US Pharm. 2011; 36(5): HR-15-HR-26.
a mellkasi fájdalom gyakori előfordulás az elsődleges, akut és sürgősségi ellátásban, és ez az egyik leggyakrabban idézett ok, amiért az emberek orvoshoz fordulnak.1 A mellkasi fájdalom az összes sürgősségi osztály látogatásának becsült 5% – át, a járóbeteg-látogatások 1-2% – át teszi ki.2-4 ezenkívül a mellkasi fájdalom a kórházi felvétel egyik vezető oka és gyakori panasz az akut ellátásban.5
a mellkasi fájdalom etiológiája változatos, az életveszélyes állapotoktól a jóindulatú patológiákig és az egyszerű izomtörzsekig. Széles körű differenciáldiagnózisra van szükség, ami kihívásokhoz vezet a mellkasi fájdalom értékelésében és kezelésében. Ezenkívül a mellkasi fájdalom értékelését bonyolítja a jelek és tünetek intenzitása és a mellkasi fájdalom mögöttes okának súlyossága, valamint a fájdalom gyakran homályos bemutatása és homályos lokalizációja.1,2
általában a fájdalom összetett, szubjektív élmény. A zsigeri fájdalom, beleértve a mellkasi fájdalmat is, nehezen lokalizálható, diffúz jellegű, és általában szomatikus struktúrákra utal.1,2 a zsigeri fájdalom több autonóm és motoros reakcióval jár, mint a szomatikus fájdalom. Pontosabban, a mellkasi fájdalmat általában a mellkasra lokalizált kellemetlen érzés jellemzi.1 a mellkasi fájdalom leírása nagyon eltérő, olyan kifejezéseket tartalmaz, mint “égő”, “fájó”, “szúró” vagy “nyomás.”2
a mellkasi fájdalom értékelésének egyik legjelentősebb tényezője a szív és a nem szív mellkasi fájdalom megkülönböztetése. Gyakran nehéz különbséget tenni e két fájdalomtípus között, és a betegeknek egyidejűleg kardiális és nem szívbeteg okai lehetnek.6,7 a nem szívbeteg okok gyakoriak, de a szívbetegségeket nem szabad figyelmen kívül hagyni, mivel a szív mellkasi fájdalma a kardiovaszkuláris betegség (CVD) mutatója lehet.4 a szívbetegség továbbra is a vezető halálok az Egyesült Államokban; minden évben a halálesetek 36% – át (nagyjából 870 000 esetet) az Egyesült Államokban a CVD-nek tulajdonítják.2-4 2009-ben a CVD közvetlen és közvetett költségei több mint 165 milliárd dollárt tettek ki az Egyesült Államokban.3 a szív mellkasi fájdalmának korai felismerése és a korai beavatkozás kritikus fontosságú a CVD-vel kapcsolatos morbiditás és mortalitás csökkentése szempontjából.8
A mellkasi fájdalom értékelése
a mellkasi fájdalom értékeléséhez elengedhetetlen az alapos kórtörténet és a fizikális vizsgálat.2,3 az azonnali és potenciálisan életmentő beavatkozásra szoruló betegek felismerése érdekében a Nemzeti szívroham-riasztási Program a következő tünetekkel rendelkező betegek azonnali értékelését javasolja: mellkasi fájdalom, nyomás, szorító érzés vagy nehézség, vagy a nyakra, állkapocsra, vállra, hátra vagy karokra sugárzó fájdalom; emésztési zavar, gyomorégés vagy mellkasi fájdalommal járó hányinger és/vagy hányás; tartós légszomj; vagy gyengeség, szédülés, szédülés vagy eszméletvesztés.6
Ha a tünetek életveszélyes okok miatt nem indokolnak azonnali beavatkozást, az első értékelésnek tartalmaznia kell egy olyan kórtörténetet, amely hangsúlyozza a fájdalom jellemzőit és helyét, a fájdalom megjelenésének idejét, a megjelenés idején fellépő aktivitást, a tünetek időtartamát, enyhítő vagy súlyosbító tényezőket, a korábbi fájdalom történetét, a kockázati tényezők jelenlétét és más kapcsolódó tüneteket.Az 1,2,4,6 koszorúér-kockázati tényezőket, valamint az illegális kábítószer-használat lehetőségét is értékelni kell.6 a koszorúér-betegség (CAD) gyakori kockázati tényezői közé tartozik az előrehaladott életkor, a férfi nem, a CAD családtörténete és a társbetegségek, például a diabetes mellitus, a magas vérnyomás, a hypercholesterinaemia és a dohányzás.3,9
