beszélgetés
a háborús halálozás a korok során jelentős javulást mutatott, mivel a harctéri orvoslás, különösen a triage javította a kezelésig eltelt időt. Innovációk a napóleoni hadsereg gyors osztályozásában Dr. Dominique Larrey az amputáció mortalitásának jelentős csökkenéséhez vezetett a jóval 40% feletti történelmi átlagról Közel 25% – ra.18,25,26 a Csatatéri osztályozás tovább javult az elkövetkező 2 évszázadokban, először az antibiotikumok bevezetésével, majd ismét az “aranyóra” politika elismerésével, oly módon, hogy a háborús sérülések túlélhetősége ma már meghaladja az 90% – ot.4,13,19
a legutóbbi afganisztáni és iraki háborúkban a túlélhetőség annyira javult, hogy annak ellenére, hogy 64% az esélye a kettős amputációnak a robbanás következtében, a halálozás továbbra is alacsony, mint 1,8%.23 A túlélhetőség javulása azonban azt eredményezte, hogy a túlélhető TBI előfordulása a legnagyobb volt a folyamatban lévő afganisztáni és iraki háborúk során (https://dvbic.dcoe.mil/system/files/tbi-numbers/worldwide-totals-2000-2018Q1-total_jun-21-2018_v1.0_2018-07-26_0.pdf).8,17,22,24,33 a jelenlegi sorozatban a betegek 41% – ának volt társbetegsége az idegsebészeti beavatkozást igénylő fejsérülés mellett, mégis csak 3 beteg halt meg. De ennek a rendkívül alacsony halálozási aránynak a ellenére a betegek 26% – ának továbbra is közepes vagy súlyos GCS-pontszáma volt a mentesítéskor. Ez a megnövekedett túlélhetőség a TBI-től a polgári oldalon is látható.32
ennek eredményeként több betegnek kell mérlegelnie a következő lépéseit és a sérülés utáni életet. A túlélők évekig tartó rokkantsággal, a neurodegeneratív betegségek nagyobb kockázatával és a minden okból bekövetkező halálozás magasabb arányával szembesülhetnek.35 ezeket az akadályokat összevetve a súlyos TBI egész életen át tartó költségének becsléseivel személyenként körülbelül 400 000 dollár (ennek körülbelül 80% – a fogyatékosságból és az elvesztett termelékenységből származik), ezeknek a betegeknek a gyógyuláshoz vezető út kihívást jelent.9 a sérülést követő terápiás beavatkozások nagyon korlátozottak, és elsősorban az intrakraniális nyomás kezelésére, az agyi perfúzió helyreállítására és a másodlagos sérülések megelőzésére összpontosítanak a homeosztázis fenntartásával.21 ezeknek a betegeknek a hosszú távú orvosi ellátása elsősorban rehabilitációs szolgáltatásokból áll, amelyek hasznosnak bizonyultak a pszichoszociális, kognitív és motoros működés szempontjából.4,5,29 a rehabilitációs források azonban az állami finanszírozás és a rendelkezésre állás függvényében változnak.10 szolgáltató az erőforrások hiányát említi a rehabilitáció jelentős akadályaként.14 a rossz biztosítási fedezet, a korlátozott szállítás, az alacsony jövedelem, valamint az információk és az átláthatóság hiánya a betegek szempontjából is akadályt jelentett a rehabilitációhoz való hozzáférésben.1,6,30 előfordulhat azonban, hogy ezek a pénzügyi és erőforrás-problémák nem vonatkoznak a szolgáltatás tagjaira.
sok minden megválaszolatlan marad a hosszú távú prognosztizálás területén is. A TBI inherens heterogenitása és a károsztályozási sémák megállapításának ebből következő nehézségei megnehezítik az eredmények azonosítását és összehasonlítását.10,28 a prognózis ezen gyenge megértése nehézségeket okoz az optimális rehabilitációs terápiák azonosításában és alkalmazásában.10 mint ilyen, a hatékony beavatkozások kidolgozása határozottan függ a sérülés altípusának jobb megértésétől prognózis. Jelenleg 9 nyitott vagy aktív klinikai vizsgálat van a Nemzeti Neurológiai rendellenességek és Stroke intézetétől, amely a TBI-t tanulmányozza, 3 pedig a hosszú távú prognózist és eredményeket vizsgálja (https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Clinical-Trials/Find-Ninds-Clinical-Trials).
