a növekvő bizonyítékok a trombotikus események jelentős kockázatára utalnak, beleértve a stroke-ot is, koronavírusos betegségben szenvedő betegeknél 2019 (COVID-19).1,2 egy korai vizsgálatban Wuhan, Kína, ischaemiás stroke volt látható 2.3% – A 214 kórházba került betegek COVID-19.1 újabban egy nagy kohorsz tanulmány New York-ból ischaemiás stroke-ról számolt be 0.9% 3556 kórházi betegek COVID-19.3 intracranialis vérzésről (ich) is beszámoltak a COVID-19 esetében, bár az incidenciára és a klinikai jellemzőkre vonatkozó szisztematikus adatok korlátozottak. Arra törekedtünk, hogy meghatározzuk a COVID-19-hez kapcsolódó akut cerebrovascularis események előfordulását, és jellemezzük ezen események klinikai jellemzőit egy faji szempontból sokszínű populációban, amelyet egészségügyi rendszerünkben gondozunk.
módszerek
a tanulmány eredményeit alátámasztó adatok ésszerű kérésre rendelkezésre állnak a megfelelő szerzőtől. Retrospektív, megfigyelési vizsgálatot végeztünk az összes COVID-19-ben szenvedő betegnél (pozitív valós idejű polimeráz láncreakció vizsgálat alapján diagnosztizálták súlyos akut légzőszervi szindróma koronavírus 2) kórházba került március 15-től május 3-ig, 2020-ig, a Pennsylvaniai Egyetem 3 Philadelphiai kórházában Egészségügyi Rendszer. A COVID-19-ben szenvedő betegeket agyi képalkotás megrendelésével számítógépes Keresési stratégiával azonosították, és ezeknél a betegeknél kézi diagramvizsgálatot végeztek. A Stroke diagnózisa egy vaszkuláris neurológus (Dr. Cucchiara) klinikai és radiológiai adatainak áttekintésén alapult; a stroke mechanizmust az org 10172 vizsgálatával rendelték hozzá az akut stroke kezelés osztályozási sémájában.4 osztályozás céljából a COVID-19-hez kapcsolódó hiperkoagulálhatóságot nem tekintették végleges stroke mechanizmusnak. A vizsgálati protokollt helyi intézményi felülvizsgálati testületünk hagyta jóvá a tájékozott beleegyezés lemondásával.
eredmények
844 kórházi beteget azonosítottunk COVID-19-ben. A betegek átlagos életkora 59 68 év volt, 52% nő, 68% Fekete, 18% Fehér és 14% egyéb rassz volt. Ezek közül 209-en (25%) rendeltek agyi képalkotást, 20 (2,4%) igazolt ischaemiás stroke-ot, 8 (0,9%) pedig ICH-t. A részletes klinikai jellemzőket az 1. táblázat ismerteti.
| jellemző | ischaemiás Stroke (n=20) | intracranialis vérzés (n=8) |
|---|---|---|
| életkor (átlag, SD) | 64±12 | 57±7 |
| < 50 y régi, n (%) | 1 (5%) | 1 (13%) |
| női nem, n (%) | 8 (40%) | 4 (50%) |
| verseny | ||
| fekete | 16 (80%) | 2 (25%) |
| Fehér | 2 (10%) | 4 (50%) |
| Egyéb | 2 (10%) | 2 (25%) |
| mechanikus szellőzés, n (%) | 11 (55%) | 6 (75%) |
| ECMO, n (%) | 0 (0%) | 4 (50%) |
| kockázati tényező, n (%) | ||
| magas vérnyomás | 19 (95%) | 6 (75%) |
| Diabetes mellitus | 12 (60%) | 3 (38%) |
| hiperlipidémia | 16 (80%) | 5 (63%) |
| előzetes löket | 7 (35%) | 1 (13%) |
| koszorúér-betegség | 3 (15%) | 3 (38%) |
| elhízás | 10 (50%) | 3 (38%) |
| jelenlegi dohányos | 2 (10%) | 0 (0%) |
| A kezdeti COVID-19 tünetektől a stroke diagnózisáig eltelt idő, d (medián, IQR) | 21 (7-31) | 25 (17-29) |
| eredmények, n (%) | ||
| Egyéb trombotikus események,* n (%) | 2 (10%) | 3 (38%) |
| kórházi halál | 5 (25%) | 6 (76%) |
a COVID a 2019-es koronavírus-betegséget jelzi; ECMO, testen kívüli membrán oxigenizáció; ICH, intracranialis vérzés; és IQR, interkvartilis tartomány.
