esettanulmány

a konzultáció idején Walter (álnév) részt vett a San Luca Kórház ambuláns szívrehabilitációs programjának második hetében, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milánó, Olaszország—egy közelmúltbeli szívrohamot követően.

Walter 64 éves volt, testtömeg-indexe (BMI) az egészséges testtömeg-tartományba esett (BMI = 24,72 kg/m2). Egészséges, kiegyensúlyozott étrendet követett, amelyet a kórházi dietetikus írt elő diszlipidémia kezelésére. A napi fizikai aktivitás szintje, amelyet korábban fenntartottak, elővigyázatosságból fokozatosan csökkent a szív esemény után. Tagadta az alkoholfogyasztást, de beismerte, hogy körülbelül 20 cigarettát dohányzott naponta egy évvel korábban. Szabadúszóként dolgozott, házas volt, tizenéves fia volt. Walter elégedettségét fejezte ki a munkájával, a családi és házassági kapcsolataival, valamint a társadalmi életével kapcsolatban.

intézkedések

a járóbeteg 3 hónapos szívrehabilitációjának részeként a következő pszichológiai eredményeket gyűjtöttük össze a program elején és befejezésekor önjelentési intézkedésekkel:

a pszichológiai általános jólét Index (Pgwb-S) (Grossi et al. 2006). Az eredeti PGWB 6 tételes változatát egy személy pszichológiai és általános jólétének értékelésére használják hat egészséggel kapcsolatos életminőség (HRQoL) területen: szorongás, depressziós hangulat, pozitív jólét, önkontroll, általános egészség és vitalitás. Az elemeket összegezzük, hogy a teljes pontszám 0-tól 30-ig terjedjen. A PGWBI-S magas cronbach-alfa-együtthatókat tárt fel mind az eredeti (6,94) (Dupuy 1984), mind az olasz változatban (0,80–0,92) (Grossi et al. 2006).

az euroqol-5D (EQ-5D) vizuális analóg skálája a HRQoL jól ismert általános mértéke, 0-tól (a lehető legrosszabb) 100-ig (a lehető legjobb) (EuroQol Group 1990). Az EQ-5D jó belső konzisztenciát mutatott (6,73) egy olasz betegmintában a szívrehabilitációt követően (Balestroni and Bertolotti 2012).

a beteg-egészségügyi kérdőív-4 (PHQ-4), egy 4 tételből álló készlet, amelyet egy 4 pontos Likert-típusú skálán értékeltek, amelyet a generalizált szorongásos rendellenesség-7 skála (GAD-2 néven ismert) és a PHQ-8 (PHQ-2 néven ismert) első két kérdésének kombinálásával származtattak. A teljes pontszám 0-tól 12-ig terjed (szorongás alskála: pontszámtartomány, 0-tól 6-ig; depresszió alskála: pontszámtartomány, 0-tól 6-ig), és a 4 elem pontszámainak összeadásával határozzák meg. A pontszámok normálisak (0-2), enyhe (3-5), közepes (6-8) és súlyos (9-12). A PHQ – 4 jó belső megbízhatóságot tárt fel (ons > 0,80) (Kroenke et al. 2009).

a Morisky gyógyszeres adherencia 4 tételes skála (MMAS-4) egy 4 tételes skála, nem/igen válasz opcióval minden olyan elemhez, amelyhez 0/1 pontszámot rendelnek. Az összes lehetséges pontszám 0-tól (teljes megfelelés) 4-ig (legrosszabb megfelelés) terjed. A skála megbízhatóságát tükrözi a belső konzisztencia elfogadható mértéke (6,61) (Morisky et al. 1986).

eljárás

a szívrehabilitációs program 20 felügyelt és egyénre szabott foglalkozást tartalmaz 12 héten keresztül, és kardiológusok, Testgyakorlók, dietetikusok vagy táplálkozási szakemberek multidiszciplináris csapata támogatja. A program megkezdése előtt a rehabilitációs csapat megvizsgálja a kórtörténetet, és átfogó orvosi értékelést végez a betegekről. A pszichológiai értékelés a rehabilitációs program elején és végén történik egy kiválasztott kérdőív beadásával. Azok számára, akik magas szorongást, depressziót, csökkent egészséggel kapcsolatos életminőséget vagy diszfunkcionális életmódot mutatnak, pszichológiai támogatást nyújtanak.