az itt közölt demográfiai adatok különösen a katonai orvosok előtt álló további kihívásokat emelik ki. Először is, a helyi állampolgárok alkották a legnagyobb demográfiai csoportot, kiemelve a katonai orvoslás összetettségét az ostromlott népesség kezelésében, amely társadalmi-gazdasági, vallási és gyakorlati szempontból eltérő hiedelmeket fejez ki. Másodszor, mivel a jelenlegi konfliktusokban kezelt betegek túlnyomó többsége helyi állampolgár, akiket a katonai szolgálattól és megfigyeléstől számított 24 órán belül elbocsátanak, a beteg kimenetelének meghatározása szinte nem létezik. Harmadszor, a fegyveres szolgálatokon belüli hosszú távú eredmények gyűjtését akadályozza a betegek átadása általában a felvételtől számított 24 órán belül, valamint a hagyományos támaszkodás 30 napos halálozás, mint a katonai jelentések elsődleges eredménymérője.11
a dekompresszív craniectomiák az összes elvégzett eljárás közel egynegyedét tették ki, tükrözve a műtéti dekompresszió preferenciális alkalmazását az intrakraniális nyomás kezelésére az erőforrás-korlátozott csatatéri színházak beállításában.2,27 a sérülés mechanizmusát illetően ebben a sorozatban a betegek 37% – a szenvedett robbanásos sérüléseket, 40% – uk pedig tompa traumát szenvedett. Továbbá adataink arra utalnak, hogy sok fejsérülés szempontjából értékelt betegnek csak enyhe hiánya van érkezéskor, a betegek 47% – ánál a GCS pontszám 13 vagy annál nagyobb. De a TBI ezen “enyhe” kategóriája ellenére egyre nagyobb az aggodalom, hogy ezek a betegek traumás vagy agyrázkódást okozó sérülések hosszú távú következményeinek vannak kitéve, és “enyhe” megjelölésük miatt fennáll annak a veszélye, hogy elvesznek a nyomon követés során.12 további érdekes, hogy a TBI mellett bármilyen komorbid sérülést szenvedő betegek ebben a sorozatban szignifikánsan magasabb volt a pupilla nem reaktivitásának előfordulása érkezéskor, ami rosszabb hosszú távú eredményeket jelent. Az irodalom azt sugallja, hogy a komorbid sérülés valóban rosszabb eredményekkel jár, de ez a kapcsolat még nem teljesen tisztázott.20 a gyulladásnak és az iszkémiának a TBI patofiziológiájára gyakorolt ismert káros hatásait figyelembe véve ebből következik, hogy a testi sérülések és a vérveszteség további helyszínei nagyobb mértékben terhelhetik a már adózott idegrendszert.16
egyre nagyobb az érdeklődés az enyhe TBI, például a krónikus traumás encephalopathia azonosítása és hosszú távú kimenetele iránt, valamint az agysérülés kórszövettani és neuropszichiátriai hatásai iránt. A pszichiátriai tünetek, mint például az öngyilkosság és a depresszió egyre nagyobb figyelmet kapnak, mint a robbanás okozta axonális sérülések lehetséges következményei.7,12 a TBI következményei iránti érdeklődés újjáéledése reményteljes lehetőséget kínál a TBI patofiziológiájának, kimenetelének és kezelésének fokozott kutatására. Annak ellenére, hogy csökken az Egyesült Államok részvétele az afganisztáni és iraki háborúkban, a globális konfliktusok olyan területeken, mint Szíria, Jemen, Ukrajna és Venezuela továbbra is fennállnak, és továbbra is potenciális helyszínek a harctéri TBI számára. A harci színház egyedülálló lehetőséget kínál a fejsérülés szisztematikus értékelésére, a gyakorlók nagy mennyiségű beteget látnak, akiket általában egyetlen intézményben kezelnek olyan módon, amelyet a polgári világ nem értékel. Jobb szervezésre van szükség a kezelés utáni hatások pontos megragadásához mind a szövetséges fegyveres szolgálatokban, mind a helyi állampolgárokban, akik valószínűleg továbbra is a TBI jelentős részét képezik. A TBI-t túlélő betegek életminőségének javítása érdekében fokozott figyelmet kell fordítani a hosszú távú eredményekre és a rehabilitációs intézkedésekre.
ennek a cikknek számos korlátja van. Először is, az itt kifejtett eredmények korlátozottak a megadott információkban. Demográfiai, bemutatás, eljárás, az eredményadatokat a vezető szerző prospektív módon rögzítette, de nem vonatkoztak rájuk szabványosított protokoll. Néhány demográfiai adat tehát hiányzik vagy nem volt elérhető, korlátozva ezen eredmények értelmezésének képességét. Másodszor, a korábban tárgyalt eredményadatok hiánya korlátozza képességünket a kezelés hatékonyságának meghatározására a prezentáció alapján vagy a változók meghatározására, amelyek befolyásolhatják az eredményt. Harmadszor, mivel ez egy demográfiai jelentés a harci áldozatokról, amely nem számol be az eredményekről, nem tudunk ajánlást adni az általános lakosság számára az eredmény kezeléséről vagy általánosíthatóságáról. Ezek a korlátozások azonban rávilágítanak a katonai orvoslás rendszerszintű értékelésének és kutatásának szükségességére, hogy segítsenek megvilágítani ezt a lenyűgöző, de morbid sérülést.