az anamnézis és a fizikális vizsgálat mellett a legtöbb mellkasi fájdalommal küzdő felnőttnek rendelkeznie kell EKG–vel és mellkasröntgen-vizsgálattal, kivéve, ha az első vizsgálat során a mellkasi fájdalom nyilvánvaló, nem életveszélyes okát állapították meg.2,4 emellett a szívizomsérülés vérmarkerei, döntési segédeszközök a betegek rétegződéséhez a szövődmények kockázata, a korai testmozgás tesztelése, valamint a különböző képalkotó technikák és klinikai utak fokozott pontosságot és hatékonyságot biztosítanak a mellkasi fájdalom értékelésében. Azoknál a betegeknél, akiknél alacsony a szövődmények vagy a CVD kockázata, a további vizsgálatokból és értékelésekből származó előnyöknek egyensúlyban kell lenniük azokkal a költségekkel és kényelmetlenségekkel, amelyek a vizsgálatokat és eljárásokat kísérik, mivel az eredmények javulásának valószínűsége alacsony, és a hamis pozitív eredmények kockázata.6
A mellkasi fájdalom kezelése
a mellkasi fájdalom gyakori okait és azok leírását az 1.táblázat tartalmazza. A mellkasi fájdalom kezelésének célja, mint minden fájdalomcsillapításnál, az ok megtalálása és megfelelő kezelése, a megfelelő gyógyszeres kezeléssel a legalacsonyabb hatásos dózisban, a lehető legkevesebb mellékhatással.1,10 a légzőszervi, szív -, mozgásszervi, gasztrointesztinális (GI) és pszichológiai rendellenességek általános elvei mind a szív -, mind a nem szív-mellkasi fájdalom kezelésére vonatkoznak.1,7,10
szív mellkasi fájdalom
a mellkasi fájdalom számos életveszélyes oka azonnali figyelmet igényel, és ezeket ki kell zárni, mielőtt más okokat meg lehet határozni. Ezek közé tartoznak az akut koronária szindróma (ACS), a tüdőembólia (PE) és az aorta disszekció.Az 1-3, 9 ACS a mellkasi fájdalom legjelentősebb potenciálisan halálos diagnózisa.A mellkasi fájdalommal küzdő betegek 2 tizenöt-25% – át ACS-vel diagnosztizálják, amely széles körű diagnózis, amely magában foglal minden olyan állapotot, amely miokardiális ischaemiát eredményez, az instabil anginától az akut miokardiális infarktusig (AMI). A miokardiális ischaemia általában koszorúér-érelmeszesedés jelenlétében fordul elő, de az ischaemia bármilyen olyan betegséget vagy folyamatot kísérhet, amely elzárja a koszorúér artériát vagy csökkenti a szívizom perfúzióját, például trombus vagy embolia, aorta stenosis vagy kardiomiopátia.6
az anginát, a miokardiális ischaemia klasszikus megnyilvánulását általában nehéz mellkasi nyomásnak vagy szorító vagy égő érzésnek nevezik, és gyakran légzési nehézséggel jár. Az Angina gyakran a bal vállra, a nyakra vagy a karra sugárzik, és néhány perc alatt intenzívebbé válik.6 míg a testmozgás vagy a pszichológiai stressz kiválthatja az anginát, az állapot leggyakrabban nyilvánvaló kiváltó tényezők nélkül fordul elő.3,6 a tipikus megjelenítés magában foglalja a szubternális fájdalmat, amelyet megterhelés vált ki, pihenés vagy nitroglicerin enyhít.3,4 az anginális mellkasi fájdalom a CAD magas kockázatát jelzi.4
