vita

gyermekek CSE és láz fontos alcsoportja gyermekek CSE, számviteli fele az összes incidens esetek. A lázas CSE-vel végzett vizsgálatok kizárhatják az ABM-es eseteket, hogy megfeleljenek a lázas görcsök meghatározásának, de ez egy retrospektív ítélet nem megfelelő az ilyen esetek vészhelyzeti kezeléséhez. Bár vannak klinikai irányelvek a CSE,11,12 és az első rövid lázas rohammal rendelkező gyermek sürgősségi kezelésére,13 továbbra is bizonytalan a parenterális antibiotikumok szerepe, az ágyéki punkció szerepe (LP), valamint az ABM populációs kockázata a lázas CSE-ben szenvedő gyermekeknél. Két forrás felhasználásával a CSE eseteinek azonosítására, valamint a befogás-visszafogás elemzés alkalmazásával a megállapítás teljességének értékelésére, tanulmányunk képes volt megbízható becslést készíteni a CSE eseményes eseteinek számáról.

adataink arra utalnak, hogy az ABM populációs kockázata CSE-ben és lázban szenvedő gyermekeknél magasabb, mint az várható lenne egy olyan gyermekpopulációban, akiknél rövid lázas rohamok voltak (15-18% v 1,2%). Ezért kezelési szempontból ezeket a betegpopulációkat egyértelműen eltérő betegpopulációknak kell tekinteni. A rohamokkal küzdő gyermek kezelésére nemrégiben közzétett iránymutatás antibiotikum-kezelést javasol azoknak a gyermekeknek, akik a roham előtt álmosak voltak, a roham után több mint egy órán át megváltoztatták az eszméletüket, vagy meningismusuk van.4 az ABM ezen klasszikus tünetei és jelei egyik betegünkben sem voltak jelen, és mivel az ABM nagy valószínűséggel fordul elő lázas CSE-ben szenvedő betegeknél, a parenterális antibiotikumok alkalmazására vonatkozó iránymutatást ki kell terjeszteni erre a betegpopulációra. A vizsgálatunkban részt vevő betegek csak kétharmadát kezelték ilyen módon.

az Egyesült Királyságban 1991-ben kiadott lázas rohamok kezelésére vonatkozó nemzeti irányelvek, valamint az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (aap) 1996-ban közzétett első egyszerű lázas rohamainak “gyakorlati paramétere”, mindkettő azt javasolja, hogy az LP kizárja a központi idegrendszeri fertőzést olyan gyermekeknél, akiknek rövid lázas rohamai vannak, ha az agyhártyagyulladás klinikai tünetei vannak, és erősen ajánlják az LP-t 12 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél, még az agyhártyagyulladás klinikai tüneteinek hiányában is.13,14 az archívumokban a közelmúltban megjelent publikációk hozzájárultak az LP lázas rohamokban betöltött szerepének további vitájához. A Riordan és a Cant vizsgálata az LP indikációiról és ellenjavallatairól arra a következtetésre jutott, hogy ha nincs specifikus ellenjavallat, agyhártyagyulladás gyanúja esetén LP-t kell végezni.15 a Kneen és kollégái által az LP-t támogató egyik vezető cikk rávilágított arra, hogy az elmúlt két évtizedben a LP használatának visszaesése a betegellátás számára hátrányos lehet.16 másrészt Carroll és Brookfield vitatta az LP szükségességét. A szerzők megvizsgálták a jelenlegi irányelveket és az LP-re vonatkozó rendelkezésre álló bizonyítékokat egy rövid lázas roham után, és arra a következtetésre jutottak, hogy kevesebb lumbális punkciót javasolnak a rövid lázas rohamokkal rendelkező gyermekek számára az ABM alacsony kockázata (1,2%) miatt, különösen az agyhártyagyulladás jeleinek hiányában.2 Ez az ajánlás azonban a lázzal járó rövid görcsrohamokban szenvedő gyermekekre vonatkozik, és ez a megközelítés nem alkalmazható a lázas CSE-ben szenvedő gyermekekre. Egy populáción alapuló tanulmány segítségével bemutattuk, hogy az ABM gyakori a lázas CSE-ben szenvedő gyermekeknél, és klinikailag nem nyilvánvaló. Így a fent tárgyalt vita kevésbé fontos ebben a betegcsoportban. Ezért azt javasoljuk, hogy a lázas CSE-ben szenvedő gyermekek számára a legmegfelelőbb kezelés a parenterális antibiotikumok korai megkezdése, LP elvégzése, ha nincs ellenjavallat, majd a kezelés időtartama és típusa a CSF megállapításai alapján. Az ABM korai kezelése csökkentheti a morbiditást és mortalitást.17-19 az alternatív kezelési stratégiáknak vannak buktatói, amint azt az alábbiakban tárgyaljuk.