* vénás thromboembolia 2 ischaemiás stroke-ban és 3 ICH-ben szenvedő betegnél fordult elő; az utóbbiak közül az egyiknek myocardialis infarctusa is volt.
a 2.táblázat az ischaemiás stroke-ra jellemző részleteket mutatja betegek. A cardioemboliában szenvedő 8 beteg közül 4 pitvarfibrillációval, 3 dilatált cardiomyopathiával és egy bakteriális endocarditissel rendelkezett. A 4 más meghatározott mechanizmussal rendelkező beteg közül az egyik antifoszfolipid antitest szindrómával rendelkezett a COVID-19 fertőzés előtt, egy rosszindulatú daganat hiperkoagulálhatósága, egy multifokális súlyos bizonytalan okú vasculopathia, egy multifokális vízválasztó infarktus szívmegállást követően újraélesztéssel. Újonnan pozitív antifoszfolipid antitestek voltak jelen >a vizsgált betegek 75% – ában. Ezek kizárólag antikardiolipin antitestek voltak, egyetlen betegnél sem voltak újonnan pozitív Anti-2-glikoprotein 1 antitestek vagy lupus antikoagulánsok. Az agyi képalkotás (komputertomográfia 11-ben és mágneses rezonancia képalkotás 9-ben) infarktust mutatott ki egyetlen vaszkuláris területen 13 betegnél, 2 területen 2-ben és hármas területen 5-ben.
| ischaemiás Stroke-ban szenvedő betegek (n=20) | |
|---|---|
| nagy érelzáródás, n (%) | 3/11 (27%) |
| löket mechanizmus, n (%) | |
| Kardioembolizmus | 8 (40%) |
| nagy artéria atherosclerosis | 0 (0%) |
| kis érbetegség | 1 (5%) |
| Egyéb meghatározott mechanizmus | 4 (20%) |
| kriptogén | 7 (35%) |
| laboratóriumi értékek | |
| D-dimer, Ft / ml FEU, * kezdeti (medián, IQR) | 1.4 (0.8–4.0) |
| D-dimer, 6G / mL FEU, * csúcs (medián, IQR) | 4.0 (1.9–15.3) |
| jelen lévő antifoszfolipid antitestek | 7/9 (78%) |
| CRP, mg/dL, kezdeti (medián, IQR) | 10.6 (7.7–20.2) |
| CRP, mg / dL, csúcs (medián IQR) | 15.7 (9.0–22.4) |
| ESR, mm / h, kezdeti (középérték) | 61±38 |
| ESR, mm / h, csúcs (átlag) | 74±37 |
| Ferritin, ng/mL, kezdeti (medián IQR) | 690 (291-1430) |
| Ferritin, ng / mL, csúcs (medián IQR) | 888 (467-3467) |
| kezelés, n (%): | |
| vérlemezke-gátló kezelés | 16 (80%) |
| antikoaguláció | 13 (65%) |
| intravénás tPA | 0 (0%) |
| mechanikus thrombectomia | 2 (10%) |
a COVID-19 koronavírus betegséget jelez 2019; CRP, C-reaktív fehérje; ESR, erythrocyte sedimentation rate; FEU, fibrinogen equivalent unit; IQR, interquartile range; and tPA, tissue-type plasminogen activator.
* Normal range ≤0.50 μg/mL FEU.
† Antiphospholipid antibodies considered present if either anticardiolipin IgG/IgM, β-2-glycoprotein IgG/IgM, or lupus anticoagulant positive. One patient had known antiphospholipid antibody syndrome before COVID-19 diagnosis.
‡ CRP: normal range ≤0.80 mg/dL.
§ ESR: normal range 0–20 mm/h.
∥ Normal range 30–400 ng/mL.
az ICH-betegekre vonatkozó részleteket a 3.táblázat mutatja. Az ich-ben szenvedő 8 beteg közül 4-en voltak extrakorporális membrán oxigenizáció; ezek közül mind a 4 intravénás antikoaguláción is részt vett. Ezen betegek közül az egyiknek határozott koagulopátiás ICH-je volt a számítógépes tomográfia folyadékszintje alapján, az egyik egy nagy lobar ICH társult kis subduralis és subarachnoid vérzéssel, az egyik egy multifokális ICH, amely külön agyi régiókat foglal magában, és egy kortikális subarachnoid vérzés; ez utóbbi három ok bizonytalan volt, bár az antikoaguláció valószínűleg hozzájárult. A fennmaradó 4 ich-ben szenvedő beteg közül az egyiknek szinkopális eseménye volt, lehetséges traumás kortikális subarachnoid vérzéssel, az egyik kortikális subarachnoid vérzés a disszeminált intravaszkuláris koaguláció, valamint 2 bizonytalan okú lobar vérzés, antikoagulációval valószínűleg hozzájárul.
