Az 1987.évi Omnibus költségvetési egyeztetési törvény (OBRA 87) megállapította a rezidens azon jogát, hogy fizikai vagy kémiai korlátozásoktól mentes legyen az ápolási otthonokban, ha fegyelem vagy kényelem céljából használják, és ha nem szükséges a rezidens orvosi tüneteinek kezelésére. Az együttműködés hiánya, a nyugtalanság, a vándorlás vagy a társaságtalanság nem elegendő ok a korlátozás alkalmazásának igazolására (Agens, 2010).

a korlátozások használata:

• dokumentált indikációk számára fenntartva;
• idő korlátozott; és
• gyakran újraértékelték indikációikat, hatékonyságukat és mellékhatásaikat minden betegnél. (Agens, 2010)

fizikai korlátozások

a fizikai visszatartás minden olyan eszköz, anyag vagy berendezés, amely egy személy testéhez vagy annak közelében van rögzítve, amelyet a személy nem tud irányítani vagy könnyen eltávolítani, és amely szándékosan megakadályozza vagy szándékosan megakadályozza a személy szabad mozgását a választott pozícióba vagy a személy testéhez való normális hozzáférését. A fizikai visszatartás prevalenciája 5% – tól 56% – ig változik, amint arról a meglévő szakirodalom beszámol (Lai et al., 2011).

a fizikai korlátozások közé tartoznak többek között a mellények, a hevederek, a csuklókötések, a sínek, a kesztyűk, az övek, a nyugágyak, a geri-székek és az éjjeli sínek. A korlátozás magában foglalja az erő használatát (vagy fenyegetését) arra, hogy egy személyt olyasmire kényszerítsen, aminek ellenáll, és korlátozza mozgását, függetlenül attól, hogy ellenáll-e (Nuffield Council on Bioethics, 2009).

a fizikai korlátozások (beleértve az öveket is) használata növelheti a halál vagy a súlyos sérülés kockázatát, valamint növelheti a kórházi tartózkodás hosszát. Mind a hosszan tartó, mind a rövid ideig tartó fizikai korlátozás használata nyomásérzékenységgel, izomerő és állóképesség elvesztésével, ízületi kontraktúrákkal, inkontinenciával, demoralizációval, megaláztatással, alacsony önértékelés érzésével, depresszióval, agresszióval és károsodott társadalmi működéssel jár (Gulpers et al., 2010). A fizikai korlátozások használata etikai dilemmát is okozhat azáltal, hogy korlátozza az egyén autonómiáját és függetlenségét (Lai et al., 2011).

kémiai korlátozások

demenciában szenvedő idősek otthonának tízezrei kapnak erős antipszichotikus gyógyszereket, amelyeket nem szántak vagy hagytak jóvá egészségügyi állapotukra. A gyógyszereket gyakran arra használják, hogy nyugtatózzák és ellenőrizzék őket, ami szörnyű helyettesítője az egyénre szabott gondozásnak, amire szükségük van és megérdemlik. Az amerikai Food and Drug Administration (FDA) kiadta a legszörnyűbb figyelmeztetést—az úgynevezett fekete doboz figyelmeztetés—, hogy az antipszichotikus gyógyszerek a demenciában szenvedő idősek halálát okozzák.

California támogatja az idősek otthonában Reform, 2012

mi általában nem hiszem, egy gyógyszert, mint amelyek a potenciális, hogy korlátozza a személy szabad mozgását. Azonban a demenciában szenvedő idősebb felnőtteknél hosszú története van az antipszichotikus és nyugtató használatnak-kémiai korlátozásoknak -, hogy elnyomják vagy más módon megváltoztassák az ember viselkedését.

a kémiai korlátozás bármely gyógyszer szándékos használata az egyén leigázására, nyugtatására vagy visszatartására. Kémiai korlátozásokat alkalmaztak a beteg szabad mozgásának korlátozására-általában akut állapotban, sürgősségi, vagy pszichiátriai körülmények között. Kémiai korlátozásokat gyakran írnak elő arra, amit az egészségügyi dolgozók veszélyesnek neveznek, ellenőrizetlen, agresszív, vagy erőszakos viselkedés.

a szorongás elleni, antidepresszáns és antipszichotikus gyógyszereket gyakran használják a demenciával kapcsolatos viselkedési és pszichológiai tünetek kezelésére. Ezek a gyógyszerek befolyásolják a hangulatot, az észlelést, a tudatosságot, a megismerést és a viselkedést. Nem megfelelő használat esetén kémiai visszatartóvá válhatnak, és a demenciában szenvedő idősebb felnőtteknél a viselkedéskontroll eszközévé válhatnak (Peisah & Skladzien, 2014).

