Ez az áttekintés a Charcot foot tipikus megállapításaira összpontosít a röntgenfelvételeken és az MR képalkotáson, mivel ez a két mód a legfontosabb szerepet játszik a betegség monitorozásában, osztályozásában és kezelésében .
osztályozások
a Charcot lábat különböző rendszerek segítségével lehet osztályozni anatómiai tereptárgyak és klinikai tünetek szerint. A leggyakoribb a Sanders és Frykberg osztályozás, a Brodsky osztályozás és az Eichenholtz-osztályozás . Ez a felülvizsgálat részletesen lefedi a Sanders and Frykberg osztályozást, mivel további klinikai információk nélkül használható.
Sanders és Frykberg osztályozás
Sanders és Frykberg a betegség eloszlásának öt zónáját azonosította anatómiai elhelyezkedésük szerint, amint azt az ábra mutatja. 6. A leggyakrabban érintett zóna II körülbelül 45% és zóna III mintegy 35% – ában, ábra. 7.ábra. 8.
Anatomical distribution in the Sanders and Frykberg classification. Zone I: metatarsophalangeal and interphalangeal joints, zone II: tarsometatarsal joints, zone III: tarsal joints, zone IV: ankle and subtalar joints, and zone V: calcaneus
Radiographs of the right foot in dp (a) and lateral projection (b) involving zone II. Vegye figyelembe a Tarsometatarsalis artikulációk (fehér nyilak) részvételét a metatarsalis csontok laterális subluxációjával a Lisfranc ízületében
a bal láb laterális röntgenfelvétele a Sanders és Frykberg osztályozás szerint a III. zónát érintő Charcot lábfejes betegen (tarsalis ízületek). A fehér nyíl a talar fej tipikus alacsonyabb luxusára mutat; a piros nyíl a négyszögnél mutat, jellemzően a láb legalacsonyabb csontjává válik
a hagyományos röntgenfelvételek szerepe
a Charcot láb hagyományos röntgenfelvételei hagyományosan a standard képalkotó technika a diagnózis felállításához, a színpadhoz és a betegség monitorozásához. A sima röntgenfelvételek fő értéke a csontok egymáshoz viszonyított helyzetének felmérése általában, különösen terhelés alatt (ábra. 9) .
súlytartó röntgenfelvétel a dp vetületben (a kiindulási érték, b 5 hónappal később). Figyeljük meg a törések és a subchondralis ciszták kialakulását, eróziókat, ízületi duzzanatot és a Lisfranc ízületének luxációját (fehér nyilak)
a röntgenfelvételeken végzett tipikus mérések segítenek meghatározni a Charcot láb deformációjának súlyosságát (különösen a nyomon követési vizsgálatokban), ábra. 10:
-
Meary szöge: szög a talus testének középpontjából kiinduló, a nyak és a fej metsző vonala és az 1. lábközépcsont hossztengelyén áthaladó vonal között; a rendes értéknek 0 körül kell lennie.
-
Négyzetmagasság: merőleges távolság a kocka talpi oldalától a kalkán tuberositás talpi felületétől az 5.metatarsalis fej talpi oldaláig húzott vonalig. Az átlagos rendes érték körülbelül 1,2 cm-rel e vonal felett van.
-
Sarokmagasság: szög a calcaneus talpi aspektusától az 5 .metatarsalis fej talpi felületéig terjedő vonal és a calcanealis tuberosity legtöbb talpi részétől az elülső calcaneus legtöbb talpi részéig terjedő vonal között. A rendes érték 20 és 30 6 között van.
-
hátsó láb-elülső szög: a Dorsoplantáris (dp) röntgenfelvételek megbízhatóan mutatják a Lisfranc ízületének (al-)luxációját, különösen az ízület mediális aspektusát (ábra. 11). A dorsoplantáris röntgenfelvételek a nyomon követési vizsgálatokban általában az elülső láb elrablásának növekedését mutatják a hátsó lábhoz képest az idő múlásával ,az úgynevezett hátsó láb-elülső szöget (ábra. 11). A ferde hagyományos röntgenfelvételek felülmúlják a DP-röntgenfelvételeket a Lisfranc ízületének (3.-5. tarsometatarsalis ízület).