Walter esetében a rehabilitációs személyzet kardiológus tagja kérte a pszichológiai értékelést, mivel állandó panaszkodása és aggodalma volt az észlelt szabálytalan szívverés miatt, és nem észleltek kapcsolódó, súlyosbító vagy enyhítő orvosi tényezőket.

hangulati állapotának kiindulási kvantitatív értékelése enyhe szorongás-depressziós tüneteket tárt fel a szorongásos tünetek prevalenciájával (PHQ-4, szorongási skála = 3), valamint szerény észlelt HRQoL (PGWB-S = 17; EQ-5D = 40), valamint az orvosi ajánlások mérsékelt betartása (MMAS = 2).

a beteget háromszor látta a pszichológus—a szívrehabilitációs egységben dolgozó rövid stratégiai terápia szakembere—2 hetes időközönként, a kórházi protokoll előírásainak megfelelően.

a rehabilitációs program végén a beteg csökkent szorongási pontszámot mutatott (PHQ-4, szorongási skála = 2), valamint javult a HRQoL (PGWB-S = 18; EQ-5D = 90), míg a gyógyszeres kezelés betartása mérsékelt maradt (MMAS = 2).

a vizsgálatban elvégzett összes eljárást az intézményi és/vagy Nemzeti Kutatási Bizottság etikai normáival, valamint a Helsinki nyilatkozattal és annak későbbi módosításaival vagy hasonló etikai normákkal összhangban hajtották végre. A beteg tájékozott beleegyezését a kórházba történő felvételkor szerezték meg. Sőt—az utolsó nyomon követési telefonhívás során—18 hónappal a rehabilitációs program befejezése után-a beteget előzetes engedélyért is kérték a megfelelően azonosított információk megosztására a tudományos közösségen belül.

első ülés

Az első személy, aki belépett a szobába, Walter felesége volt, aki hivatásos nővérként mutatkozott be, és gyorsan bejelentette a beteget, mielőtt elhagyta a szobát.

úgy tűnt, hogy Walter feszült állapotban van, de továbbra is együttműködő az egész találkozás során.

a terapeuta azzal kezdte, hogy megvizsgálta a beteg perspektíváját klinikai helyzetéről, érzelmi állapotáról, életmódbeli szokásairól, valamint foglalkozási, háztartási és társadalmi életéről.

Walter széles körű ismereteket mutatott a szívbetegségéről. Azt is elismerte, egy korábbi idegösszeroppanást kezelt gyógyszerek és autogén képzés, és a jelenlegi tünetek a szorongás részben ellenőrzött használata révén szorongásoldó gyógyszerek, szükség szerint.

a terapeuta arra kérte a beteget, hogy határozza meg azt a problémát, amely konzultációra késztette. Walter tudatában volt annak a ténynek, hogy észlelt szabálytalan szívverése pszichológiai, nem pedig orvosi jellegű lehet. Ennek ellenére ez nem nyugtatta meg, inkább úgy tűnt, hogy növeli a szorongás már meglévő tüneteit.

ezután a stratégiai párbeszéd segítségével megvizsgáltuk, hogy a probléma hogyan nyilvánul meg, és Walter hogyan próbál megbirkózni a helyzettel (megoldási kísérletek). A terapeuta azzal kezdte, hogy megkérdezte Waltert: “amikor elkezdi érezni, hogy a szívverése növekszik, attól tart, hogy elveszíti az irányítást vagy meghal?”a beteg válaszolt: “Félek meghalni egy szívrohamban!”Ily módon a probléma már korlátozott a fób területen belül. Walter azt is meghatározta, hogy funkcionális szinten fél a saját testétől, jelezve a patofóbia lehetséges jelenlétét.

Ez az állapot különbözik a hipokondriumoktól, mivel az alany nem panaszkodik több tünetre, hanem attól tart, hogy hirtelen meghal a szíve meghibásodása miatt, amelyet általában szívproblémában szenvedő személyeknél találnak (Marker et al. 2008).

Walter egyedülálló félelmét a pulzusszám véletlenszerű emelkedése miatt valójában megerősítette a beteg válasza a következő kérdésekre: “előfordul-e olyan helyzetekben, amelyeket meg lehet jósolni, vagy kiszámíthatatlan?”és” csak a szívverése hangja miatt aggódik, vagy vannak olyan egyéb tünetek, amelyeket észlel, amelyek szorongást okoznak?”

ezután egy parafrázist használtak a probléma kölcsönös megegyezésének biztosítására: “Kérem, javítson ki, ha tévedek … de azt mondja nekem, hogy szorongás tüneteit tapasztalja, és ez megfelel annak a félelemnek, hogy szívrohamban hal meg a pulzusszám emelkedése miatt, amely olyan helyzetekben fordul elő, amelyeket nem tud megjósolni, és amelyeknek nyilvánvalóan nincs orvosi jelentése. Így van?”

