Celiac.com 05/04/2018-több évtizede felismerték, hogy mind a gyermekek, mind a felnőttek esetében a cöliákia jelentősen megnövekedett az osteoporosis gyakorisága és a törések kockázata, mint az életkorhoz illeszkedő, nem celiakiás egészséges egyéneknél. A közzétett adatok alapján az osteoporosis prevalenciája a cöliákiás betegek körében 4% – tól 70% – ig terjed. Klinikánk adatai azt mutatják, hogy a glutén intoleranciában és lisztérzékenységben szenvedő felnőttek körében a csontritkulás prevalenciája 30-40% körüli.
Az osteoporosis jellemzői és okai
Az Osteoporosis olyan csontbetegség, amelyet a csont ásványi sűrűségének csökkenése és a csontszerkezet károsodása jellemez, ami a törés fokozott kockázatához vezet. A csontritkulás kialakulásának három fő mechanizmusa a nem megfelelő csonttömeg, a túlzott csontreszorpció és az új csont nem megfelelő képződése az átalakítás során.
egy adott korban a csonttömeg a növekedés során megszerzett csont mennyiségéből (a csonttömeg csúcsából) származik, levonva a megszerzett csontvesztést különféle okok miatt, beleértve az életkorral összefüggő folyamatokat, malabszorpciós szindrómákat, krónikus szteroidhasználatot stb. A csonttömeg növekedésének mértéke és nagysága a pubertás években jelentősen eltérhet egyénenként. Kimutatták, hogy a gyermekkori lisztérzékenység kialakulása és a gluténmentes étrend rossz betartása gyermekkorban jelentősen csökkenti a csonttömeg csúcsát.
az osteoporosis egyik fő oka a csontátalakulás megváltozása a csontképződés és a reszorpció közötti egyensúlyhiány miatt, a reszorpció túlnyomórészt a csonttömeg csökkenését és a törések fokozott kockázatát eredményezi. Az új csont kialakulását speciális sejtek, oszteoblasztok segítik elő, amelyek aktívan szintetizálják a csontmátrixot. A csontreszorpciót más speciális sejtek, osteoclastok közvetítik.
a csontátalakítás egyik fő szabályozója a RANK/RANKL/OPG rendszer. A csontátalakítás során a csontvelő sejtek és az oszteoblasztok RANKL-t(receptor aktivátor a nukleáris faktor kB ligandumához) termelnek, amely kötődik az osteoclast prekurzor transzmembrán receptorához, a RANK-hoz(a nukleáris faktor kB receptor aktivátora), ami differenciálódást és aktiválást okoz. Az Osteoprotegerin (OPG) kötődik a RANKL-hez, mielőtt lehetősége lenne a RANKHOZ való kötődésre, és ezáltal elnyomja a csontreszorpció fokozásának képességét.
a normál csont-átalakítás a csontváz állandó felújításán alapul, és a csontreszorpció kezdeti szakaszából áll, amelyet egy kialakulási fázis követ, mindkettőt általános (endokrin) tényezők és helyi (parakrin) tényezők szabályozzák. A fő endokrin tényezők közé tartozik a mellékpajzsmirigy hormon és a D-vitamin, valamint az ösztrogének és kisebb mértékben a tesztoszteron, a pajzsmirigyhormonok, a növekedési hormon és a leptin. A helyi tényezők közé tartoznak a különböző citokinek (IL-1, IL-6 és TNF-a szerepet játszanak) kulcsfontosságú növekedési faktorok, amelyek szabályozzák a folyamatot.
számos jól jellemzett kockázati tényezők, amelyek hozzájárulnak a csontritkulás a lisztérzékeny betegek. Ezek közé tartozik:
1. Felszívódási zavar a D-vitamin és másodlagos hyperparathyreosis
Villous atrophia lisztérzékeny betegeknél csökkenti az aktív felszívódási felület és indukál steatorrhea (exces zsír a székletben), amely egy kelátképző hatása a kalcium és a D-vitamin, így azok felszívódását nehéz. Ez csökkenti a D-vitamint szállító fehérje (calbindin és calciumbinding protein) szintjét, és fokozza a PTH szintézist, ami viszont fokozott csontreszorpcióhoz vezet, ami osteoporosishoz vezet.
2. A K-vitamin felszívódási zavara
a zsírban oldódó vitaminok felszívódási zavara, beleértve a K-vitamint is, gyakori megállapítás a lisztérzékenységben szenvedő betegeknél. Három K-vitamin-függő fehérjét izoláltak a csontban: osteocalcin, matrix Gla protein (MGP) és protein S.
az Osteocalcin az oszteoblasztok által szintetizált fehérje. Az osteocalcin osteoblasztokkal történő szintézisét a D—1,25-dihidroxi-kolekalciferol aktív formája szabályozza. Az osteocalcin ásványi kötő képessége három glutaminsav-maradék K-vitamin-függő gamma-karboxilezését igényli.
