a kórházon kívüli szívmegállás a korai halál egyik vezető oka az egész világon.1 a kórházon kívüli szívmegállás túlélése változó és gyakran kevesebb, mint 5%.2,3 a túlélés a hatékony cardiopulmonalis újraélesztéstől (CPR) és a korai defibrillációtól függ.4 a túlélés javítása érdekében fontos megérteni, majd optimalizálni az eredmény módosítható előrejelzőit.

a CPR minősége valószínűleg fontos hozzájárul a sikeres eredményhez. Úgy gondolják, hogy a minőségi CPR egyik legfontosabb szempontja a mellkasi kompressziók elvégzésével töltött idő aránya. A szívmegállás kezelése során gyakori a mellkasi kompresszió megszakítása.5-7 állatkísérlet bizonyítja, hogy a mellkasi kompresszió megszakadása csökkenti a koszorúér és az agyi véráramlást, ami rosszabb túlélési eredményeket eredményez.8,9 a sürgősségi orvosi szolgáltatók általában csak 50% – ban végeznek mellkasi kompressziót újraélesztési erőfeszítéseik során.7 a mellkasi kompresszió megszakításának klinikai következményeit a szívmegállás túlélésére még meg kell határozni. Ezen klinikai és laboratóriumi megfigyelések, valamint annak indoklása alapján, hogy a CPR során a véráramlási zavarok minimalizálása javítja a túlélést, a 2005-ös American Heart Association és az Európai újraélesztési Tanács CPR-irányelvei azt javasolták, hogy növeljék a mellkasi kompressziók átadásával töltött idő arányát.10,11 a jelen multicentrikus kohorsz vizsgálat célja a mellkas kompressziós frakciójának független hatásának becslése volt (a mellkasi kompressziók CPR alatt történő átadásával töltött idő aránya) a kórházi mentesítésig a kórházon kívüli betegek kohorszában kamrai fibrilláció vagy pulzus nélküli kamrai tachycardia.

módszerek

beállítás és tervezés

az újraélesztési eredmények konzorciuma 11 földrajzilag elkülönülő Regionális Klinikai központból áll Észak-Amerikában, amelyeket a szívmegállás és a jelentős traumás sérülések ígéretes kórházon kívüli terápiáinak tanulmányozására hoztak létre.12 a 11 regionális központ Ottawában, Torontóban és Brit Kolumbiában található Kanadában és Iowa Cityben, Iowában; Pittsburgh, Pa; Dallas, Tex; Milwaukee, Wis; Birmingham, Ala; Seattle / King County, Washington; Portland, Ore; és San Diego, Kalifornia, az Egyesült Államokban, és több mint 260 különálló sürgősségi orvosi szolgáltató ügynökséget foglal magában. 2005 decembere óta az újraélesztési eredmények konzorcium szívmegállás Epistry13 prospektív módon gyűjtött adatokat a kórházon kívüli szívmegállási esetekről, amelyeken részt vett egy részt vevő sürgősségi orvosi szolgáltató ügynökség. A kórházon kívüli kezelésekre és az eredményekre vonatkozó előre meghatározott adatokat szabványosított operatív meghatározások alkalmazásával gyűjtöttük össze, beleértve a kezdeti szívritmust, a válaszidőket, a professzionális válaszadók leírását, a CPR és a defibrilláció időzítését, a beavatkozásokra adott választ, a spontán keringés visszatérését és a kórházi mentesítés túlélését. A Resuscitation Outcomes Consortium ösztönözte a ritmus és mellkasi kompressziók digitális, elektronikus felvételeinek gyűjtését. Minden adatot egy központi adatkoordináló központ kezelt. A jelentéshez hét helyszín és 78 ügynökség járult hozzá.

