Bevezetés

a pitvarfibrilláció (AF) sikeres kardioverziója a szállított energiától, a tapasz elhelyezésétől és az érintkezési nyomástól függ annak érdekében, hogy elegendő energiát juttasson a szívizomba a sinus ritmus hatékony helyreállításához. Ebben az esetjelentésben az AF megismétlődésének esetét írjuk le, amelyben az ismételt kardioverzió, az érintkezési nyomás, a tapasz elhelyezése és a sotalollal történő előtöltés segített sikeres eredményt eredményez.

esettanulmány

egy 61 éves férfi, akinek kórtörténetében magas vérnyomás, hiperlipidémia és obstruktív alvási apnoe szerepelt (folyamatos pozitív légúti nyomásterápiával kezelték ), AF-ben érkezett intézményünkbe. A kórtörténetében súlyosbodó fáradtság mutatkozott, és tagadta a szívdobogást, a légszomjat és az ájulást. Kezdetben azt találták, hogy négy hónappal korábban az AF-ben volt elektrokardiogram által végzett elsődleges orvos. A beteg klinikailag elhízott volt, emelkedett testtömeg-indexe 40,6 kg / m2 volt. A kardioverzió megkísérlése előtt a transzesophagealis echokardiogram nem mutatott bal pitvari trombust. Három kísérlet egyenáramú kardioverzióra 200 Joule alkalmazásával, amelynek során a tapasz elhelyezése volt beállítva, majd nyomást gyakoroltak az elülső tapaszra (utolsó két kísérlet), nem sikerült átalakítani az AF-et. A beteget elektrofiziológiai csapatunk további kísérletre irányította. Az egyik defibrillátor betétet közvetlenül a beteg mellkasának közepére helyeztük (1.ábra). A második defibrillátor betétet közvetlenül a két lapocka közé helyeztük (2. ábra). A propofollal végzett mély szedációt egy aneszteziológus adta be, és egy leválasztott defibrillátor lapátot használtak, hogy körülbelül 20 font nyomást gyakoroljanak a beteg mellkasának közepére a tapasz felett (3.ábra). Nagy teljesítményű defibrillátorral 360 J-vel sokkolta, és közvetlenül a defibrillátor sokk után a beteg ritmusa helyreállt a sinus ritmusra (4.ábra). Körülbelül két héttel később visszatérő AF-je volt, és szotalolt kapott (naponta kétszer 80 mg, majd naponta kétszer 120 mg). Miután a propofol szedációt aneszteziológiával adták be, a beteget sikeresen kardiovertálták 360 J alkalmazásával, hasonlóan elhelyezett defibrillátor párnákkal és körülbelül 20 font nyomással az elülső párnára. Ezenkívül a beteg beültethető hurokrögzítőt kapott (Reveal LINQ beilleszthető szívmonitor, Medtronic, Inc.).

Vita

a transzhoracikus defibrilláció sikerét akadályozó tényezők közé tartoznak a miokardiális infarktus, az ischaemia, az antiaritmiás gyógyszerek (I. és III.típus), az elhízás és a krónikus obstruktív tüdőbetegség.1 betegünk klinikailag elhízott volt, BMI-je 40,6 kg / m2 volt. Az elhízás és a krónikus obstruktív tüdőbetegség növelheti a transthoracalis impedanciát, és akadályozhatja az energia szállítását a szívizomba a kardioverzió során.1 a transthoracikus impedancia csökkentése érdekében az orvos nyomást gyakorolhat az elülső defibrillátor párnára.2 pontosabban, Cohen és csapata korábban leírta az “aktív kompressziós kardioverzió” nevű módszert.”2 a tanulmányukban leírják, hogy 20-40 Font nyomás alkalmazása az elülső mellkasi tapasz felett segített csökkenteni a transthoracikus impedanciát és kezelni a refrakter AF-et.2

nemrégiben a Johns Hopkins Egyetem csapata, amelyet egyik szerzőnk szponzorált és mentorált (TC), elektrofiziológusokat kérdezett meg, és megállapította, hogy a sokkoló vektor megváltoztatása és a transthoracalis impedancia csökkentése a két legfontosabb jellemző, amely megkönnyíti ezt az eljárást. Ez a csapat kifejlesztett egy egyszerű kapcsolási mechanizmust, az úgynevezett “PrestoPatch “-ot, valamint egy nyomástartó,” lapátszerű”eszközt egy mérőműszerrel, amely figyelmezteti a kezelőt a megfelelő nyomásmennyiségre (“PrestoPush”).3

Ez az eset mind a tapasz elhelyezésének megváltoztatásának alapelveit, mind a tapasz feletti nyomást alkalmazza a transthoracikus impedancia csökkentésére. A defibrillátor által szállított kardioverziós energia növelésének további tényezője (360 J-ra) hasznosnak bizonyult ebben az esetben.