| intracranialis vérzéses betegek | |
|---|---|
| intracranialis vérzéses betegek | |
| a vérzés elsődleges helye, n (%) | |
| lobar intraparenchymalis | 5/8 (63%) |
| szubarachnoid | 3/8 (38%) |
| vérzés mechanizmus, n (%) | |
| koagulopátia | 2/8 (25%) |
| ájulás fejsérüléssel | 1/8 (13%) |
| meghatározatlan | 5/8 (75%) |
| véralvadásgátló vérzés idején | 7/8 (88%) |
| antikoaguláció + vérlemezke-gátló vérzés idején | 4/8 (50%) |
| laboratóriumi értékek | |
| parciális tromboplasztin idő csúcs, s (medián, IQR) | 71 (52-128) |
| protrombin idő csúcs, s (medián, IQR) | 1.5 (1.3–1.6) |
| thrombocytaszám mélypont, te/6L (medián, IQR) | 122 (102-208) |
| CRP, mg / dL, kezdeti (medián, IQR) | 14.0 (7.8–80.7) |
| CRP, mg/dL, csúcs (medián IQR) | 25.4 (16.1–82.7) |
| ESR, mm/h, kezdeti (átlag) | 96±28 |
| ESR, mm / h, csúcs (átlag) | 112±30 |
| Ferritin, ng / mL, kezdeti (medián IQR) | 1413 (1146-2138) |
| Ferritin, ng / mL, csúcs (medián IQR) | 1971 (1413-3532) |
CRP jelzi a C-reaktív fehérje; ESR, vörösvérsejtsüllyedés; ICH, intracranialis vérzés; és IQR, interkvartilis tartomány.
beszélgetés
ischaemiás stroke-ot találtunk a COVID-19-ben szenvedő betegek 2,4% – ánál, összehasonlítva a Wuhanban, Kínában, a világjárvány korai szakaszában.1 hasonló arányt találtak egy későbbi olaszországi jelentésben, amely 9/388-ban (2,5%) kórházi COVID-19,5-ben szenvedő betegeket azonosított ischaemiás stroke-ban, valamint 3 Holland Kórház jelentésében, amely ischaemiás stroke-ot talált 5/184-ben (2,5%) intenzív ellátást igénylő betegek.2 Ezek az arányok azonban lényegesen magasabbak, mint egy nemrégiben New York-i nagy megfigyelési tanulmányban 3556 COVID-19-ben szenvedő beteg, amely a kohorsz mindössze 0,9% – ában azonosította a stroke-ot.3 Ez a változékonyság a vizsgálatok között valószínűleg tükrözi a kórházi betegek betegség súlyosságának különbségeit, az érrendszeri kockázati tényezők prevalenciáját a populációban, az összes stroke pontos diagnosztizálásának képességét az orvosi szolgáltatások túlterhelt helyzetében, valamint módszertani különbségek. Például a New York-i jelentés ischaemiás stroke kohorszja 70% – ban fehér volt, míg kohorszunk 80% – ban fekete volt; a kohorszunk majdnem kétszerese volt a magas vérnyomásnak és a cukorbetegségnek. A kórházi halál A New York-i betegek 43% – ánál fordult elő, szemben a Philadelphia 25% – ával, ami arra utal, hogy a New York-i tanulmány esetleg nem tudta megragadni az enyhébb stroke-okat, amelyek valószínűleg a COVID-19 New York-i esetek szélsőséges hullámához kapcsolódtak, amelyek a járvány csúcsán túlterhelték az ottani kórházakat.3
a viszonylag hosszú időtartam a kezdeti COVID-19 tünetektől a diagnózisig ischaemiás stroke (3 hét) tanulmányunkban azonosított figyelemre méltó. Ez a megállapítás összhangban van a hiperkoagulálható állapot bizonyítékainak felhalmozódásával, amely a betegség kezdeti heteiben alakul ki sok betegnél. Szintén figyelemre méltó, hogy a kohorszunkban az ischaemiás stroke-ban szenvedő betegek túlnyomó többsége idősebb volt érrendszeri kockázati tényezőkkel, a hagyományos stroke-mechanizmusok pedig gyakoriak voltak. Megerősítettük az antifoszfolipid antitestek előzetes megfigyelését néhány ischaemiás stroke-ban szenvedő COVID-19,6-os betegnél, bár ezek esetünkben kizárólag antikardiolipin antitestek voltak. Az anti-cardiolipin antitestekkel összehasonlítva számos más fertőző betegségben számoltak be Anti-cardiolipin antitestekről, amelyek patogenitása bizonytalan a trombózis kockázatának növekedése szempontjából.7 az általunk megfigyelt viszonylag magas ICH Arány aggodalomra ad okot, tekintettel az antikoaguláns terápia növekvő alkalmazására COVID-19-ben szenvedő betegeknél.