a mellkasi fájdalom atipikus megjelenése csökkenti annak valószínűségét, hogy a mellkasi fájdalom ischaemia következménye. Az American College of Cardiology és az American Heart Association (ACC/AHA) irányelvei számos olyan leírót sorolnak fel, amelyek nem jellemzőek a miokardiális ischaemiára: pleuritikus fájdalom (légzési mozgások vagy köhögés által okozott éles fájdalom); fájdalom vagy kellemetlen érzés, amely elsősorban a középső vagy alsó hasban helyezkedik el; az egyik ujj hegyére lokalizált fájdalom; a mellkasi fal vagy a karok mozgásával vagy tapintásával reprodukált fájdalom; állandó fájdalom, amely sok órán át fennáll; rövid, néhány másodpercig tartó fájdalom; és fájdalom, amely az alsó végtagokra sugárzik.6 az atipikus tünetek azonban nem zárhatják ki az ACS jelenlétét, ezért a mellkasi fájdalom diagnosztizálásakor csak egy szempontnak kell lenniük.6,8,11
az Oxigénpótlás rutin minden olyan beteg számára, akinek mellkasi fájdalma van az ACS-vel kapcsolatban. Minden AMI-beteg számára ajánlott a tünetek megjelenését követő első 6 órában, és hosszabb ideig, ha más hipoxémiát okozó betegség áll fenn.9 továbbá azoknál a betegeknél, akiknél az ACS-nek megfelelő mellkasi fájdalom jelentkezik, az aszpirint a lehető leghamarabb be kell adni, és határozatlan ideig folytatni kell, ha nincs aszpirin allergia. Aszpirin allergia vagy GI intolerancia esetén a klopidogrélt helyettesíteni kell.9,12
a glikoprotein IIb / IIIa gátlók blokkolják a thrombocyta aggregációt, és instabil anginában és ST–elevációval nem járó myocardialis infarctusban szenvedő betegek számára ajánlottak.9,12 a jelenleg rendelkezésre álló hatóanyagok közé tartozik az abciximab, a tirofibán és az eptifibatid.8 ezenkívül az ACC / AHA Irányelvek antikoagulációt javasolnak nem frakcionált heparinnal (UFH) vagy kis molekulatömegű heparinnal (LMWH) adunk a vérlemezke-gátló terápiához az ACS kezelésére.12 jelenleg elérhető LMWH-k közé tartozik az enoxaparin, a dalteparin és a tinzaparin.8 az UFH-t úgy kell beállítani, hogy a parciális tromboplasztin idő 1,5-2,0-szerese legyen a kontrollnak.9 az LMWH az UFH alternatívája 75 évesnél fiatalabb, stabil vesefunkciójú betegeknél; az LMWH-t előnyben részesítik a heparinnal szemben antikoagulánsként veseelégtelenség hiányában.9,12
nitroglicerin, az antianginális kezelés sarokköve, biztosítja a tünetek enyhítését folyamatos szív mellkasi fájdalomban szenvedő betegeknél.9,11 a morfin alkalmazható az AMI-betegek fájdalmának kezelésére is, de óvatosan, alacsony dózisokban kell beadni.9 intravénás vagy orális béta-blokkolókat is kell adni ami-betegeknek, anélkül, hogy az ilyen kezelés ellenjavallt volna, mint például ST-elevációs myocardialis infarctus és mérsékelt bal kamrai elégtelenség, vagy bradycardia, hypotonia, shock, aktív asztma vagy reaktív légúti betegség.8,9
az akut aorta disszekció a leggyakoribb és leghalálosabb aorta vészhelyzet, és a legmagasabb halálozási arány a mellkasi fájdalom életveszélyes okai között.9 Az akut aorta dissectio a fájdalmas, szakító fájdalom hirtelen kialakulását okozza, amelynek helye tükrözi a boncolás helyét és progresszióját.6,9 az aorta dissectio stroke, szívelégtelenség, ájulás, alsó végtagi fájdalom vagy gyengeség, hát-és oldalsó fájdalom, valamint hasi fájdalom esetén is jelentkezhet.9
Az aorta disszekció általában olyan kockázati tényezők jelenlétében fordul elő, mint a magas vérnyomás, a terhesség, az érelmeszesedés, az illegális kábítószer-használat, a kötőszöveti betegség, valamint az aorta Szövet degenerációjához vezető állapotok.6,9,11 az aorta disszekcióját úgy kezeljük, hogy kiküszöböljük azokat a tényezőket, amelyek kedvezőek a disszekció előrehaladásához, beleértve az emelkedett vérnyomást is. A megfelelő beavatkozások közé tartozik a nátrium-nitroprusszid, amelyet IV-ben adnak be a 100-120 Hgmm közötti szisztolés vérnyomás elérése érdekében, valamint az orális vagy IV béta-blokkolók a nátrium-nitroprusszid másodlagos reflex tachikardia elkerülése érdekében. Az aorta disszekció gyanúja esetén azonnali műtéti konzultáció ajánlott.9