az egyik megközelítés az antibiotikumok visszatartása a megfigyelési időszak alatt.4,20 azok a gyermekek, akik a megfigyelési időszak alatt normalizálódnak, nem igényelhetnek antibiotikumokat. A CSE utáni normális fiziológiai gyógyulás, valamint a sürgősségi epilepszia elleni gyógyszerek mellékhatásai azonban változóak. Az egyik esetünkről úgy gondolták, hogy poszt-ictalis, és négy órával később agyi herniáció alakult ki. Így a megfigyelés önmagában nem megfelelő a lázas CSE-ben szenvedő gyermeknél.

a fenti megközelítést úgy lehet módosítani, hogy figyelembe vesszük a vérvizsgálat eredményeit a gyulladás bizonyítékaira. A rutin vérvizsgálatok azonban nem mindig jó diszkriminátorok az agyhártyagyulladásra, és az akut fázis válasz markerei hiányozhatnak a meningococcus betegség korai szakaszában.3,21 az egyik esetünkben meningococcus meningitis volt, de normális fehérvérsejtszám és enyhén emelkedett C reaktív fehérje volt (lásd 1.táblázat). Így a “várakozás a vérvizsgálatra” politika a korai antibiotikum-kezelés előtt súlyos és potenciálisan végzetes következményekkel járhat, és nem megfelelő kezelési lehetőség.

egy másik kezelési lehetőség, amelyet ismét nem ajánlunk, az lenne, ha korai LP-t végeznénk (közvetlenül az ictalis utáni időszakban) az antibiotikumok megkezdése előtt. A korai LP potenciális előnyei közé tartozik a központi idegrendszeri fertőzés korai diagnosztizálása, a szoros kapcsolatok megfelelő profilaxisának meghatározása, a közegészségügyi monitorozás, a hosszan tartó terápiára és kórházi kezelésre fordított kiadások csökkentése, valamint a szülőkkel folytatott megbeszélések megkönnyítése. A CSF mikroszkópia a legtöbb esetben kizárja vagy megerősíti a meningitis diagnózisát, mivel ritka a kórokozó izolálása a CSF normál mikroszkópos vizsgálata után. Azonban a meningococcus meningitisben szenvedő gyermekek legfeljebb 8% – ánál lehet normális CSF,22 és a CSF Gram-festése csak a minták 68-80% – ában mutat organizmust.23 az ABM-ben szenvedő gyermekeknek további rohamaik lehetnek a kezdeti roham befejezése után, kardiorespirációs kompromisszum, és / vagy emelkedett koponyaűri nyomás, amelyek mind ellenjavallták az LP-t a halálos agyi herniáció kockázata miatt.15 ezenkívül a korábbi tanulmányok arra utaltak, hogy időbeli összefüggés van az LP és a herniáció között.24,25 ezért a herniáció kockázata messze meghaladja a kórokozó korai LP-ből való ismeretének előnyeit, különösen akkor, ha a kórokozó késleltetett LP-n keresztül is azonosítható, amint azt az alábbiakban tárgyaljuk.

az antibiotikumok azonnali beadása az ABM CSF-megerősítésének hiányában megfelelő lehet, de ezután az ABM markerére van szükség a kezelés időtartamának irányításához. Az ABM megerősíthető egy késleltetett LP-n. A sejtes és biokémiai változások az antibiotikum-kezelés megkezdése után 44-68 óráig maradnak a CSF-ben, és a mikrobiális DNS és RNS polimeráz láncreakciója nagyon érzékeny és specifikus.23

ilyen marker hiányában minden lázas cse-ben szenvedő gyermek lehet, hogy teljes körű parenterális antibiotikum terápiát kell végezni a részlegesen kezelt meningitis elkerülése érdekében. A vérkultúrák nem megfelelő markere a központi idegrendszeri fertőzésnek. Ha az antibiotikumok beadása előtt veszik be, akkor a meningococcus meningitis esetek 23% – ában pozitívak kiütés nélkül, és a Spneumoniae és a H influenzae meningitis esetek 80-90% – ában.15 még akkor is, ha a mikrobákat vérmintákban izolálják, nincs meggyőző bizonyíték a központi idegrendszeri fertőzésre. A klinikai javulás markernek tekinthető, de a javulás a kezelésnek köszönhető. Ezért az antibiotikumok azonnali beadását késleltetett LP – nek kell követnie.

Ez az esetsorozat azt sugallja, hogy a lázas CSE-ben szenvedő gyermeknél magas az ABM gyanúja. A parenterális antibiotikumokkal történő korai kezelés és a késleltetett lumbálpunkció, ha nincs ellenjavallat, lehet a legmegfelelőbb kezelés.