a Cephalic arch stenosis a stenosis jól ismert helye az AVAs-ban szenvedő hemodializált betegek körében, különösen brachiocephalic fistulában szenvedő betegeknél 3,4. A CAS patofiziológiáját még vizsgálják, és számos hozzájáruló tényezőt javasoltak. Az olyan fizikai tényezők, mint a fejívben lévő vénás szelepek és a fejívnek a deltopektorális horonyon keresztüli áthaladása, szűkíthetik az eret, és korlátozhatják a vénás visszatérést a fejüregbe. Folyadék dinamikus változások a görbület eredményeként, amikor a fejív belép az axilláris vénába, megfelel az alacsony fal puszta stressznek a fejívben,elősegítve az intim hiperpláziát és a hipertrófiás átalakítást13, 14. Mivel a CAS léziók általában rövidek és fokálisak, fokozott morbiditással társulnak, és magas vénás nyomáshoz, dialízis utáni elhúzódó vérzéshez, diszfunkcionális dialízishez, a fistula trombózisának fokozott arányához és a fistula elégtelenségéhez vezethetnek.
annak ellenére, hogy a diszfunkcionális AVAs-ban a leggyakoribb szűkület, amely az összes felkar hozzáférési szűkületének 30-55% – át teszi ki3, a CAS még mindig ismert, hogy köztudottan nehéz kezelni és rosszul reagál a kezelésre venoplasztikával önmagában, csak 42% – os elsődleges átjárhatósági arányt biztosít 6 hónaposan15. A CAS kezelését tovább bonyolítja az anatómiai sikerhez szükséges megnövekedett nyomás miatti magasabb szakadási Arány. Mivel a venoplasztika önmagában nem mutatott jelentős tartós előnyöket a CAS számára, a legújabb összehasonlítás kimutatta az SG fölényét az endovaszkuláris kezelés egyéb módjaival szemben, különösen venoplasztika, BMS és gyógyszer-eluáló stent a CAS kezelésében, a CAS átjárhatóságának fenntartásában7.
bár az SGs jelentős előnyöket mutatott a CAS kezelésének egyéb módjaival szemben, az élszűkület gyakori előfordulása megakadályozta, hogy az SG a CAS standard kezelésévé váljon. Egy korábbi tanulmány arról számolt be, hogy az elsődleges stenosis helyét leginkább az SG oldalsó szélén figyelték meg, ami a stenosis epizódok 52% – át teszi ki. Az egyéb stenosis helyén kétoldali él stenosis, mediális él stenosis és végül in-stent stenosis csak az összes SG-vel összefüggő stenosis 29% – ában, 17% – ában, illetve 2% – ában fordult elő10.
dokumentáltuk az oldalsó élszűkület gyors kialakulását is betegeinknél az SG elhelyezése után, különösen azoknál a betegeknél, akiknek SG átmérője hasonló vagy nagyobb, mint a szomszédos cephalic véna. A szomszédos cephalic vénánál kisebb SG-vel rendelkező betegek körében észleltük, hogy a stent elégtelenség és az élszűkület újbóli beavatkozása ritkább volt. Ennek eredményeként Vizsgálatunk retrospektív módon toborzott minden olyan beteget, akinek SG-je a fejívbe került, hogy összehasonlítsa az SG átjárhatósági arányát azoknál a betegeknél, akiknek SG-jét a feji vénához alkalmazzák, azokkal, akiknek SG-je alulméretezett a feji vénához képest.
a két csoport klinikai jellemzői hasonlóak voltak (1.táblázat). Továbbá a cephalic arch stenosis prevalenciája a brachiocephalic AVF-ben és radiocephliac AVF-ben szenvedők körében hasonló volt egy korábban jelentett vizsgálathoz5. Az alulméretezett SG csoportba tartozó betegek körében kisebb stenteket alkalmaztak, amelyek szignifikánsan kisebb S / V arányokat eredményeztek. Az eredmények jelentős előnyt mutattak az alulméretezett SG használatában az alkalmazott SG-vel szemben: az alulméretezett SG-ben szenvedő betegeknél az SG utáni beavatkozások számának csökkenése volt szükséges hozzáférési évenként az AVA dysfunctio miatt, csökkent az oldalsó él stenosis százalékos aránya, és magasabb volt az elsődleges stent átjárhatósági arány és az elsődleges hozzáférési átjárhatósági Arány.