betegpopuláció

2005 decembere és 2007 márciusa között minden olyan beteg, aki a sürgősségi orvosi ellátás megérkezése előtt szívmegállást tapasztalt, a kamrai fibrilláció/tachycardia első rögzített ritmusával, és akiket nem vontak be egyidejű klinikai vizsgálatba, alkalmas volt erre a vizsgálatra. A kezdeti ritmust kamrai fibrillációnak/tachycardiának határozták meg, ha a kezdeti automatizált külső defibrillátor elemzés sokkot ajánlott, vagy ha a sürgősségi orvosi szolgáltató a kezdeti ritmust kamrai fibrillációként/tachycardiaként értelmezte. A ritmus diagnózisát kamrai fibrilláció/tachycardia megerősítette a kutató személyzet. Kizártuk azokat a betegeket, akik nyilvános hozzáférési defibrillációban részesültek a sürgősségi orvosi szolgáltatások megérkezése előtt, legalább 1 perc digitálisan rögzített CPR nélküli betegek az első sokk perce előtt vagy alatt, valamint olyan betegek, akiknél az eredmény ismeretlen volt.

mérés

a mellkasi kompressziók jelenlétét és gyakoriságát közvetett módon vagy a külső defibrillációs elektródák által rögzített mellkasi impedancia változásával mértük, amint azt Valenzuela et al6 leírta, vagy a mentő és a beteg mellkasa közötti gyorsulásmérő interfészen keresztül, kereskedelmi forgalomban kapható defibrillátorokkal. A mellkasi kompressziós frakciót a spontán keringés nélküli újraélesztési idő arányaként határoztuk meg, amelynek során a mellkasi kompressziót alkalmazták. Ezt automatizált külső defibrillátor elemző szoftverrel számították ki, amely lehetővé tette a 2 másodpercnél (Philips és ZOLL eszközök) vagy 3 másodpercnél (Medtronic eszközök) hosszabb megszakítások azonosítását. Ezeket a szüneteket mellkasi kompresszió nélküli időként határozták meg. A nyomkövetéseket Medtronic defibrillátorokból (n=482), Zoll defibrillátorokból (n=18) és Phillips defibrillátorokból (n=6) szerezték be és töltötték le. Mindegyik eset magában foglalta azt a percintervallumot, amely alatt az első analízist elvégezték (beleértve az első sokk előtti és utáni időt is), valamint az összes rögzített percintervallumot az első analízis előtt. A mellkasi kompressziós frakció értékeit minden perc intervallumra átlagoltuk minden beteg esetében. Képzett kutatószemélyzet áttekintette a mellkas kompressziós frakciójának automatizált kiszámítását minden helyszínen, mielőtt megadná a mellkas kompressziós frakció értékeit. A prospektíven kiválasztott elsődleges eredménymutató a túlélés volt a kórházi mentesítésig.

statisztikai elemzés

minden statisztikai elemzést kereskedelmi forgalomban kapható statisztikai csomaggal végeztünk (SAS, 9.1.3 verzió, Cary, NC; R, 2.5.1 verzió, Bécs, Ausztria). Az összefoglaló eredmények átlag (SD) vagy medián (interkvartilis tartomány). A mellkasi kompressziós frakciót (0% – tól 100% – ig) 5 csoportba soroltuk az átlagos alapján Mellkas kompressziós frakció a betegnek minden perc alatt a rendelkezésre álló adatokkal: 0% – 20%, 21% – 40%, 41% – 60%, 61% – 80% és 81% – 100%. Ezek a csoportok megfeleltek a CPR beérkezésének átlagosan 0-12, 13-24, 25-36, 37-48, illetve 49-60 másodperc percenként az összes elemzett adatperc alatt. Az a priori azonosított lehetséges zavaró változók közé tartozott az életkor, a nem, a szívmegállás helye (nyilvános hely vagy magánlakás), a kívülálló CPR, a kívülálló tanúja szívmegállás, valamint a segélyhívás kézhezvételétől a sürgősségi orvosi szolgálatok helyszínre érkezéséig eltelt idő. Leíró és kétváltozós statisztikákat számítottunk ki, és logisztikai regressziót használtunk a túlélés kiigazítatlan és korrigált esélyhányadosának becsléséhez a mellkas kompressziós frakciójának minden kategóriájához képest a legalacsonyabb kategóriához képest (0% és 20% között). A korrigált modellt megismételtük az újraélesztési eredmények konzorcium helyének kovariánsként történő bevonásával annak meghatározására, hogy más ismeretlen helyi hatások befolyásolták-e a kapcsolatot. Egy másodlagos többváltozós lineáris-regressziós analízis a mellkas kompressziós frakciójának 10% – os változásának hatását becsülte meg. Feltáró elemzésként egy büntetett köbös simító spline görbét illesztünk be, hogy tovább jellemezzük a mellkasi kompressziós frakció és a túlélés közötti kapcsolat jellegét.14

