A HTLV I és II szerológiájában 1125 (96%) szeronegatív és 49 (4%) szeropozitívet vizsgáltak. Összesen 1140 (94%) beteg részesült korábban antiretrovirális terápiában, és 70 (6%) volt gyógyszer na KB.

a betegek többségének (74, 9%) csak egy értékelése volt a vizsgálati időszak alatt, 25% – uknak két vagy három értékelése volt, és csak egyet értékeltek négyszer.

a megfigyelt 1510 beteg közül 16, 5%-uk CD4+ T-sejtszám < 200 sejt/mm3, 50% – uk 200-500 sejt/mm3, 33, 5% – uk 3 500 sejt/mm3 volt. A CD4 + T-sejt százalékos aránya <20% és < 15% volt a megfigyelések 26,5% – ában és 15% – ában. Szinte minden (99.8%) a betegek kevesebb, mint 200 CD4+ sejt/mm3 is kevesebb, mint 15% CD4+ sejtek. Összesen 41,5% az alanyok teljesítették az AIDS meghatározására szolgáló Brazil kritériumokat (CD4+ T-sejtszám < 350 sejt/mm3).

a TLC és a CD4+ T-sejtek, a CD4+ százalék és a CD8+ T-sejtek közötti Spearman-rang összefüggéseket az 1.táblázat foglalja össze. A TLC és a CD4+ T-sejtszám (r = 0,581) között erős volt a korreláció a csoporton belül, de jelentősen gyengült, amikor a betegeket CD4+ T-sejtszámuk szerint csoportokba sorolták. A TLC és a CD4+ T-sejtek közötti összefüggéseket az egész csoportra, valamint az alcsoportokra vonatkozóan az 1.ábra mutatja. Nem észleltek szignifikáns korrelációt (r=-0,019) a TLC és a CD4+ sejtek százalékos aránya között az egész csoportra vonatkozóan. Érdekes módon, amikor a megfigyeléseket CD4+ T-sejtszám szerint rétegeztük, erős negatív korreláció alakult ki. Ezzel szemben erős pozitív korrelációt (r=0,763) mutattak ki a TLC és a CD8+ sejtszám között az egész csoportra vonatkozóan. Gyenge korrelációt találtak a CD4 + és CD8 + T-sejtek között is (r=0,280).

amikor 1700 cella/mm3 küszöbértéket használtunk, az érzékenység (76,3%), a specificitás (65,2%) és az NPV (93,1%) maximális kombinációját kaptuk, de a PPV csak 31,1% CD4 sejtszám esetén < 200 sejt/mm3. Ugyanez a határ maximális kombinált érzékenységet (59,4%) és specificitást (75,8%) adott a CD4 sejtszám < 350 sejt/mm3 (2.és 3. táblázat) esetében.

a TLC < 1700 sejt/mm3 érzékenysége csak 45,8% volt a CD4+ százalékos betegek kimutatására < 20% és specifitása 60,1%. Ugyanez a küszöbérték 49,8% – os érzékenységet és 60% – os specificitást adott a CD4+ százalékos < 15% – os betegek előrejelzésére (4.táblázat).

amikor a TLC határértéket csökkentették, a specifitás a csökkent érzékenység árán nőtt. Nem találtunk különbséget a CD4+ T-sejtszám és a TLC közötti korrelációban, amikor a betegeket HTLV-szerológiai eredmények szerint hasonlították össze.

Vita

már 1988-ban arra a következtetésre jutottak, hogy az abszolút CD4 küszöb 200 sejt/mm3 meghatározhatja, mikor kell profilaxis kezelést kezdeni a Pneumocystis jiroveci tüdőgyulladás kockázatának csökkentése érdekében. Más korai tanulmányok azonosították az abszolút CD4 50-100 sejt/mm3 határpontjának fontosságát a Mycobacterium avium bacteremia, toxoplasmosis és cytomegalovírus fertőzések fokozott kockázatának szempontjából. Az opportunista fertőzések (OIs) elleni profilaxis előnye HIV-pozitív betegeknél, akiknél a CD4-szám < 200 sejt/mm3 jól dokumentált. Újabban bizonyítékok merültek fel arra vonatkozóan, hogy a korai profilaxis, amikor a CD4 szám eléri a < 350 sejt/mm3 értéket, jelentősen csökkenti a HIV-pozitív betegeknél gyakori egyéb bakteriális és parazita fertőzéseket, például bakteriális tüdőgyulladást, isosporiasist és szalmonellózist .

a limfocita szubpopuláció elemzéséhez azonban kifinomult berendezésekre van szükség, például áramlási citométerekre, amelyek a legtöbb laboratóriumban nem állnak rendelkezésre erőforrás-korlátozott körülmények között . Megállapítottuk, hogy a TLC, egy széles körben elérhető és olcsó paraméter, nem használható a CD4 szám helyettesítésére az immunállapot rutin markereként és az OI profilaxis megkezdésének legjobb idejének meghatározására.