oldalirányú súlyhordozó röntgenfelvételek, amelyek a Charcot lábbetegség tipikus lefolyását mutatják az idő múlásával (a kiindulási érték, b 10 hónappal később). Figyeld meg a Meary szögének folyamatos növekedését (fekete szög), a kocka magasság csökkenését, amely negatívvá válik (sárga távolság), valamint a sarokmagasság csökkenését (fehér szög)
röntgenfelvétel a dp vetületben, amely a láb morfológiájának változását mutatja egy tipikus Charcot lábbetegben az idő múlásával (a kiindulási érték, b 10 hónappal később). Vegye figyelembe az elülső láb elrablásának növekedését a hátsó lábhoz képest: a hátsó láb-elülső láb szöge (sárga görbe) a 2. metatarsalis csont hossztengelye (sárga vonal) és egy másik szög (fehér görbe) felezővonala (fekete szaggatott vonal) közötti szög, amelyet a következő két vonal alkot: a középvonal a taláris nyakon és a fejen keresztül, valamint a calcaneus laterális kérgével párhuzamos vonal (fehér nyilak)
a mágneses rezonancia képalkotás szerepe
az MRI nagyon hasznos lehet a Charcot láb korai diagnózisának megállapításához. Az MRI lehetővé teszi a gyógyulási folyamat lefolyásának és az off-loading kezelés sikerességének meghatározását is (monitorozás: aktív vagy inaktív betegség). Az MRI másik nagyon jelentős szerepe az a képesség, hogy tovább értékelje a Charcot láb szövődményeit, különösen a lágyszöveti fertőzéseket és az osteomyelitist (ábra. 12) . Azoknál a betegeknél, akiknél az MR vizsgálat ellenjavallt, nukleáris medicina képalkotás végezhető (lásd az alábbi szakaszt: “CT és Nukleáris Medicina képalkotás”).
MRI alkalmazása neuropathiában szenvedő cukorbetegek számára a Charcot láb beállításában. Három fő MRI-előnyök: a diagnózis megerősítése a korai Charcot-ban, a betegség aktivitásának monitorozása és a szövődmények képalkotása (fertőzés/osteomyelitis)
MRI-protokoll
a Charcot láb esetében elengedhetetlen a nagy látómező (FoV) használata, mivel a betegség az egész lábat érintheti. Folyadékérzékeny szekvenciát (például keverést) kell alkalmazni a csontvelő és a lágyszövet ödémájának felmérésére. A klasszikus T1 Tse (turbo spin-echo) szekvencia pótolhatatlan a csontvelő anatómiájának és zsírjelének bemutatására. A T2-súlyozott szekvenciák kimutathatják a szubchondralis ciszták jelenlétét, és segítenek azonosítani a folyadékgyűjteményeket és a sinus traktusokat . Az axiális képek hasznosak a Lisfranc ízületi betegségének felmérésére. Az MRI protokoll javaslata a Charcot láb értékelésére az ábrán látható. 13. A gadolínium nefrotoxikus hatásait még mindig nem vitatják meg, és szinte minden Charcot lábú betegnél fennáll a veseelégtelenség kialakulásának kockázata (cukorbetegség miatt). Ezért a kontrasztanyag alkalmazását fertőzésgyanús betegekre kell korlátozni (tályoggyűjtés és osteomyelitis).
javasolt MRI-protokoll a Charcot láb értékeléséhez négy szekvenciával: sagittalis keverés, 3 mm, egész láb (a); sagittalis T1, 3 mm, egész láb (b); keresztirányú T1, 3 mm, hátsó láb, beleértve Lisfranc ízületeit (c); koronális T2, 3 mm, hátsó láb, beleértve Lisfranc ízületeit (d). További kontrasztanyag-alkalmazás opcionális fertőzés/osteomyelitis gyanúja esetén: sagittalis T1 fs 3 mm posztkontraszt és axiális T1 fs 3 mm posztkontraszt. Megjegyzés: Természetesen a protokollt ki kell terjeszteni és adaptálni kell nem Charcot-hoz kapcsolódó szövődmények esetén, amelyek jobb térbeli felbontást igényelnek: pl. további szekvenciák kisebb látómezővel, ha fertőzés gyanúja merül fel a disztális lábujjaknál egy diabéteszes lábnál
MRI a Charcot láb diagnosztizálásához
a Charcot láb nem diagnosztizálható kizárólag képalkotás alapján és mindig a klinikai paraméterekkel összefüggésben kell értelmezni (ismert polyneuropathia, Vörös láb stb.). Van azonban néhány tipikus Mr képalkotó funkció a Charcot láb korai és késői szakaszában.
