mint sok az én generációm, a veszteség a Challenger űrsikló és legénysége ezen a napon 1986-ban meghatározó pillanat volt gyermekkorunkban. Természetesen sok amerikai társam számára a sokk felerősödött, mert Christa McAuliffe jelenléte, az első tanár az űrben, azt jelentette, hogy élőben figyelték az indítást az osztálytermükben.
de még tizenkét éves gyerekként is, aki Írországban él, pontosan emlékszem, hol voltam, amikor meghallottam a rádió közleményét, amely bejelentette a tragédiát, és megtapasztaltam a döbbenet és a veszteség éles fájdalmát. Követtem a Rogers Bizottság híreit a katasztrófa kivizsgálása során, és örültem, amikor két és fél évvel később a Discovery folytatta az űrsikló működését. mint a legtöbb ember, én is azt feltételeztem, hogy a NASA és az Egyesült Államok kormánya soha nem fogja megismételni azokat a hibákat, amelyek hét űrhajós halálához vezettek. De tévedtem, mivel a Columbia felbomlása a visszatéréskor és legénységének elvesztése 2003-ban bizonyítaná.
amint az IEEE Spectrum a katasztrófa nyomán beszámolt, számos fejlesztés történt a Challenger pusztulása nyomán, beleértve a hírhedt O-gyűrűk újratervezését, amelyek lehetővé tették a hibás rakéta kipufogógázának meggyújtását a transzfer külső üzemanyagtartályában, és kísérletet tettek a kockázatkezelés szilárdabb statisztikai alapokra helyezésére. A NASA pedig biztosított minket arról, hogy a menedzsment hibáit, amelyek miatt az ügynökség figyelmen kívül hagyta az ismételt figyelmeztető jeleket, amelyek szerint a szilárd tüzelőanyag-erősítő O-gyűrű kialakítása hibás volt, kijavították.
2002 – ben, miközben a Spectrum space beat-jét lefedtem, találkoztam a NASA akkori fő adminisztrátorával, Sean O ‘ Keefe-vel az ügynökség washingtoni központjában. Abban az időben kérdéseket vetettek fel a NASA biztonsághoz való hozzáállásával kapcsolatban az orosz űrprogrammal való együttműködésben. O ‘ Keefe biztosított arról, hogy a NASA biztonsági kultúrája erős, hogy a vezetők a Rogers bizottság jelentésének egy példányát az íróasztalukban tartották, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy a tanulságokat a szívükre tartják.
O ‘ Keefe őszinte volt. Nincs kétségem afelől, hogy sokan kéznél tartották a Rogers-jelentés egy példányát, és hogy ezek az emberek elkötelezték magukat annak biztosítása mellett, hogy a benne részletezett hibák egyike sem ismétlődjön meg.
mégis kudarcot vallottak. És ez a Challenger utolsó, fájdalmas tanulsága: Teljesen és őszintén gondolhatja, hogy elvégezte az összes szükséges javítást, egészen addig a pontig, ahol meglehetősen elkeseredett lesz, ha az emberek megkérdezik, hogy megjavította-e a dolgokat, és hogyan javította meg őket (tanúja a NASA védekezésének a biztonsági kérdésekben az 1990-es években). És mégis, a dolgokat Visszavonva hagyhatja, azzal a veszéllyel, hogy hamis biztonságérzetet rejt magában.
A Rogers Bizottság, mint minden alapos baleseti jelentés, megvizsgálta mind a Challenger elvesztésének közeli okát—az O-gyűrű átégését -, mind a szélesebb körű szisztematikus problémákat, amelyek hozzájárultak ehhez a kudarchoz. A következő szinten a Rogers Bizottság megállapította, hogy az a hibás döntés, hogy a shuttle-t azon a keserűen hideg januári napon indítsák el 3 évtizeddel ezelőtt, a téves kommunikáció eredménye volt, és még inkább átkozottul:
“…a mérnöki adatok és a vezetői ítéletek közötti konfliktus, valamint a NASA irányítási struktúrája, amely lehetővé tette a belső repülésbiztonsági problémák megkerülését a kulcsfontosságú Shuttle menedzserek számára.”
de a Bizottság nem állt meg itt. Megvizsgálták a teljes űrsiklóprogramot, és azt, hogy a NASA hogyan működtetett egy unalmas és drága űrhajót, amelyből hiányzott az Ügynökség korábbi űrhajóinak alapvető biztonsági jellemzői, például egy indító menekülési torony vagy katapultülések. És ott alapvető kérdéseket találtak a shuttle program kidolgozásának és finanszírozásának a kezdetektől fogva:
“A Shuttle kezdete óta a NASA olyan járművet reklámozott, amely rutinszerűvé és gazdaságossá tenné az űrműveleteket. Minél nagyobb volt az éves járatok száma, annál nagyobb volt a rutinosodás és a gazdaságosság mértéke, ezért nagy hangsúlyt fektettek a menetrendre. Az évi 24 misszió felépítésének kísérlete azonban számos nehézséget okozott…”
szóval, hogy ugyanaz az Ügynökség, hogy húzta le a Hold leszállás ilyen elan át egy ilyen állam? Mivel finanszírozását most a Kongresszus évente csepegtette hozzá. Következésképpen olyan mérnöki döntések születtek, amelyek növelték az összköltségeket a rövid távú megtakarításokért cserébe, hogy a program többé-kevésbé a költségvetésen belül maradjon évről évre.