a “Kérem, javítson ki, ha tévedek” kijelentésével a beteg megértettnek, érzelmileg megerősítettnek és elismertnek érzi magát. Ez lehetővé teszi a szakember számára, hogy érzelmileg pozitív terápiás kapcsolatot alakítson ki.

ezután a terapeuta folytatta Walter megoldási kísérleteinek vizsgálatát azzal, hogy megkérdezte tőle: “… és az a tény, hogy az orvosi vizsgálatok azt mutatják, hogy nincs miért aggódni, megnyugtatja vagy aggasztja?”És” amikor elkezded érezni, hogy a szívverésed növekszik, hajlamos vagy elkerülni vagy megpróbálni irányítani?”

ahogy az várható volt, Walter megkönnyebbült az orvosi elemzések negatív eredménye miatt, de úgy tűnt, hogy aggodalma nem csökken. Sőt, folyamatosan figyelte a testi jeleket, hogy azonosítsa a szabálytalanságokat,és azonnal beavatkozzon.

ennek a viselkedésnek az ellenszenvének megteremtéséhez-a magyarázat leíró nyelvének használata helyett-a terapeuta metaforák által vezérelt felidéző nyelvet fogadott el: “olyan vagy, mint egyfajta törött marionett, befelé fordított szemmel; mindig azt nézi, ami belülről történik”. Ezután megkérdezte a beteget: “segít-e a szívverésének ellenőrzése annak ellenőrzésében, vagy sem?”. Walter nem tudott segíteni, de megerősítette, hogy ez a stratégia nem csak soha nem segített neki, de még rosszabbul érezte magát a szívverésének ellenőrzése/szabályozása ismételt kudarca miatt.

így a következő kérdés volt:”… És amikor nem tudod irányítani a szívverésedet, mit csinálsz: segítséget kérsz, vagy szembenézel vele egyedül?”és—mint általában történik-Walter azt válaszolta, hogy kizárólag a feleségétől kér segítséget, aki nővérként azonnal megfelel a férje kéréseinek, megmérve a paramétereit, és meggyőződve arról, hogy a megfelelő gyógyszereket a megfelelő adagokban és a megfelelő időben veszi be.

Ez egy nagyon fontos kérdés, mivel segít felmérni, hogy a személy függ-e valakitől, vagy támaszkodik-e valakire, és ez a terapeutát a kezelés teljesen más fejlődésére irányítja.

a patofóbiában szenvedők-ellentétben a hipokondriumban szenvedőkkel, akik általában szélesebb közönségtől kérnek segítséget—általában csak szakemberektől és jelentős másoktól kérnek segítséget.

annak érdekében, hogy a betegben kételkedjen abban, hogy még ez a stratégia sem segíthet neki a probléma megoldásában—és így közvetett módon a változás felé irányíthatja—, a terapeuta folytatta: “nos, biztos vagyok benne, hogy amikor a problémájáról beszél, vagy segítséget kér a feleségétől, abban a pillanatban jobban érzi magát, mert megnyugodott. De egy idő után jobban érzi magát, vagy még mindig aggódik a probléma miatt?”Walter ismét beismerte, hogy még mindig csüggedt.

ezután egy utolsó parafrázist használtunk az “Ok” megerősítéséhez és újradefiniálásához. Kérem, engedje meg, hogy összefoglaljam az elhangzottakat, és kérem, javítson ki, ha tévedek. Ön olyan személy, aki fél attól, hogy szívrohamban haljon meg a szívverése észlelt szabálytalansága miatt, amely olyan helyzetekben történik, amelyeket nem tud megjósolni, és amelyet orvosi szűrésekkel vagy a testi jelek meghallgatásával hajlamos ellenőrizni. Amikor ezt megteszi, először megkönnyebbül, de utána ez rosszabbul érzi magát, mivel nem segít magyarázatot vagy megoldást találni a problémájára. És még ha nem is kér segítséget vagy megnyugtatást a feleségétől, hosszú távon megkönnyebbülést jelent, de később még inkább úgy érzi, hogy képtelen egyedül kezelni a helyzetet”.

e kérdések alapján a beteg és a terapeuta együtt fedezte fel a probléma működését három fő diszfunkcionális megoldási kísérlet alapján. Valójában Paradox hatása van a páciens azon kísérletének, hogy önként ellenőrizze tüneteit azáltal, hogy túlzott figyelmet fordít a test jelzéseire: a szív ritmusának folyamatos hallgatása a lehetséges betegségek azonnali diagnosztizálására arra késztette Waltert, hogy pontosan megtalálja azokat a jeleket, amelyek a leginkább megijesztették. Következésképpen a pulzusszám növekedett az ebből eredő szorongásra reagálva. Hasonlóképpen, az orvosi ellenőrzések kérése negatív diagnosztikai tesztek sorozatához vezetett, következésképpen növelve a beteg félelmét és kontroll iránti igényét. Sőt, úgy tűnt, hogy Walter feleségének döntő szerepe van a problémájának fenntartásában. Valójában, legjobb szándéka ellenére, támogatta a férjét, de tovább csökkentette a helyzet feletti ellenőrzését.