a PE éves előfordulása becslések szerint 200 eset / millió ember.10 a kezeletlen PE halálozási aránya 18,4%, ami évente 200 000 halálesetet jelent az Egyesült Államokban. 9, 11 A PE gyakran dyspnoe és pleuritikus mellkasi fájdalmat okoz, de a PE tünetmentes lehet. A nagyobb embóliák súlyos és tartós szubternális fájdalmat okoznak, míg a kisebb embóliák laterális mellkasi fájdalmat okoznak.6 Az UFH, LMWH vagy fondaparinux antikoaguláns terápia hatékonyan csökkenti a PE mortalitását.11
nem szívbeteg mellkasi fájdalom
a nem szívbeteg mellkasi fájdalmat többek között izom-csontrendszeri rendellenességek, a hasi zsigerek rendellenességei és pszichológiai állapotok okozhatják.6,13 még több, mint a szív mellkasi fájdalom, nem szív mellkasi fájdalom nehéz meghatározni, diagnosztizálni, és kezelni.1,14
a mellkasi fájdalomban szenvedő betegek körülbelül 20-30% – át nem szívbetegnek minősítik mellkasi fájdalom a szív normális eredményei alapján katéterezés vagy más diagnosztikai értékelések. Évente körülbelül 200 000 új, nem szívbeteg mellkasi fájdalom fordul elő az Egyesült Államokban 14 A nem szívbeteg mellkasi fájdalomban szenvedő betegek morbiditása jelentős, és ezek a betegek általában nagy mértékben használják az egészségügyi szolgáltatásokat és az empirikus terápiákat, és általános elégedetlenséget jelentenek a kapott ellátással kapcsolatban.7,14
a légzési és pleuropulmonalis rendellenességek a nem szívbeteg mellkasi fájdalom gyakori okai. Pleuritis és pleuralis folyadékgyülem gyakran fordul elő kötőszöveti betegségekben, és a fájdalmat gyakran enyhítik a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok); a kortikoszteroidok csökkenthetik a gyulladást azoknál a betegeknél, akiknél az NSAID-kezelés után is tünetek maradnak. A tüdőgyulladás gyakran mellkasi fájdalommal jár, amely a fertőzés területén lokalizálódik. A tüdőgyulladás kezelése antimikrobiális terápián alapul, amelyet helyi Megfigyelési jelentések vezérelnek.10
a GI rendellenességek a nem szívbeteg mellkasi fájdalom gyakori forrása. A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD), a nem szívbeteg mellkasi fájdalom egyik leggyakoribb oka, anginára emlékeztető fájdalommal jár.14 a GERD a nyakra, a hátra vagy a karokra sugárzó szubternális fájdalom összenyomásával vagy égésével járhat.6,14 a fájdalom általában rosszabb étkezés után és fekvő helyzetben, és a testmozgás és az érzelmi stressz kiválthatja a GERD-vel kapcsolatos fájdalmat.11 GERD – t jelentettek a mellkasi fájdalommal küzdő emberek 60% – ánál.13,14
a GERD-vel kapcsolatos mellkasi fájdalom kezelhető, leggyakrabban protonpumpa-gátlóval. Továbbá, fogyás ajánlott túlsúlyos vagy elhízott betegek GERD és noncardiac mellkasi fájdalom. Más életmódbeli módosítások, beleértve a kiváltó ételek elkerülését és az ágy fejének felemelését, nem teljesen enyhítik a GERD-vel kapcsolatos mellkasi fájdalmat.14