még a transzfer alapterve is kísérletet tett arra, hogy minél több embert kedveljen. Például jellegzetes nagy szárnyai elegendő hatótávolságot biztosítottak az űrhajónak ahhoz, hogy felszállhasson, gyorsan elvégezzen egy feladatot az űrben, és egyetlen pálya után visszatérjen az indítóhelyére. Ezt a képességet azért adták hozzá, hogy megkönnyítsék bizonyos típusú katonai missziókat annak érdekében, hogy a Védelmi Minisztérium pénzeszközöket gyűjtsön. Végül az űrsikló soha nem hajtott végre olyan küldetést, amely ekkora hatótávolságot igényelt volna, de a szárnyakkal ragadt.
nem számít, hogy a NASA mennyire változtatta meg a dolgokat belsőleg a Challenger katasztrófa nyomán, az alapvető probléma maradt, hogy túl sokat próbál tenni túl kevéssel, olyan kormányzati finanszírozási mechanizmusokkal, amelyek a rövid távú megoldásokat részesítették előnyben. És még mindig az űrsiklóval maradt, amely iránt a NASA-ban sokan érzelmileg még inkább elkötelezték magukat. Mégis ez egy olyan jármű volt, amelyet 2007-ben a NASA akkori főadminisztrátora, Michael D. Griffin zsákutcának nevezett az Apollo-korszak űrrepülési megközelítéséhez képest:
“A Shuttle valóban lenyűgöző képességet kínál, nagyobb, mint bármi, amit sokáig látni fogunk, de a birtoklásának és működtetésének költsége, vagy bármely hasonló rendszer, egyszerűen túl nagy. Minden új rendszernek, hogy sikeres legyen, sokkal-sokkal alacsonyabb fix tulajdonlási költséget kell kínálnia. Az űrsiklót úgy tervezték, hogy költséghatékony legyen heti repülési sebességgel, egy olyan cél, amely soha nem volt hiteles… a következő 15 év nagy részét azzal töltjük, hogy újra létrehozzuk a korábbi képességeinket, és eldobjuk.”
végül a nyomás, amely elősegítette azt a hibás gondolkodást, amely megbénította a NASA biztonsági kultúráját a Challenger elindítása előtt, soha nem szűnt meg a megsemmisítése után. Így talán nem kell meglepődnünk, hogy ez a gondolkodás visszahúzódott (vagy soha nem ment el igazán).
amikor a Columbia elpusztult február 1st 2003, a Columbia baleset vizsgáló testület (CAIB) ismét nekilátott vizsgálja mind a közeli és rendszeres halálának okait hét űrhajósok és a veszteség egy űrsikló. A közeli okok különbözőek voltak—egy darab szigetelőhab átszúrja az egyik ilyen nagy shuttle szárnyat—, de a hibás irányítás szisztematikus okai, a diszfunkcionális biztonsági kultúra, valamint a rossz kormányzati finanszírozás és felügyelet-rettenetesen ismerősek voltak. Valójában a CAIB jelentésének egy teljes fejezete a Challenger és a Columbia katasztrófák közötti párhuzamokról szól:
“a NASA szervezeti rendszerének egyes részeinek összekapcsolása és a Challengerrel való párhuzamok rajzolása három dolgot mutat. Először is, annak ellenére, hogy a NASA és az ügynökség azóta jelentős eredményeket ért el a Challenger után, a Challengerért felelős intézményi kudarc okait nem sikerült rögzíteni. Másodszor, a testület határozottan úgy véli, hogy ha ezeket a tartós, rendszerszintű hibákat nem oldják meg, a helyszín egy újabb balesetre készül. Ezért a változtatásra vonatkozó ajánlások nemcsak a shuttle MŰSZAKI rendszerének rögzítésére szolgálnak, hanem a szervezeti rendszer minden olyan részének rögzítésére is, amely Kolumbia kudarcát okozta. Harmadszor, az igazgatótanácsnak a döntéshozatal kontextusára való összpontosítása nem jelenti azt, hogy az egyének nem felelősek és elszámoltathatók. Éppen ellenkezőleg, az egyéneknek mindig felelősséget kell vállalniuk cselekedeteikért. Ez azt jelenti, hogy a NASA problémáit nem lehet egyszerűen nyugdíjazással, lemondással vagy személyzet áthelyezésével megoldani.”
szerencsére a shuttle már visszavonult. De az USA. A kongresszus nem lett jobb a komplex mérnöki projektek ésszerű finanszírozási mechanizmusaiban—sőt, a jelenlegi partizán diszfunkció és a pénzügyi brinkmanship felé mutató tendencia az ellenkezőjét sugallja. És így a NASA—nak, miközben a 21. században keresi az utat, tudatosan meg kell találnia a módját, hogy ellenálljon a nyomásnak, amely elkerülhetetlen az ilyen középszerű kormányzásból, és mindig felteszi magának egy utolsó kérdést: “úgy gondoljuk, hogy helyrehoztuk a dolgokat-de honnan tudjuk valójában?”