MRI a korai stádiumú Charcot láb diagnosztizálására
az MRI a legjobb képalkotó módszer a feltételezett korai aktív Charcot-betegség diagnózisának megerősítésére . Ez döntő fontosságú lehet, mivel a hagyományos röntgenfelvételek normálisnak tűnhetnek a Charcot-betegség nagyon korai szakaszában (Eichenholtz 0.szakasz, ábra. 14). A Charcot láb korai jelei az MRI-ben a csontvelő ödéma és a lágyrész ödéma, az ízületi folyadékgyülem és végül a mikrotörések (subchondralis) . A Charcot láb korai stádiumában nincs agykérgi törés ,és nincs durva deformitás.
korai aktív Charcot láb képalkotása. egy oldalirányú, teherhordó röntgenfelvétel, ami nem mutat rendellenességet. b sagittalis keverési szekvencia az MRI – ben, amely klasszikus csontvelő ödémát mutat a középső láb (fekete csillagok) és a lágyszövet és izomödéma (fehér nyilak) a középső láb
a középső-késői stádiumú Charcot láb MRI-je (fragmentáció a konszolidációhoz)
ízületi pusztulás, kortikális törések és ízületi diszlokációk vannak jelen (ábra. 15. és 16.). Csontvelő ödéma lehet jelen (nagyon gyakori a középső stádiumú Charcot láb) vagy hiányzik, a betegség aktivitásától függően. Különösen a Lisfranc ízületének bevonása a metatarsalis csontok tipikusan felső és oldalsó diszlokációjához vezet, ami a hosszanti ív teljes összeomlásához vezet . A talus fejét általában a talp felé döntik (ábra. 17a), a navicularis csont jellemzően mediális és felső helyzetbe kerül, gyakran törésekkel és fragmentációval. A kiemelkedő, jól margózott szubchondralis ciszták a krónikus Charcot láb tipikus jellemzői (ábra. 17b). Csont proliferáció és szklerózis, törmelék és intraartikuláris testek fordulhatnak elő (ábra. 17c). A megsemmisített ízületeket körülvevő folyadékgyűjtemények hatalmasak lehetnek (ábra. 18).
aktív Charcot láb (töredezettségi szakasz). sagittalis keverés: vegye figyelembe a metatarsalis felső diszlokációját Lisfranc ízületének szintjén (fehér nyílfejek); masszív csontvelő ödéma (fekete csillagok) a metatarsalis csontban, a navicularis csontban és az ékcsontokban; és masszív lágyrész ödéma (fehér vékony nyilak). B sagittális T1: a csontpusztulás és a töredezettség mértékét mutatja a középső lábfejben, hatalmas jelcseppekkel (nyilakkal) a zsíros csontvelőben, hasonlóan az osteomyelitis jelcseppjeihez (fehér nyilak)
a Charcot láb aktív középső stádiumú betegsége (fragmentáció), amely a második-ötödik metatarsalis csont durva kérgi törését mutatja (fehér nyilak) (az elülső láb koronális keverési képe, B megfelelő ferde röntgenfelvétel)
három sagittalis kép különböző betegekről, amelyek a késői stádiumú Charcot láb klasszikus jellemzőit mutatják. a (sagittalis keverés) a taláris fej alsó diszlokációja (fehér nyíl), folyadékgyülem a tibiotaláris ízületben (fehér nyílfej). b (sagittalis keverés) kiemelkedő subchondralis ciszták a Lisfranc ízületében (fehér nyilak). c (Sagittal T1) csont proliferáció és törmelék a középső láb (fehér nyilak) és töredezettsége navicularis csont
egy 45 éves beteg Charcot lábbal és a láb hirtelen megrövidülésével a Sanders/Frykberg IV (a) zónában bekövetkezett összeomlás miatt. Vegye figyelembe a hatalmas mennyiségű folyadékot (fekete csillag) és törmeléket a hátsó láb érintett zónájában (fehér nyilak) a sagittalis keverési képen (b). A megfelelő koronális CT szelet álló helyzetben (d) a hátsó láb (piros nyíl) mediális diszlokációját mutatja a súlytartó (d) alatt a nem súlyt hordozó CT (c)-hez képest. A fehér csillag a calcaneust jelöli
a betegség aktivitásának ellenőrzése MRI-vel
az MRI a legjobb képalkotó módszer a betegség aktivitásának figyelemmel kísérésére. Mindaddig, amíg jelentős mennyiségű csontvelő ödéma látható az MRI-n, folytatni kell a levehető teljes érintkezési öntéssel járó terheletlen terápiát . A csontvelő ödéma jelentős csökkenése vagy teljes eltűnése után az öntvény eltávolítható, ortopéd cipő adaptálható (ábra. 19).