míg az SGS-t nagy hatással alkalmazták az artériás kapcsolódó betegségek, például aorta aneurysma, perifériás artériás betegségek és pszeudoaneurizmák kezelésében, a kutatási kísérletek és irányelvek túlméretezett SG-t javasolnak az SG migrációjának csökkentése érdekében. A vénák jellege és szerkezete azonban ismert, hogy nagymértékben különbözik az artériáktól, és a kifejezetten az artériákban való használatra tervezett SGs nem feltétlenül ideális vénás elváltozások, például refrakter szűkület vagy vénás érrepedés kezelésére16. Legjobb tudomásunk szerint nem voltak korábbi tanulmányok a megfelelő SG méretezésről az AVAs-ban való használatra, míg az alulméretezett SG-t korábban a Gore review klinikai vizsgálatban mutatták be az elsődleges stent átjárhatóságának javítására17. Megfelelő kutatás nélkül az SG túlméretezésének irányelvei nem optimálisak lehetnek a cefalis arch stenosis vagy más vénás stenosis kezelésében16.
míg az SG kudarcának többsége a fejívben jelenleg a neointimális növekedésnek tulajdonítható, ami az SG és a felhelyezett érfal találkozásánál él szűkületet okoz8, 18, 19, a neointimális növekedés pontos okát nem vizsgálták megfelelően. Korábbi folyadékdinamikai vizsgálatok kimutatták, hogy az SG elhelyezése a szomszédos érfalhoz nagyobb nyírófeszültséghez vezethet a kiáramló vénában, neointimális hiperplázia kialakulásához vezethet,ami él szűkülethez vezet20, 21. Az alulméretezett SGs minimalizálja az SG mediális és laterális szélei közötti érintkezést a szomszédos vénás falhoz, és segíthet csökkenteni a NEOINTIMÁLIS hiperpláziát az SG szélén, és esetleg megakadályozhatja a jövőbeni él szűkületét.
a Stent migrációja az alulméretezett stent elhelyezésével járó gyakori szövődmény, amelyet általában túlméretezett stentek kiválasztásával orvosolnak. Annak ellenére, hogy kisebb SG-t helyeztünk alulméretezett betegcsoportunkba, nem volt bizonyíték a stent migrációjára az utolsó angiográfiai nyomon követés során mind a 22 beteg esetében, a stent migrációval kapcsolatos tünetek vagy kezelések sem voltak. Hisszük, hogy a cephalic arch kanyargós anatómiája miatt az SG képes fenntartani helyzetét annak ellenére, hogy viszonylag alulméretezett mind a cephalic, mind a subclavia vénához képest. Ezenkívül a vénás stenosis a fejívnél lehetővé teszi az SG rögzítését a helyén a stent központi részének a szűkület helyére történő elhelyezésével. A ballon tágulása miatt megrepedt erekkel rendelkező 12 beteg közül minden betegnél megfelelő extravazációs kontrollt figyeltek meg, annak ellenére, hogy az SG 7-ben alulméretezett a 12 beteg közül. Az extravazáció ellenőrzése alulméretezett SG-vel két okból is fenntartható. Először, az SG-t úgy választották meg, hogy az átmérő egyenlő vagy nagyobb legyen, mint a ballon átmérője, amely az edény megrepedését okozta az előző ballonnal segített angioplasztika során. Másodszor, bár az SG alulméretezett a mediális és a disztális érhez képest, fenntartja a szűkület helyét, és lehetővé teszi a megfelelő extravazáció szabályozását.
az alulméretezett stent elhelyezésének másik problémája a megnövekedett áramlási ellenállás és falfeszültség a beáramlási területen, amelyet a stent és az artériák fala közötti apró rések okoznak22. Azonban nem találtunk bizonyítékot arra, hogy az SG méretezése alatt jelentős áramlási zavarok következtek volna be kohorszunkban, ami vénás hipertóniát, rossz hemodialízis funkciót vagy más klinikai tüneteket eredményezett. Lehetséges, hogy a vénában a viszonylag lassú áramlási sebesség csökkenti az áramlási turbulencia hatását a stent stenosisra. A 22 beteg közül az alulméretezett stent közvetlenül nem okozott emelkedett vénás nyomást. Inkább az edge vagy az in-stent stenosis volt a fő bűnös azoknál a betegeknél, akiknél magas volt vénás nyomás az SG elhelyezése után.