a pszichológiai tényezők jelentősek a mellkasi fájdalom diagnosztizálásában és kezelésében. A nem szívbeteg mellkasi fájdalomban szenvedő betegek körülbelül 30% – a pánikot vagy szorongásos rendellenességeket tapasztal.13 a szív-és nem szív-mellkasi fájdalomban szenvedő betegek körében magas a szorongás és a depresszió aránya, ezért a fájdalmat nem szabad azonnal pszichológiai tényezőknek tulajdonítani, mielőtt a szerves etiológiákat kizárnák.15 a mellkasi fájdalom pszichogén okainak kezelése nem specifikus a mellkasi fájdalomra, és magában foglalja a kognitív viselkedésterápiát, valamint az anxiolitikus és antidepresszáns terápiát.7
a nem szívbeteg mellkasi fájdalomban szenvedő betegek 25-35% – ánál az izom-csontrendszeri állapotok okozzák.13 A tapintással reprodukálható mellkasi fájdalom valószínűleg mozgásszervi eredetű. A nem szívbeteg mellkasi fájdalom egyik gyakori oka a costochondritis, a bordához kapcsolódó borda vagy porc gyulladása. Ezt az állapotot fájdalomcsillapítók, helyi érzéstelenítők vagy gyulladáscsökkentő szerek enyhítik. A fertőző betegségek, például a herpes zoster diffúz mellkasi fájdalmat is okozhatnak. A fájdalom általában megszűnik, ha a fertőzést vírusellenes szerekkel megfelelően kezelik.7
kezelés
széles differenciáldiagnózis esetén a mellkasi fájdalom végleges okát nem mindig állapítják meg, és a folyamatos értékelés gyakran a legjobb.2 végleges diagnózis hiányában a mellkasi fájdalom szisztémás fájdalomcsillapítása megfelelő. Az elsővonalbeli fájdalomcsillapítók, beleértve az acetaminofent és a nem szteroid gyulladáscsökkentőket, a legtöbb betegnél biztonságosan alkalmazhatók enyhe fájdalom esetén. Opioidok és adjuváns fájdalomcsillapítók adhatók hozzá, ha az első vonalbeli kezelés nem enyhíti a fájdalmat. A fájdalomcsillapító szerek dózisát egyedileg kell beállítani a fájdalom szintje, a gyógyszerelőzmények és az allergiák alapján.7,8
a mellkasi fájdalom megfelelő értékelése és kezelése, függetlenül attól, hogy eredete szív vagy nem szív, magában foglalja a fájdalom mögöttes okának kezelését, miközben javítja a beteg kimenetelét és minimalizálja a gyógyszerkölcsönhatásokat és a nemkívánatos eseményeket. Az akut kezelésben részesülő betegeknél a mellkasi fájdalom a tünetek vagy következmények részeként jelentkezhet, amelyek figyelmet és farmakológiai kezelést igényelnek.8
A gyógyszerész szerepe
a gyógyszerészek jó helyzetben vannak ahhoz, hogy több betegség állapotának átfogó kezelését biztosítsák az életminőség javítása, a mellkasi fájdalom megismétlődésének csökkentése és a szövődmények minimalizálása érdekében. A gyógyszerészeknek felül kell vizsgálniuk a gyógyszereket, és a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékok alapján ajánlásokat kell tenniük a gyógyszert felíró orvosoknak. Mivel a klinikai kutatás üteme gyors, a gyógyszerészeknek ébernek kell lenniük a jelenlegi bizonyítékokon alapuló ajánlások naprakészen tartására, és a klinikai gyakorlatban ezeknek az ajánlásoknak megfelelően kell eljárniuk. A gyógyszerészek fontos szerepet játszanak a betegek gyógyszereinek oktatásában és az életmód megváltoztatásának megerősítésében az átfogó kezelés részeként. Az akut gondozó gyógyszerészek megkönnyíthetik a zökkenőmentes átmenetet a közösségi környezetbe azoknál a betegeknél, akik krónikus terápiában maradnak a mellkasi fájdalmat okozó állapotok miatt. A gyógyszerterápia kezelésének javításával és az ellátás minőségének optimalizálásával a gyógyszerészek fontos tagjai a multidiszciplináris egészségügyi csapatnak.8
1. Lee-Chiong t, Gebhart GF, Matthay RA. Mellkasi fájdalom. Ban ben: Mason RJ, Broaddus VC, Martin T, et al, Szerk. Murray és Nadel Légzésgyógyász könyve. 5. kiadás. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010.