számos nagy klinikai vizsgálat kimutatta a mortalitás fokozott kockázatát atipikus antipszichotikumok alkalmazásával demenciában szenvedő embereknél. Minden atipikus antipszichotikum fekete dobozos figyelmeztetést tartalmaz az FDA-tól erről a kockázatról, és hasonló figyelmeztetés vonatkozik a hagyományos antipszichotikumokra is. Az atipikus antipszichotikumok a cerebrovaszkuláris események kétszer – háromszor nagyobb kockázatához kapcsolódnak (Steinberg & Lyketsos, 2012).

a 2015-ös amerikai geriátriai Társaság (AGS) frissített Beers kritériumok az idősebb felnőttek biztonságos gyógyszerhasználatához azt javasolják, hogy kerüljék az antipszichotikumokat a viselkedési tünetek vagy delírium kezelésére demenciában szenvedő embereknél a cerebrovascularis események fokozott kockázata és a kognitív hanyatlás és a halálozás nagyobb kockázata miatt. Továbbá kerülni kell az antipszichotikumokat, kivéve, ha a nem farmakológiai lehetőségek kudarcot vallottak vagy nem lehetségesek, és az idősebb felnőtt jelentős kárt fenyeget önmagának vagy másoknak (AGS, 2015).

Mindazonáltal a felíró orvos dönthet úgy, hogy antipszichotikus gyógyszereket ír fel a demenciával kapcsolatos viselkedési tünetekre, és bizonyos esetekben hatékonyak lehetnek. A gyógyszert felíró orvosnak azonban közölnie kell a beteggel vagy a családdal, hogy a gyógyszert off-label* használják, és engedélyt kell szereznie a viselkedési tünetek kezelésére.

* a címkén kívüli alkalmazás a gyógyszerek nem jóváhagyott indikációra, korcsoportra, dózisra vagy beadási formára történő felírásának gyakorlata.

a korlátozások alternatívái

számos kísérlet történt az utasbiztonsági használat csökkentésére a klinikai gyakorlatban. A legtöbb beavatkozás oktatási megközelítéseket alkalmazott, amelyek célja az ápolószemélyzet ismereteinek és bizalmának javítása a fizikai korlátozások elkerülése érdekében, valamint alternatív intézkedések alkalmazása, amelyek a rezidens mögöttes problémáit célozzák meg (Gulpers et al., 2010).

egy kis Holland tanulmányban, amelyben 30 lakos vett részt, az oktatás, az intézményi változások és az alternatív beavatkozások jelentősen csökkentették az övkorlátozások használatát. Az öveket rezidens központú beavatkozásokkal helyettesítették, mint például mozgás-és egyensúlyi edzés, alsó ágyak, csípővédők, extra felügyelet és felügyeleti eszközök (videokamera, érzékelő szőnyeg és infravörös riasztórendszerek) (Gulpers et al., 2010).

Egyéb stratégiákat alkalmaztak a fizikai korlátozások alternatívájaként. A rendetlenség csökkentése, a folyosók felszerelésektől és akadályoktól mentes tartása, valamint a sínek, a kapaszkodók és az átviteli oszlopok liberális használata a szobákban, a fürdőszobákban, a folyosókon és a közös helyiségekben ajánlott. A környezettel kapcsolatos egyéb javaslatok:

• tervezze át az ápolási állomások helyét, hogy azok egy otthoni kialakítás részét képezzék.
• nyomáscsökkentő kerekesszéket és székpárnákat biztosít a kényelem javítása érdekében.
• alsó kerekesszékek, amelyek lehetővé teszik az önhajtást lábakkal.
• kényelmes, könnyen hozzáférhető alternatív üléseket biztosít.
• szerelje fel a szőnyeget az esések okozta sérülések csökkentése érdekében.

a pszichoszociális politikák és tevékenységek szintén segíthetnek a korlátozások használatának csökkentésében vagy megszüntetésében. A rutin kialakítása, beleértve a toileting ütemtervet, javítja a kényelmet és csökkenti a szorongást. Fontos a rendszeres testmozgás és a kényelmes pihenőhelyek. Egyéb pszichoszociális javaslatok:

• értékelje és kezelje az éhséget, a szomjúságot és a kényelmetlenséget.
• változtassa meg a gyógyszereket vagy a kúpos gyógyszereket káros hatásokkal.
• kezelje az összes mögöttes okot, beleértve a fájdalmat is.
• értékelje a hallást és a látást.
• nap ütemezés létrehozása.
• az ütközés enyhítése.

online elérhető egy nem farmakológiai eszköztár az antipszichotikumok idősebb felnőtteknél történő alkalmazásának csökkentésére a pozitív viselkedési egészség elősegítésével (www.nursinghometoolkit.com).

a kórházi idős felnőttek és gondozóik nem gyógyszeres stratégiái online is elérhetők (www.hospitalelderlifeprogram.org) (AGS, 2015).