ebben a vizsgálatban minden esetben a Viabahn endoprotézist alkalmazták, amelyet rugalmassága és a cephalic véna ívéhez való alkalmazkodási képessége miatt választottak ki. Amikor a kanyargós erekbe, például a fejívbe helyezik, a természetes anatómia megmarad, és elkerüli a fejív “sátorozását”. 23. Ezenkívül a kiterjesztett politetrafluor-etilén bélés Teljes burkolata a külső fém nitinol szerkezet felett csökkenti az in-stent és az él stenosis sebességét24. Úgy tűnik, hogy a Viabahn endoprotézis egyedülálló mechanikai tulajdonságai meghosszabbítják az átjárhatósági időt a CAS23 kezelésében.
Az SG optimális telepítése egy másik fontos tényező az átjárhatósági Arány maximalizálásában a CAS kezelése után. Kórházunkban az SGs-t minden beteg cephalic véna teljes hosszában alkalmazzák, a cephalic arch pedig az SG mediális végével kinyúlik a subclavia vénába. Ennek a hosszúságnak a lefedése csökkenti a szűkület valószínűségét a cephalic arch szegmenseiben, amelyekről ismert, hogy fokozott a stenosis kockázata25. Azonban a pontos SG elhelyezés a fejívnél különösen nehéz a belépési szög és az anteroposterior orientáció miatt összefolyás az axilláris vénába. Azáltal, hogy az SG-t a szubklaviába kinyújtjuk, nemcsak azt biztosítjuk, hogy az SG lefedi a teljes fejívet, hanem csökkenti az SG pozicionálásának nehézségét is, ha önmagában angiográfiát használunk. A stent szubklavia vénába történő kiterjesztésének másik lehetséges előnye a turbulens áramlás csökkentése a fejív és a szubklavia véna találkozásánál a visszatérő áramlási vektorok23 összehangolásával. Az üzemeltetőknek tisztában kell lenniük azzal, hogy az SG kiemelkedése a subclavia vénába növelheti a központi véna elzáródásának kockázatát10, annak ellenére, hogy nem figyeltük meg a központi véna elzáródásának tüneteit, beleértve a magas vénás nyomást vagy a kar duzzanatát. A viszonylag kisebb SGs kiválasztásának másodlagos előnye lehet a visszatérő axilláris vénás áramlás csökkent elzáródása, ezáltal csökkentve a szűkület és az elzáródás kockázatát.
legjobb tudásunk szerint nem volt korábbi összehasonlító tanulmány az optimális SG átmérőről a CAS kezelésére. Bár a túlméretezett SG ajánlott az artériás betegség kezelésére az SG migrációjának megelőzése érdekében, az SG túlméretezése nem optimális a CAS vagy más vénás betegségek kezelésében. A vénás patológiák kezelésére szolgáló artériás eszközök használatakor több szempontot kell figyelembe venni.
ebben a tanulmányban számos korlátozást kell figyelembe venni, beleértve a korábban összegyűjtött adatok támaszkodását erre a retrospektív vizsgálatra. Másodszor, még mindig viszonylag alacsony a betegek száma, és csökkentheti a vizsgálat erejét és növelheti a hibahatárt. További kutatásokra lehet szükség a megnövekedett betegmérettel és randomizált kontrollcsoportokkal, hogy megerősítsük vizsgálati eredményeinket. Végül a venoplasztikával és a venográfiával végzett tüneti nyomon követés potenciálisan alábecsüli a szubklinikai szűkület átjárhatóságát.
a CAS-ban szenvedő betegeknél az alulméretezett SG szignifikánsan magasabb primer stent-és hozzáférési átjárhatósági arányt mutatott, alacsonyabb volt az SG utáni beavatkozások száma hozzáférési évenként, és alacsonyabb volt a laterális edge SG stenosis száma az alkalmazott SG-ben szenvedő betegekhez képest. Jelen tanulmány hangsúlyozza, hogy további mérlegelésekre van szükség, amikor az SG-t az AVAs-n belüli kezelésre méretezik, és a jövőbeni prospektív kísérleteket, amelyek összehasonlítják az alulméretezett SG-versek elhelyezését, az SG-t kell elvégezni annak meghatározása érdekében, hogy melyik javítja az átjárhatóságot.