számos tanulmány azt sugallta, hogy a TLC felhasználható a CD4+ T-sejtszám előrejelzésére HIV/AIDS betegeknél. Fournier és Sosenko jelezte, hogy a teljes limfocita szám klinikai hasznosság előrejelzőjeként AIDS szakaszban. Ezenkívül egy 828 beteg (2866 megfigyelés) bevonásával végzett vizsgálatban az Egyesült Államokban Blatt et al. megállapította, hogy a TLC a szignifikáns immunszuppresszió hasznos mutatója volt, CD4+ T-sejtszámként definiálva < 200 sejt/mm3. Kumarasamy et al. arról számoltak be, hogy a TLC alacsony költségű eszközként szolgálhat az OI kockázatának kitett beteg azonosításához, valamint annak meghatározásához, hogy mikor kell megkezdeni a profilaxist erőforrás-korlátozott körülmények között. Más tanulmányokkal ellentétben azt találtuk, hogy a TLC nem jó előrejelzője a CD4+ T-sejtszámnak, amint azt Akinola is megállapította et al. és Vand Der Ryst et al. .

jó korrelációt találtunk a TLC és a CD4 számok között a Spearman rank teszttel (r=0,581). Ugyanakkor gyengébb volt, mint Indiában (r=0,744), Angliában (r=0,76), Észak-Amerikában (r = 0,77) és Dél-Afrikában (r=0,70). Más szerzők is erősebb korrelációt értek el ezek között a paraméterek között (r=0,68); Badri és Wood (r=0,61); és Pascale et al. (r=0,68)]. Ellentétben, Akinola et al. gyenge korrelációt mutatott (r=0.43), ha összehasonlítjuk az összes megállapítást.

Kumarasamy et al. megállapította, hogy a TLC < 1400 sejt/mm3 76% PPV-vel és 86% NPV-vel rendelkezett; 73% – ban érzékeny és 88% – ban specifikus volt a CD4-számra < 200 sejt/mm3. Azt is megállapították, hogy a TLC < 1700 sejt/mm3 86% PPV-vel, 69% NPV-vel rendelkezett, és 70% – ban érzékeny és 86% – ban specifikus volt a CD4-számra < 350 sejt/mm3. Hasonlóképpen, Blatt et al. kimutatták, hogy a TLC < 1400 sejt/mm3 80% – ban érzékeny és 90% – ban specifikus volt a CD4 számra < 200 sejt/mm3.

Post et al. 831 Dél-afrikai HIV/AIDS beteg TLC és CD4 + T-sejtszámát értékelték az AIDS kialakulásának vagy a halál előrejelzőjeként. Arra a következtetésre jutottak, hogy a < 1250 sejt/mm3 TLC és a < 200 sejt/mm3 CD4+ T-sejtszám egyenlő előrejelzői voltak a betegség progressziójának, és a profilaxis megkezdésének küszöbértékeként alkalmazható.

megállapítottuk, hogy a TLC 1700 sejt/mm3 küszöbértékével a pozitív prediktív érték csak 31,1% volt a CD4< 200 sejt/mm3 esetében, az érzékenység pedig 76,3% volt. A negatív prediktív érték 93,1% volt, 65,2% – os specifitással. Jobb eredményt figyeltek meg a 350 sejt/mm3 határértéknél, amely a legjobb korrelációt mutatta az 1700 sejt/mm3 TLC-vel (SE = 59,4%, SPE = 75,8%).

Az 1700 sejt/mm3 határértéket alkalmazva a TLC esetében a kezelés alatt álló betegek csak 7% – ának lenne kevesebb, mint 200 sejt/mm3 CD4. Ez azt jelenti, hogy egy ilyen határ felhasználható a súlyosan immundepressziós betegek biztonságos kimutatására, az OIs elleni profilaxis jelöltjeire. Ezt a küszöbértéket előzetes szűrésként használva a HIV-betegek monitorozására szolgáló források 60% – ának becsült gazdaságossága elérhető.

ebben a betegcsoportban nem találtunk összefüggést a TLC és a CD4 T-sejt százalékok között. Valójában meglehetősen erős negatív korreláció alakult ki, amikor a megfigyeléseket CD4-számokkal rétegezték. Ez hasonló ahhoz, amit Beck et al. , Blatt et al. és Van Der Ryst et al. .

Nem találtunk erős korrelációt a mért négy index alapján (PPV, NPV, érzékenység és specifitás). Összességében ezek az eredmények azt mutatják, hogy bár statisztikai korreláció létezik a TLC és a CD4+ T-sejtszám között, a TLC nem jó előrejelzője a CD4+ T-sejtszámnak. Egyetértésben Akinola et al. , arra a következtetésre jutunk, hogy a TLC nem lenne biztonságos marker a CD4+ T-sejtek számára HIV-fertőzött betegeknél. Előzetes szűrésként azonban felhasználható az OIs kialakulásának legnagyobb kockázatának kitett populáció meghatározására, valamint a profilaxis szükségességének jelzésére. Az 1700 limfocita küszöbérték volt a leghasznosabb az ilyen betegek azonosításához.