a beteg kórtörténetében obstruktív alvási apnoe is volt. Egyértelmű összefüggés van az AF és az obstruktív alvási apnoe között. Gami és munkatársai azt találták, hogy az AF-ben szenvedő betegek 49 százaléka obstruktív alvási apnoe volt, szemben a kardiológiai betegek 32 százalékával, akiknek nincs bizonyítéka az AF-nek.4 Kanagala és munkatársai azt is megállapították, hogy a kezeletlen obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegeknél nagyobb valószínűséggel fordult elő az AF megismétlődése a sikeres kardioverzió után.5 bár a beteg abban az időben CPAP-t használt, az AF megismétlődése továbbra is előfordult.

amikor a beteg visszatért a visszatérő AF-vel, sotalollal kezelték, egy orális antiarrhythmiás gyógyszerrel, amely hasznos a kardioverziós küszöb csökkentésében és a sinus ritmus fenntartásában.6 ebben az esetben a sotalollal történő előfeszítés hatékonynak bizonyult.

Ha a beteg továbbra is refrakter maradt a kardioverzióval szemben, további lehetőségek (“trükkök”) állnak a kezelő rendelkezésére. Ezek a következők: (1) Az Ibutilid infúzió az elektromos kardioverzió előtt (vagy “ibultilid által elősegített kardioverzió”) hasznos a kardioverziós küszöb csökkentésében.7 (2) a belső kardioverzió hatékony módszer a refrakter kardioverzió kezelésére, amikor a standard külső kardioverzió tüdőbetegség és/vagy túlzott testszövet következtében meghiúsul. A Booker doboz használata (TZ Medical, Inc.) megkönnyítheti a defibrillátor energia tolatását egy belső elektrofiziológiai katéteren egy bőrfoltig.8 (3) AF abláció erősen tüneti, gyógyszer-refrakter egyéneknél is segíthet a sinus ritmus helyreállításában, még azoknál is, akiknél tartós Af, amely korábban refrakter volt a kardioverzióra.9 a sikeres kardioverzió eléréséhez hasznos módszerek összefoglalását az 1. táblázat tartalmazza.

zárásként fontos, hogy tisztában legyünk a kereskedelem trükkjeivel annak érdekében, hogy sikeres eredményt érjünk el azokban, akik nem teljesítik a szokásos kardioverziós eljárást. A sokkoló vektor megváltoztatása, a kardioverziós energia növelése, nyomás alkalmazása az alacsonyabb transthoracalis impedanciára, valamint az orális antiarrhythmiás szer, például a sotalol előretöltése csak néhány eszköz, amellyel pozitív eredményt lehet elérni. Egyéb technikák közé tartozik a belső kardioverzió alkalmazása, farmakológiai könnyítés ibutiliddel, sőt katéter abláció.

közzétételek: a szerzőknek nincs összeférhetetlenségük az itt szereplő tartalommal kapcsolatban.

1. Cohen TJ, Scheinman MM, Pullen BT, et al. Sürgősségi intrakardiális defibrilláció refrakter kamrai fibrillációhoz rutin elektrofiziológiai vizsgálat során. Cardiol Vagyok. 1991;18(5):1280-1284.
2. Cohen TJ, Ibrahim B, Denier D, Haji a, Quan W. aktív kompressziós kardioverzió refrakter pitvarfibrillációhoz. Cardiol Vagyok. 1997;80(3):354-355.
3. a PrestoPatch rendszer javítja az áramütéseket a betegek Defibrillálásakor (videóval). Medgadget. Megjelent November 19, 2013. Online elérhető a http://www.medgadget.com/2013/11/prestopatch.htmlcímen. Hozzáférés Augusztus 18, 2014.
4. Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al. A pitvarfibrilláció és az obstruktív alvási apnoe társulása. Keringés. 2004;110(4):364-367.
5. Kanagala R, Murali NS, Friedman PA, et al. Obstruktív alvási apnoe és a pitvarfibrilláció megismétlődése. Keringés. 2003;107(20):2589-2594.lai LP, Lin JL, Lien WP, Tseng YZ, Huang SK. Az intravénás szotalol csökkenti a transthoracalis kardioverziós energiaigényt krónikus pitvarfibrilláció esetén emberben: az elektrofiziológiai hatások értékelése biatrialis kosárelektródákkal. Cardiol Vagyok. 2000;35(6):1434-1441.
6. Oral H, Souza JJ, Michaud GF, et al. A pitvarfibrilláció transthoracikus kardioverziójának megkönnyítése ibutilid előkezeléssel. N Engl J Med. 1999;340(24):1849-1854.
7. a Booker doboz – beteg társa V1. TZ orvosi. Online elérhető a http://tzmedical.com/product.php?product_id=38címen. Hozzáférés Augusztus 18, 2014.
8. l f, Adkisson WO, Chen T, Akdemir B, Benditt DG. Katéter abláció régóta fennálló tartós pitvarfibrilláció esetén olyan betegeknél, akiknél nem sikerült az elektromos kardioverzió. J Cardiovasc Transl Res. 2013; 6(2): 278-286.