eredmények

összesen 14 090 szívmegállási eset fordult elő a sürgősségi orvosi szolgálatok megérkezése előtt, és azokat a sürgősségi orvosi szolgálat válaszadói kezelték. Ezek közül 3170 betegnél volt a kamrai fibrilláció/tachycardia kezdeti ritmusa, 506 pedig alkalmas volt az elemzésre. A fennmaradó 2664 beteget elsősorban azért zárták ki, mert a CPR megkezdése előtt sokk lépett fel (n=1114), vagy a mellkasi kompressziós frakcióra vonatkozó adatokat nem kapták meg (n=1550; 1.ábra). A támogatható esetek 79% – ában két, már meglévő, az elektronikus adatok letöltésére alkalmas webhely járult hozzá. A telephely szerinti esetek számát az 1. táblázat mutatja.

a kamrai fibrilláció/ tachycardia kezdeti ritmusával rendelkező, de az első sokk előtt kevesebb, mint 1 perces rögzített tömörítési adatokat tartalmazó kizárt betegek klinikai jellemzőit és kimenetelét az 1.táblázat hasonlítja össze. Az elemzett betegeknél nagyobb volt a férfiak aránya, több letartóztatás nyilvános helyeken, gyakoribb szemlélő CPR, és nagyobb a spontán keringés visszatérésében szenvedő betegek aránya. Összességében a kohorszban 117 alany (23%) élte túl a kórházi mentesítést. A betegek átlagos életkora 64 65 év volt, 80% – a férfi volt, 34% – át nyilvános helyen tartóztatták le, a letartóztatások 71% – át a járókelők látták, 51% – uk pedig a járókelők CPR-jét kapta.

a mellkas kompressziós frakció kategóriájának demográfiai adatait a 2.táblázat mutatja. A spontán keringés visszatérésével rendelkező betegek százalékos aránya 58%, 73%, 76%, 73%, 79%, illetve a növekvő mellkasi kompressziós frakció 5 kategóriájában. Túlélés a kórházi mentesítéshez a növekvő mellkasi kompressziós frakció ezen 5 kategóriájában 12.0%, 22.9%, 24.8%, 28.7%, illetve 25,0%.

a kategóriák között a betegek demográfiai vagy letartóztatási jellemzőinek egyensúlyhiányát nem azonosítottuk. A mellkasi kompressziós frakciók kategóriái és a túlélés valószínűsége közötti összefüggést a 2.ábra mutatja.

a túléléshez potenciálisan kapcsolódó előre kiválasztott tényezők nem korrigált és korrigált túlélési esélyeit a 3.táblázat mutatja. A növekvő mellkasi kompressziós frakció hatása a túlélésre továbbra is jelentős maradt a túlélés lehetséges és ismert meghatározó tényezőinek kiigazítása után, beleértve az életkort, a nemet, a szemlélő CPR-jét, a szemtanú letartóztatását, a sürgősségi orvosi szolgáltatások válaszidejét és helyét. A mellkasi kompressziós frakció 10% – os változása esetén a túlélés esélyhányadosára gyakorolt becsült korrigált lineáris hatás 1,11 volt (95% – os konfidencia intervallum 1,01-1,21).