míg a cerebrovaszkuláris eseményeket a COVID-19-hez kötő pontos mechanizmusok továbbra is bizonytalanok, nemrégiben arról számoltak be, hogy súlyos akut légzőszervi szindróma a koronavírus 2 közvetlenül fertőzi az endothel sejteket, diffúz endothelgyulladást okozva.8 Ez egy olyan mechanizmus lehet, amely ischaemiás stroke-hoz vagy ICH-hez vezet. A COVID-19 és az ischaemiás stroke összekapcsolására javasolt további mechanizmusok közé tartozik a fertőzés által kiváltott hiperkoagulálhatóság, a vírusos kardiomiopátia és a diffúz hipergyulladásos állapot. A jelen, valamint a korábbi tanulmányok jelentős korlátozása a elfogott stroke-betegek kis száma. A COVID-19-ben szenvedő stroke-betegek nagy kohorszainak további jellemzése lehetővé teszi e különböző mechanizmusok relatív hozzájárulásának pontosabb meghatározását a stroke kockázatához.
összefoglaló
mind az ischaemiás stroke, mind az ICH a COVID-19-ben szenvedő betegeknél fordul elő, de viszonylag ritkák. A legtöbb ischaemiás stroke-ban szenvedő beteg hagyományos vaszkuláris kockázati tényezőkkel rendelkezett, több mint egyharmaduknak volt korábbi stroke-ja, és a hagyományos stroke mechanizmusok gyakoriak voltak. További megfigyelések a hiperkoagulálhatóság mechanizmusainak tisztázására, az antikoaguláció relatív kockázatainak és előnyeinek meghatározására, valamint a fertőző vaszkulopátia lehetőségének feltárására a COVID-19-ben sürgősen szükség van.
| COVID-19 |
coronavirus disease 2019 |
| ICH |
intracranial hemorrhage |
Sources of Funding
None.
Disclosures
None.
Footnotes
For Sources of Funding and Disclosures, see page e222.
- 1. Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He Q, Chang J, Hong C, Zhou Y, Wang D, et al.. Koronavírusos betegségben szenvedő kórházi betegek neurológiai megnyilvánulásai 2019-ben Wuhanban, Kínában.JAMA Neurol. 2020; 77:1–9. doi: 10.1001 / jamaneurol.2020.1127 CrossrefGoogle tudós
- 2. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, ARBOUS MS, Gommers D, Kant KM, Kaptein FHJ, van Paassen J, Stals MAM, Huisman MV, et al.. A trombotikus szövődmények magas kumulatív incidenciájának megerősítése COVID-19-ben szenvedő kritikus beteg ICU-betegeknél: frissített elemzés.Res. 2020; 191:148–150. doi: 10.1016 / j. thromres.2020.04.041 CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 3. Yaghi S, Ishida K, Torres J, Mac Grory B, Raz E, Humbert K, Henninger N, Trivedi T, Lillemoe K, Alam S, et al.. SARS-cov-2 és stroke egy New York-i Egészségügyi Rendszerben.Stroke. 2020; 51:2002–2011. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.030335 LinkGoogle Scholar
- 4. Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh eaz akut ischaemiás stroke altípusának osztályozása. Meghatározások egy multicentrikus klinikai vizsgálatban való alkalmazásra. Pirítós. Az Org 10172 vizsgálata akut stroke kezelésben.Stroke. 1993; 24:35–41. doi: 10.1161 / 01.str.24.1.35 LinkGoogle Scholar
- 5. Lodigiani C, Iapichino G, Carenzo L, Cecconi M, Ferrazzi P, Sebastian T, Kucher N, Studt JD, Sacco C, Alexia B, et al.; Humanitas COVID-19 Munkacsoport. Vénás és artériás tromboembóliás szövődmények COVID-19 betegeknél, akiket egy milánói akadémiai kórházba vettek fel.Thromb Res. 2020; 191: 9-14. doi: 10.1016 / j. thromres.2020.04.024 CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 6. Zhang Y, Xiao M, Zhang S, Xia P, Cao W, Jiang W, Chen H, Ding X, Zhao H, Zhang H, et al.. Coagulopathia és antifoszfolipid antitestek Covid-19-ben szenvedő betegeknél.N Engl J Med. 2020; 382: e38. doi: 10.1056 / NEJMc2007575CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 7. Garcitonitsa-Carrasco M, Galarza-Maldonado C, Mendoza-Pinto C, Escarcega RO, Cervera R. fertőzések és az antifoszfolipid szindróma.Clin Rev Allergia Immunol. 2009; 36:104–108. doi: 10.1007 / s12016-008-8103-0Google Scholar
- 8. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, Haverich A, Welte T, Laenger F, Vanstapel A, Werlein C, Stark H, Tzankov a, et al.. Pulmonalis vaszkuláris endothelialis gyulladás, trombózis és angiogenezis a Covid-19 – ben.N Engl J Med. 2020; 383:120–128. doi: 10.1056/NEJMoa2015432CrossrefMedlineGoogle Scholar