MGP találtak csont, porc, és a lágy szövetek, beleértve a vérerek. Az állatkísérletek eredményei arra utalnak, hogy az MGP elősegíti a csontok normális növekedését és fejlődését.
A K-vitamin-függő antikoaguláns protein S-t az oszteoblasztok is szintetizálják, de szerepe a csontanyagcserében nem tisztázott. Az öröklött protein S-hiányban szenvedő gyermekek komplikációkat szenvednek a megnövekedett véralvadással, valamint a csökkent csontsűrűséggel kapcsolatban.
A K-vitamin osteoporosisban játszott szerepére vonatkozó adatok klinikai megfigyelésekből származnak, amelyek azt mutatják, hogy a K-vitamin antagonisták, például a warfarin krónikus alkalmazása növeli a csigolya-és bordatörések kockázatát. Ennek megfelelően a K-vitamin-kiegészítés jelentősen csökkenti a csigolya-és csípőtáji törések kockázatát.
3. Magnéziumhiány
A magnéziumhiány további kockázati tényező lehet A celiakia okozta osteoporosisban. Ennek oka lehet az a tény, hogy a magnéziumhiány megváltoztatja a kalcium anyagcserét és a kalciumot szabályozó hormonokat. Számos humán tanulmány szerint a magnézium-kiegészítés javíthatja a csont ásványi sűrűségét. A magnéziumhiány könnyen kimutatható laboratóriumi vizsgálatokkal (például alacsony szérum magnézium, alacsony szérum kalcium, D-vitamin-rezisztencia) vagy klinikai tünetekkel (például izomrángás, izomgörcsök, magas vérnyomás, szabálytalan szívverés). A magnéziumhiány szűrését rutinszerűen be kell vonni az osteoporosisban szenvedő celiakiás betegek szűrésébe.
4. Krónikus hasmenés és metabolikus acidózis
krónikus hasmenés betegeknél coeliakia eredményez jelentős bikarbonát veszteségek és a fejlesztés a metabolikus acidózis. A csont a visszatartott sav extracelluláris pufferelésének egyik fő helye. Ezért az egyik fő kompenzációs mechanizmus, amely fenntartja a stabil szérum bikarbonát szintet egy nem korrigált metabolikus acidózis esetén, a csont pufferek feloldódása és a kalcium nettó kiáramlása a csontból. A metabolikus acidózisban szenvedő betegek bikarbonát-kiegészítése csökkenti a vizelet kalcium -, foszfor-és hidroxiprolin-pazarlását, támogatva az acidózis csontegészségre gyakorolt negatív hatásainak fogalmát.
5. Hipogonadizmus
Az ösztrogén termelés és aktivitás csökkenése az egyik legfontosabb esemény az életkorral összefüggő osteoporosis kialakulásában. Jól ismert, hogy az ösztrogénhiány nemcsak a nőknél, hanem a férfiaknál is fontos az osteoporosis patogenezisében. A fiatal férfiak csont ásványi sűrűségének növekedése és az idősebb férfiak csökkenése a keringő szabad ösztrogénhez kapcsolódik, nem pedig a tesztoszteronhoz. Általában a lisztérzékenységben szenvedő betegeket a keringő ösztrogének alacsony szintje jellemzi, ami hozzájárul a korai osteoporosis kialakulásához.
6. A protonpumpa-gátlók krónikus alkalmazása
a protonpumpa-gátlók (PPI-k) az egyik legszélesebb körben alkalmazott gyógyszercsoport. A leggyakrabban használt PPI-k közé tartoznak az olyan gyógyszerek, mint az Omeprazol (márkanév: Prilosec), a lanzoprazol (márkanév: Prevacid), a Dexlansoprazol (márkanév: Kapidex, Dexilant), az esomeprazol (márkanév: Nexium), a pantoprazol (márkanév: Protonix) és a rabeprazol (márkanév: AcipHex). A PPI-k krónikus alkalmazása gastrooesophagealis reflux betegség és más kapcsolódó állapotok esetén a kalcium és magnézium felszívódásának romlásával, valamint a csigolyatörések és a nem vertebrális törések fokozott kockázatával jár.
7. Krónikus használata szelektív szerotonin újrafelvétel gátlók
szelektív szerotonin újrafelvétel gátlók (SSRI-k) gyakran használják a lisztérzékeny betegek kezelésére depressziós rendellenességek. Az általánosan használt SSRI-k közé tartoznak olyan gyógyszerek, mint a Citalopram (márkanév: Celexa), Escitalopram( márkanév: Lexapro), fluoxetin (márkanév: Prozac), fluvoxamin( márkanév: Luvox), paroxetin (márkanév: Paxil) és szertralin (márkanév: Zoloft). Kimutatták, hogy az SSRI-k növelik az extracelluláris 5-HT (5-hidroxi-triptofán) szinteket, amelyek káros csontrendszeri hatásokkal rendelkeznek. A csontváz szerotonerg rendszere az oszteoblasztokban és oszteocitákban található 5-HT receptorokból és az 5-HT transzporter (5-HTT). Az 5-HTT egy transzmembrán fehérje, amelyet SSRI-k céloznak meg. Az 5-HT visszatartja az oszteoblasztos aktivitást, ezáltal csontvesztéshez vezet.