amikor a modellt kiterjesztették a helyszínre, az újraszámított esélyhányados a túlélésre a kórházi elbocsátásig 2,71 (95% – os konfidencia intervallum 1,18-6,26) volt a 61% – tól 80% – ig terjedő kategóriában és 2,02 (95% – os konfidencia intervallum intervallum 0,78-5,20) a 81-100% – os kategóriában. A túlélés esélyhányadosa a mellkas kompressziós frakciójának átlagos 10% – os növekedése esetén 1,08 volt (95% – os konfidencia intervallum 0,98-1,20).

mivel 2 webhely járult hozzá az esetek ilyen nagy százalékához, post hoc elemzést végeztünk, csak a 2 webhely eseteinek felhasználásával. Az esélyhányados (95% – os konfidencia intervallum) a túlélés a mentesítés az 5 növekvő kategóriák mellkasi kompressziós frakció nagyon hasonló volt, hogy a teljes kohorsz, és a következtetések változatlanok. A spline smoother alkalmas volt arra, hogy vizuálisan feltárja a mellkasi kompressziós frakció és a túlélési változások közötti kapcsolatot a mellkasi kompressziós frakciók tartományában (3.ábra).

Vita

a jelen nagy, megfigyelési, multicentrikus vizsgálat eredményei összefüggést mutatnak az újraélesztési idő aránya között, amelyet a mellkasi kompressziókat az első defibrilláció előtt végeznek, és a kamrai fibrilláció/tachikardia miatti kórházon kívüli szívmegállás utáni kórházi mentesítésig. A mellkasi kompressziós frakció és a túlélés kapcsolata független volt más ismert prediktoroktól. Ez a megfigyelés fontos, és indokolja az újraélesztési képzés és gyakorlat viszonylag egyszerű változtatásait, amelyek valószínűleg javítják a túlélést, ha végrehajtják.

ezek a klinikai eredmények erősen alátámasztják az állatkísérletek megfigyeléseit, amelyek szerint a koszorúér és az agyi véráramlás zavarainak minimalizálása az újraélesztés során javítja a szívmegállás túlélését.8,15-20 a jelenlegi eredmények korábbi, de kisebb klinikai vizsgálatokra épülnek. Edelson és szerzőtársai21 megfigyelték, hogy az első sokk előtti kompressziók fokozott szüneteltetése a kamrai fibrilláció sikeres átalakulásának alacsonyabb arányával társult 60 kórházi és prehospitalis beteg között. Ko et al22 áttekintette az elektronikus EKG-nyomkövetéseket 52 kórházon kívüli kamrai fibrilláció esetén, és pozitív korrelációt mutatott a CPR minősége és a túlélés között. Ebben a tanulmányban a mellkasi kompressziók száma a minőségi CPR egyik összetevője volt.22 Eftestol et al23 megfigyelte, hogy a kezelési idő növekedése (a mellkasi kompressziós frakció reciproka) közvetlenül a kórházon kívüli defibrilláció előtt 156 esetben korrelált a spontán keringés alacsonyabb visszatérési arányával. A jelenlegi eredmények alátámasztják a Bobrow et al24 nagy előtti és utáni tanulmányát is, amelyben kimutatták a túlélés növekedését egy sürgősségi orvosi szolgáltatási rendszerben, miután kiképezték a válaszadókat, hogy tartsák be a 200 megszakítás nélküli kompresszió protokollját az első elemzés előtt és után.