2. Brown JE, Hamilton GC. Mellkasi fájdalom. In: Marx JA, Hockberger RS, falak RM, et al, Szerk. Rosen sürgősségi orvoslás: fogalmak és klinikai gyakorlat. 7. kiadás. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2009.
3. Jones ID, Slovis CM. Buktatók az alacsony kockázatú mellkasi fájdalom beteg értékelésében. Emerg Med Clin Észak Am.
4. Cayley we Jr. diagnosztizálja a mellkasi fájdalom okát. Fam Orvos Vagyok. 2005;72:2012-2021.
5. Karnath B, Holden MD, Hussain N. mellkasi fájdalom: a szív megkülönböztetése a nem szívbeteg okoktól. Hosp Orvos. 2004;40:24-27,38.
6. Cannon CP, Lee TH. Megközelítés a mellkasi fájdalommal rendelkező beteghez. Ban ben: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Szerk. Braunwald szívbetegsége: a kardiovaszkuláris orvoslás tankönyve. 8. kiadás. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007.
7. Yelland M, Cayley we Jr, Vach W. algoritmus a mellkasi fájdalom diagnosztizálására és kezelésére az alapellátásban. Med Clin Észak Am. 2010;94:349-374.
8. DiPiro JP, Talbert RL, Yee GC, et al, Szerk. Farmakoterápia: Patofiziológiai Megközelítés. 7. kiadás. New York, NY: McGraw-Hill Orvosi; 2008.
9. Haro LH, Decker WW, Boie ET, Wright RS. Kezdeti megközelítés a mellkasi fájdalommal rendelkező beteg számára. Cardiol Clin. 2006; 24: 1-17, v.
10. Karimák FJ, Davies ő, Lee YC. Légúti mellkasi fájdalom: diagnózis és kezelés. Med Clin Észak Am.
11. Woo KM, Schneider JI. Magas kockázatú fő panaszok I: mellkasi fájdalom-a nagy három. Emerg Med Clin Észak Am. 2009;27: 685-712, x.
12. Brahman E., Antman EM, Beasley J. W. és mtsai. ACC / AHA iránymutatás frissítése instabil anginában és nem ST-szegmens emelkedésű myocardialis infarctusban szenvedő betegek kezelésére-2002: Összefoglaló cikk: az American College of Cardiology/American Heart Association munkacsoport jelentése a gyakorlati Irányelvekről (instabil anginás betegek kezelésével foglalkozó bizottság). Keringés.
13. Ruig A., Mass. – Gonz. A., Johansson S., et al. Mellkasi fájdalom igazolt ischaemiás szívbetegség nélkül alapellátásban szenvedő betegeknél: társbetegségek és mortalitás. Br J Gen Pract. 2009;59:e78-e86.
14. Oranu AC, Vaezi MF. Nem szívbeteg mellkasi fájdalom: gastrooesophagealis reflux betegség. Med Clin Észak Am.
15. Eken C, Oktay C, Bacanli A és mtsai. Szorongás és depressziós rendellenességek mellkasi fájdalommal járó betegeknél a sürgősségi osztályra: a szív és a nem szív eredetének összehasonlítása. J Emerg Med. 2010;39:144-150.