8. Autoimmun mechanizmusok
Az autoimmun mechanizmusokat már régóta gyanítják, mint kockázati tényezőket, amelyek hozzájárulnak a csontritkulás kialakulásához celiakiás betegeknél. Közel egy évtizeddel ezelőtt kimutatták, hogy az osteoporosisban szenvedő celiakiás betegek szérumai szignifikánsan magas titereket tartalmaznak a csontok ellen, mint a nem celiakiás osteoporotikus betegek. Az immunfestés olyan területeken lokalizálódott, ahol aktív mineralizációs folyamat történt, és hasonló volt a natív csontszövet transzglutamináz eloszlásához. A közelmúltban leírták, hogy a lisztérzékenységben szenvedő betegek egy része autoantitestekkel rendelkezik az osteoprotegerinnel szemben, amelyek blokkolják az osteoprotegerin gátló hatását a nukleáris faktor (NF)-kappaB (RANK) receptor aktivátor általi jelátvitelre, és súlyos csontritkulással és magas csontforgalommal járnak.
9. Krónikus gyulladás
a krónikus gyulladásos betegségek, beleértve a lisztérzékenységet, többek között a proinflammatorikus citokinek, például a TNF-a, az interleukin(IL)-1, az IL-6, Az IL-11, Az IL-15 és az IL-17 túltermelésével járnak, amelyek aktiválják az oszteoklasztokat és felgyorsítják a csontreszorpciót, ami osteoporosishoz vezet.
összefoglalva, a lisztérzékenységgel járó osteoporosis nem véletlen probléma. Ez a betegség-specifikus (osteoprotegerin autoantitestek), a betegség-nem specifikus (D -, K-és magnézium-felszívódási zavar, hipogonadizmus, krónikus gyulladás, krónikus hasmenés és metabolikus acidózis) és a jatrogén (PPI-k és SSRI-k túlzott használata) események következménye, amelyek felgyorsítják a csontváz reszorpciós folyamatait. A fent említett kockázati tényezők korrekciója a cöliákiás betegeknél visszafordíthatja az osteoporosis kialakulását és csökkentheti az osteoporosishoz kapcsolódó törések kockázatát.
bibliográfia:
Bab I, Yirmiya R. depresszió, szelektív szerotonin újrafelvétel gátlók, és a csontritkulás. Curr Osteoporos Rep. 2010 Dec; 8(4): 185-91. Bianchi ML. Gyulladásos bélbetegségek, lisztérzékenység és csont. Arch Biochem Biophys. 2010 Nov 1;503(1): 54-65. Ito T, Jensen RT. hosszú távú protonpumpa-gátló terápia társulása csonttörésekkel és a kalcium, a B12-vitamin, a vas és a magnézium felszívódására gyakorolt hatásokkal. Curr Gastroenterol Rep. 2010 Dec;12(6): 448-57. Katz S, Weinerman S. Osteoporosis és gastrointestinalis betegség. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010 augusztus;6(8): 506-17. Gazdagság PL, McRorie E, Fraser WD, Determann C, van ‘ T Hof R, Ralston SH. Osteoporosis, amely az osteoprotegerin elleni autoantitestek semlegesítésével jár. N Engl J Med. 2009. október 8;361(15): 1459-65. Stazi AV, Trecca a, Trinti B. osteoporosis celiakia és endokrin és reproduktív rendellenességek esetén. Világ J Gastroenterol. 2008 január 28;14(4): 498-505. Sugai E, Cherjavsky A, Pedreira S, Smecuol E, Vazquez H, Niveloni S, Mazure R, Mauriro E, Rabinovich GA, Bai JC. Csontspecifikus antitestek a celiakiás betegek szérumaiban: jellemzése és következményei az osteoporosisban. J Clin Immunol. 2002. november;22(6): 353-62. Turner J, Pellerin G, Mager D. A metabolikus csontbetegség prevalenciája a lisztérzékenységben szenvedő gyermekeknél független a diagnózis tüneteitől. J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2009. november;49(5): 589-93. Vasquez H., Mazure R., Gonzalez D., Flores D., Pedreira S., Niveloni S., Smecuol E., Mauri. A celiakiás betegek törésének kockázata: keresztmetszeti, esettanulmány-vizsgálat. Am J Gastroenterol. 2000 január;95(1): 183-9.