Ez a tanulmány a legnagyobb klinikai vizsgálat a mellkasi kompressziós frakció független összefüggésének értékelésére az első kísérlet előtti percekben defibrilláció és túlélés a kórházi mentesítésig. Ennek az újraélesztési eredményeknek a konzorcium vizsgálatának számos egyedi aspektusa van. Ez magában foglalja a szívmegállás betegek nagy csoportját az eredményadatokkal és a CPR folyamattal kapcsolatos információkkal, amelyeket prospektív módon gyűjtöttek össze szabványosított operatív definíciók alkalmazásával. Az elsődleges elemzést a priori határoztuk meg az előzetes adatfeltárás elfogultsága nélkül. Ezek az adatok a sürgősségi orvosi szolgáltatók sokszínű csoportját képviselik Észak-Amerikában, beleértve a nagyvárosokat, a vidéki területeket, valamint a rendszerek és a lakosság sokaságát, amelyek mindegyike közös adatbázist használt. Mivel a webhelyek eltérő szintű EKG-feltöltéssel és nyomon követési kifinomultsággal rendelkeztek, az esetek többségében 2 olyan hely járult hozzá, amelyek már korábban képesek voltak az EKG-felvételek elemzésére. A gyűjtési időszak egy részében a szívmegállási protokoll ezen a 2 helyen azt javasolta, hogy a sürgősségi orvosi szolgáltatók folyamatos mellkasi kompressziót biztosítsanak egymásra helyezett lélegeztetéssel 8-10 percenként az endotracheális intubáció előtt és után. A túlélés korrigált esélyarányainak post hoc elemzése nem különbözött érdemben attól, hogy az összes helyet bevonták-e, vagy csak a 2 legkiemelkedőbb helyek.

Ezek az adatok arra utalnak, hogy a mellkasi kompressziós frakció növelése hatékony megközelítés a hirtelen szívmegállás eredményeinek javítására. Ez egy fontos megállapítás, amely viszonylag könnyen megvalósítható és széles körben általánosítható. A mellkasi kompressziós frakció optimális szintje, amely meghatározza a sürgősségi orvosi szolgáltatások képzésének gyakorlati célját és a minőség javítását, azonban a jelen tanulmány nem állapítható meg.

a jelen elemzés érdekes megállapítása a túlélés pontbecslésének szerény csökkenése volt a mellkas kompressziós frakciójának legmagasabb kategóriájában (81%-ról 100% – ra) a következő legmagasabb kategóriához képest (61% – ról 80% – ra). A legvalószínűbb ok a kis mintaméretnek és a széles konfidencia határoknak köszönhető. További lehetséges okok közé tartozik a mellkas kompressziós frakciójának valódi platóhatása 80% felett, a jobb teljesítmény társulása azoknál a betegeknél, akiket valószínűtlennek tartanak túlélni, vagy a betegek ebbe a csoportba való felvételének esélye a rossz túléléshez kapcsolódó változókkal, amelyek nem szerepeltek a jelen modellben. Ennek a csoportnak néhány jellemzője szokatlan volt más csoportokhoz képest, beleértve az első sokkig tartó kissé meghosszabbított időt; az esetek nagyobb hányada, amikor a fejlett életfenntartó személyzet először a helyszínen van; hosszabb ideig tartó elektronikus nyomkövetés a defibrilláció előtt, ami a defibrilláció előtt szokatlanul hosszú CPR-re utalhat; és nagyobb az epinefrin használatának valószínűsége. Nem ismert, de lehetséges, hogy ezen változók közül 1 vagy több a túlélés csökkenésével jár.

a spline grafikon (3.ábra) azt mutatja be, hogy a mellkasi kompressziós frakcióhoz (CCF) kapcsolódó túlélési görbe hogyan jelenhet meg egy teljesebb értéktartományban. A mellkasi kompressziós frakció alacsony szintjéről a köztes szintre való áttérés klinikailag jelentős előnyt jelent. A középső tartomány felett a növekményes haszon folytatódik, de kevésbé drámai. További kutatásokra van szükség a mellkas kompressziós frakciójának optimális céljának jobb meghatározásához. Mindazonáltal ez a klinikai adatokon alapuló spline görbe alátámasztja azt a bizonyítékot, hogy a koszorúér és az agyi véráramlás fokozódása javíthatja az eredményt.