a párbeszéd előrehaladtával a kérdések stratégiaibbá váltak, a parafrázis erősen átformálódott, a nyelv több szenzációt váltott ki, végül a receptek a párbeszéd spontán evolúciójává váltak, amelynek célja a páciens új felfogások felfedezése, amelyek meghatározzák a probléma új reakcióit (Nardone and Salvini 2007).

” két ajánlásom van az Ön számára, hogy kövesse ezeket, figyelmeztetlek, nem könnyű bevezetni , de nézzük meg, mit tehet, rendben? Először is, a következő két hétben azt szeretném, ha azt gondolnád, hogy minden alkalommal, amikor segítséget kérsz és megkapod, egyszerre két üzenetet fogsz kapni: az első, nyilvánvaló üzenet: “szeretlek, segítek és megvédelek”; míg a második üzenet, amely kevésbé nyilvánvaló, de erősebb és finomabb, “segítek neked, mert nem tudsz egyedül megtenni, mert képtelen vagy”. Csakúgy, mint Pessoa (egy ismert portugál író, aki sok alter egót hozott létre), Ön viseli a kikerült csaták sebeit . Kérjük, vegye figyelembe, hogy nem kérem, hogy hagyja abba a segítséget, mert nem lesz képes . Csak azt kérem, hogy gondold azt, hogy minden alkalommal, amikor segítséget vagy megnyugtatást kérsz a feleségedtől, és megkapod, hozzájárulsz a problémáid fenntartásához és súlyosbodásához. Olyan,mintha egy speciális műtrágyát öntene egy növényre: túlzottan növekszik”.

Ez az ismétlődő, hipnotikus nyelv által vezérelt reframing manőver—amelyet a “segítségtől való félelemként”ismernek el—ellentmondásos állításokból áll, amelyek célja a problémát fenntartó mechanizmus megtörése. Valójában az a személy, aki fél, és aki folyamatosan nyugalmat kér a körülötte lévőktől, abban a pillanatban megnyugvást kap; biztonságban érzi magát, de ennek a megoldási kísérletnek a kitartása az önhatékonyság csökkent észleléséhez vezet.”tudom, hogy nem tudod abbahagyni a megnyugvást, de ne feledd, hogy minden alkalommal, amikor ezt teszed, inkább növeled a bizonytalanságodat, mintsem csökkentenéd.”), a terapeuta ellenszenvet kelt e viselkedés iránt anélkül, hogy Walternek ezt közvetlenül megmondaná. A beteget arra is felkérik, hogy “kerülje el az elkerülést”, ami egy másik ellentmondás.

ezután a terapeuta egy másik “Szívnapló” nevű terápiás stratagem javaslatával folytatta, amely kimondja: “Minden nap, amíg két hét múlva újra találkozunk, óránként-reggel 8-kor, 9 – kor, 10-kor stb. – Meg kell számolnia a percenkénti ütemét a csuklójától mérve. Ahhoz, hogy szigorú legyen, három érvényes mérést kell elvégeznie, egyperces időközönként. Ezért a nap minden órájában meg kell mérnie percenkénti ütemét a csuklójától. Írja le egy jegyzetfüzetbe az észlelt szívverések számát, várjon még egy percet, és ellenőrizze a pulzusát, regisztrálja újra a pulzusát. Ezután várjon még egy percet, mérje meg percenkénti ütemét, és írja le még egyszer az eredményt; ily módon az “őrült” szívritmus hatékonyabb vizsgálatát kapjuk az átlagos pulzusszám kiszámításával minden időablakban. Ez segít megérteni, hogyan lehet ellenőrizni”.

ezzel a stratagemmel a beteget arra kérik, hogy minden nap manuálisan és szisztematikusan mérje meg a szívverését. Ezzel paradox módon csökken a személy irányításának szükségessége a szakember által megkövetelt tüneteinek nagyobb és szisztematikusabb ellenőrzésével.