1. UNAIDS / WHO. Globális Jelentés 2004. 2004.

2. Gange S. J. L. B., Phair J., Riddler S. A., et al. A HIV-fertőzésben a teljes limfocita szám és a hemoglobin gyors csökkenése a CD4 limfocita számnál kezdődik, ami igazolja az antiretrovirális terápiát. AIDS 2003; 17: 119-31.

3. Badri M., Wood R. A teljes limfocitaszám hasznossága a magasan aktív antiretrovirális terápia monitorozásában erőforrás-korlátozott körülmények között. AIDS 2003;17: 541-45.

4. Van Der Ryse K. M., Joubert G., Steyn M., et al. Korreláció a teljes limfocita szám között. abszolút CD4 + szám. CD4 + százalék a HIV-1 fertőzött Dél-afrikai betegek csoportjában. J Acquir immunhiányos Syndr és Humán Retrovirológia 1998; 19(3): 238-44.

5. Akinola O. O., Adediran I. A., Onayemi O., et al. Folytatódik a CD4 sejtszám előrejelzőjének keresése: a teljes limfocitaszám nem helyettesíti a CD4 sejtszámot a HIV-fertőzött egyének kezelése erőforrás-korlátozott környezetben. Clin Infect Dis 2004; 39: 579-81.

6. Pascale J. M. I. M., Contreras P., Gomez B., et al. Immunológiai markerek od betegség progresszióját fertőzött betegeknél a humán immundeficiencia vírus. Clin és diagnosztikai laboratórium Immunol 1997;4(4): 474-7.

7. Kumarasamy N. M. A., Flanigan T. P., Hemalatha R., et al. A teljes limfocitaszám (TLC) hasznos eszköz az opportunista fertőzés megelőzésének időzítéséhez Indiában és más erőforrás-korlátozott országokban. JAIDS 2002; 31: 378-83.

8. Gémár H. L. B. F., Telles P. R., galv, Castro B., et al. Retrovírus fertőzések az intravénás kábítószer-használók mintájában Rio de Janeiro városában. Brazília: a HIV-1 altípusok prevalenciája. J Clin Virol 2001;21: 143-51.

9. Willy R. J. S. C., Macalino G. E., Rich J. D. A HIV-1 hosszú távú nem progressziója HTLV-II-vel együtt fertőzött betegben. Diagn Microbiol Infect Dis 1999; 35: 269-70.

10. Schechter M. Z. R., Machado L. L., Pinto M. E., et al. A CD4 számának előrejelzése HIV-fertőzött Brazil egyénekben: az Egészségügyi Világszervezet Átmeneti rendszerén alapuló modell. JAIDS 1994; 7: 163-8.

11. Malone J. L., Gray G. C., Wagner K. F., et al. A HIV-1 típusú 1-fertőzött betegek ismételt T-helper limfocitaszám változékonyságának forrásai: a teljes limfocitaszám ingadozása és a napi ciklus fontos. J Acquir Immun Defic Syndr 1990; 3: 144-51.

12. Gebo K. A., Keruly J. C., Moore R. D. abszolút CD4 vs. CD4 százalék az opportunista betegség kockázatának előrejelzésére a HIV-fertőzésben. J Acquir Immun Defic Syndr 2004; 36: 1028-33.

13. Ki. Az antiretrovirális terápia növelése erőforrás-korlátozott körülmények között: kezelési irányelvek a közegészségügyi megközelítéshez. Genf, 2003.

14. Fournier A. M., Sosenko J. M. A teljes limfocita szám és a CD4 limfocita szám kapcsolata humán immundeficiencia vírussal fertőzött betegeknél. Am J Med Sci 1992; 304(2): 79-82.

15. Blatt S. P., Butzin C. A., Hendrix C. W., Lucey D. R. A teljes limfocitaszám, mint az abszolút CD4+ szám és CD4+ százalék előrejelzője a HIV-fertőzött személyekben. JAMA 1993; 269(5): 622-6.

16. Beck E. J., Gompels M. M., csipkedte A. J. korreláció a teljes és a CD4 limfocitaszám között a HIV-fertőzésben: nem teszi a jót ellenségévé a nem annyira tökéletesnek. Int J STD AIDS 1996; 7(6): 422-8.

17. Jacobson M. A., Khayam-Bashi H., Deeks S. G., et al. Abszolút vagy teljes limfocitaszám, mint a CD4 T limfocita kritérium markere az antiretrovirális terápia megkezdéséhez.”AIDS 2003; 17(6): 917-9.

18. Post F. A. Maartens G. CD4 és a teljes limfocita szám a HIV-betegség progressziójának előrejelzői. Kj Med 1996; 89: 505-8.