Ezek az eredmények különösen fontosak a klinikai gyakorlatban. A mellkasi kompressziós frakció gyakran gyenge, ezért jelentős lehetőséget nyújt a javulásra. A mellkasi kompressziós frakció javítása az oktatás és az azt követő viselkedésváltozás kérdése. Az új technológia, mint például a jelen tanulmányban használt, a viselkedésváltozás mérhető, és megfelelő visszajelzést ad a sürgősségi orvosi szolgálatok személyzetének. Lehetőség van közvetlen, valós idejű visszajelzésre is a sürgősségi orvosi szolgálatok személyzetének a tényleges CPR során. A valós idejű visszajelzések hatása a minőségi CPR-re és képzési programokra értékelés alatt áll. Hisszük, hogy a mellkasi kompressziós frakció növelésének túlélési előnye valós, és hogy az ellátás javítása a mellkasi kompressziós frakció növelésével viszonylag egyszerű és olcsó beavatkozás.

A vizsgálat korlátai

jelen vizsgálatnak számos korlátja van. Először is, mivel ez egy megfigyelési kohorsz vizsgálat, csak összefüggést hozhat létre a mellkasi kompressziós frakció és a túlélés között, nem pedig ok-okozati összefüggést. Lehetséges, hogy a mellkasi kompressziós frakció korrelál a túlélés méretlen meghatározójával(pl. Ennek ellenére úgy gondoljuk, hogy ok-okozati összefüggés valószínű. A jelenlegi eredmények biológiailag hihetőek; a beavatkozás növekedése fokozatosan javította a klinikai eredményt; az állatokon végzett preklinikai kísérleti vizsgálatok közvetlen ok-okozati összefüggést támasztanak alá19, 20, 25; és a mellkasi kompressziós frakciótól eltérő hatást nem figyeltek meg a helyszínek között. A második korlátozás a szelekciós torzítás lehetősége, amelyet a betegek kizárása vezetett be, akik kevésbé valószínűek voltak túlélni. Lehetséges, hogy ezek a kizárt betegek azokat képviselik, akik rosszabb minőségű CPR-t kaptak, beleértve a csökkent mellkasi kompressziós frakciót is, bár ezt lehetetlen ellenőrizni. Ha ez lett volna a helyzet, és az ilyen betegeket bevonják az elemzésbe, valószínű, hogy a két alsó kategóriába tartozó betegek száma növekedne, ami a hatásbecslésünk nagyobb pontosságát eredményezné. A harmadik korlátozás az, hogy a jelen tanulmányhoz hozzájáruló esetek többsége 2 olyan helyről származott, amelyek már rendelkeznek az elektronikus újraélesztési felvételek elemzésének képességével; a vizsgálati hely felvétele a többváltozós elemzésbe azonban nem változtatta meg lényegesen a mellkasi kompressziós frakció és a túlélés között megfigyelt kapcsolatot. Hasonlóképpen, az elemzés korlátozása a 2 a legtöbb esetet szolgáltató webhelyek hasonló eredményeket hoztak.

következtetések

a mellkasi kompressziós frakció a szívmegállás túlélésének fontos meghatározójának tűnik, de sok kérdés megválaszolatlan marad. Ezek közé tartozik, hogy a megszakítás nélküli mellkasi kompressziók fontosabbak-e a sokk előtti és utáni meghatározott időszakokban,mint más időpontokban,20,21,26 a preshock CPR optimális időtartama hosszan tartó kamrai fibrilláció esetén,27, 28 és a mellkasi kompressziós frakció relatív fontossága közvetlenül a sokk után, amely kritikus idő lehet a szervezett elektromos aktivitás stabilizálásához és a megfelelő szívizom-kontraktilitás helyreállításához.

a mellkasi kompressziós frakció növekedése a kamrai fibrillációban/tachycardiában szenvedő betegek kórházon kívüli újraélesztése során a kórházi mentesítés túlélésének független meghatározója. Ezek az adatok határozottan alátámasztják azt az állítást, miszerint az újraélesztés korai szakaszában a mellkasi kompressziók elvégzésével töltött több idő jelentősen befolyásolja a kórházi mentesítés túlélését. Az újraélesztési gyakorlatok megváltoztatására irányuló stratégiák végrehajtása a mellkas kompressziós frakciójának maximalizálása érdekében valószínűleg a szívmegállás túlélésének valós és fenntartható növekedését eredményezi.

lábjegyzetek