a Heartrate különösen érzékeny a vegetatív válaszokra, és az a gondolat, hogy meg kell mérni, elegendő a frekvencia megváltoztatásához. Ezért ismételt mérésekre van szükség a szív működésének helyes becsléséhez. Sőt, azzal, hogy megkéri, hogy manuálisan tegye meg, a terapeuta arra készteti a beteget, hogy megfelelően “találkozzon” a szívével, önszabályozó hatást keltve. A hosszan tartó érintkezés megismerést és elfogadást eredményez, ezáltal megváltoztatja azt a modalitást, amelyen keresztül a beteg érzékeli és reagál a valóságára. Továbbá, ha a beteg úgy érzi, hogy” mintha ” ő lenne a terápiás változás főszereplője és műtárgya, akkor felelősséget vállal az elért és jövőbeli változásért.

ahogy az várható volt, Walter izgatottan reagált erre a receptre, mivel úgy érezte, hogy megértette, és továbbra is figyelemmel kísérheti paramétereit, és szigorúbb módon, mint korábban.

második ülés

2 hét után a terapeuta másodszor találkozott Walterrel, és ellenőrizte a terápiás indikációk hatását a beteg érzékelésére és érzelmeire. Kijelentette, hogy a segítség vagy a megnyugtatás kérésének elkerülése miatt kevésbé aggódott a problémája miatt, és ez annak ellenére történt, hogy felesége lehetetlen volt beavatkozni. Sőt, a szív naplózása elérte a kívánt hatást, mivel a gyors szívverés Walter az elmúlt napokban csökkentette a gyakoriságát. Walter még mindig nem volt biztos az aritmiák pszichológiai természetében, de ellenállását—ismét—a stratégiai párbeszéd alkalmazásával sikerült legyőzni.

a találkozás előrehaladtával a terapeuta megdicsérte a beteget az erőfeszítéseiért, felkérte, hogy továbbra is kövesse az előírásokat, és még egy indikációt javasolt.

először arra kérték Waltert, hogy őszintén Köszönje meg feleségének az odaadását, hogy gondját viseli. Azután, azt tanácsolták neki, hogy kérje meg, hogy tegyen valami még nagyobb kihívást annak érdekében, hogy segítsen neki, ez nem az volt, hogy közbenjárjon a támogatásában, hanem “segítsen neki abban, hogy segítsen magán” azáltal, hogy “megfigyeli beavatkozás nélkül”. A terapeuta kijelentette, hogy az üzenetet időben és meggyőzően kell továbbítani, mivel az volt a célja, hogy megszakítsa felesége megoldási kísérletét anélkül, hogy megsértené az érzéseit. Sőt, a következő 2 hétben Waltert felkérték, hogy mérje meg percenként a pulzusát a csuklójától háromszor-1 perces időközökkel, 3 óránként.

harmadik ülés

Walter beismerte, hogy nem volt “tökéletes beteg”: az utolsó találkozást követő napokban folytatta a szívverésének mérését a javasolt módon, de amikor elkezdte érezni a szívverését, úgy döntött, hogy egy napra leállítja a megfigyelést, hogy lássa az eredményt, de semmi rossz nem történt. A szívfrekvencia látszólag normalizálódott. “Úgy gondolom, hogy a diagnosztikai vizsgálatok helyesek voltak. Nincs semmi baj a szívverésemmel, minden a fejemben volt!”- mondta Walter mosolyogva. Valódi korrekciós érzelmi élményt élt át (Alexander and French 1946), ez egy új valóság víziója a felfedezés folyamatán keresztül, amelyet az ember úgy gondolja, hogy vezetett, és amely a személyt úgy érezte—nem pedig megértette—másképp a problémájáról.

a szisztémás megoldási kísérlet továbbra is fennmaradt. Valójában annak ellenére, hogy a beteg tisztában volt a segítség és a megnyugtatás negatív következményeivel, feleségének nagyon nehéz volt elkerülnie a kéretlen segítséget.

mivel ez volt az utolsó lehetséges terápiás találkozás—a terapeuta azzal folytatta, hogy gratulált neki az elért eredményekhez, megerősítette erőforrásait és motivációját a változásra.

nyomon követési eredmények

a 18 hónapos nyomon követési telefonhívás során Walter arról számolt be, hogy jól van: továbbra is alkalmanként észlelte a pulzusának enyhe növekedését, ami már nem aggasztotta őt, és ez nem vezetett arra, hogy a rutinszerű vizsgálatokon kívül más orvosi vizsgálatokat kérjen. Beszámolt arról is, hogy teljes munkaidőben dolgozik, és rendszeres fizikai aktivitásban vesz részt. Sőt, az a támogatás, amelyet még mindig a feleségétől kapott, már nem tűnt úgy, hogy zavarja autonómiáját és önhatékonyságát.