az off-loading terápia előtt (sagittalis keverés, b sagittalis T1): a Charcot-betegség aktív stádiuma jelentős mennyiségű csontvelő ödémával (fehér nyílfejek) és lágyrész ödémával (fehér nyilak) (a). Vegye figyelembe a Chopard ízületének subluxációját a talar fej lefelé dőlésével (b) 7 hónappal a következményes terhelés utáni terápia után, teljes érintkezési öntéssel: vegye figyelembe a csontvelő ödéma (fehér nyílfejek) és a lágyrész ödéma szinte teljes eltűnését a sagittalis keverési szekvencián
a szövődmények Mr-képalkotása: fertőzés/osteomyelitis
a Charcot lábában a kocka alakú csont általában a láb legalacsonyabb csontjává válik (ábra. 20). A pedál alakjának ebből eredő változásai miatt a láb hajlamos kiterjedt kalluszképződésre, hólyagokra és fekélyekre, különösen a négyzet alakú csontra (ábra. 20c). Ez lágyszöveti fertőzésekhez és osteomyelitishez vezethet (ábra. 20a, b).
fekélyes beteg (a) a láb talpán, közvetlenül a kocka alakú csont alatt, mint a láb rocker-fenékdeformitásának tipikus szövődménye. A sagittalis keverési szekvenciával (b) végzett MRI a fertőzés összefüggő terjedését mutatja a bőrből, szinusz traktust (piros nyíl) képezve a kockás csontig (csillag) és csontvelő ödémát az aktív Charcot-betegség miatt (nyílfejek). A sagittalis T1-súlyozott szekvencia a zsíros csontvelő jel fokális pótlását mutatja a köbös csonton belül (c), ami osteomyelitis
az MRI nagy diagnosztikai pontossággal rendelkezik a láb osteomyelitisének diagnosztizálásában, nagy érzékenységgel (77-100%) és nagy specifitással (80-100%). Az MRI-nek nagyon magas negatív prediktív értéke van (98%): ha az MRI-n nincs osteomyelitis jele, az osteomyelitis gyakorlatilag kizárható .
azonban az aktív Charcot láb megkülönböztetése akut osteomyelitis továbbra is kihívást jelent . Mindkét entitásnak hasonló képjellemzői vannak, mint például a csontvelő ödéma, a lágyrész ödéma, az ízületi folyadékgyülem, a folyadékgyűjtés és a kontraszt fokozása a csontvelőben és a lágy szövetekben. Még a T1 szekvenciák jelcsökkenésének mértéke is meglehetősen hasonló lehet mindkét körülmények között (ábra. 15. és 20.). Van azonban néhány képalkotó funkció (táblázatban felsorolt 1, ábra. 21) Ez segíthet megtalálni a helyes diagnózist.
osteomyelitissel komplikált Charcot láb MRI-je. egy sagittalis T1. b Sagittal keverjük. c Sagittal T1 zsír sat kontraszt beadása után. A bőrtől a taláris csontig terjedő bőrfekély és sinus traktus jelen van, ami a fertőzés közvetlen terjedését mutatja (piros nyíl) (a). Diffúz csontvelő-változás van jelen a talusban. Vegye figyelembe a csontos kontúrok eltűnését a sagittalis T1-súlyozott képen (fehér nyilak a b-ben), valamint a csontstruktúrák újbóli megjelenését a kontraszt beadása után (fehér nyilak a c-ben), amely a “Szellemjelet” mutatja, amelyet sok vélemény a Charcot láb osteomyelitisének patognomonikusaként ír le . Eddig azonban nem publikáltak olyan tanulmányt, amely értékelné ennek a jelnek a pontosságát
fejlett MR-képalkotó technikák
a diffúzióval súlyozott képalkotás hozzájárulhat az osteomyelitis kimutatásához és kiterjesztéséhez: a tiszta ödéma nem mutat diffúziós korlátozást, míg a genny és a gyulladásos sejtek jelenléte a fertőzésben korlátozott diffúzióhoz vezet alacsonyabb ADC-értékekkel, mint a tiszta ödémában . Dinamikus kontrasztjavítás (DCE)-a perfúzió segíthet az életképes szövetek és a nekrózis közötti megkülönböztetésben. Továbbá a DCE-perfúzió fokozódási mintája eltérőnek tűnik az osteomyelitis és az osteoarthropathiás változások között, növelve a csontvelő ödémával járó elváltozások differenciálódásának lehetőségét .
CT és Nukleáris Medicina képalkotás
a Charcot láb korai stádiumában a CT nem játszik fontos szerepet a képalkotásban, mivel a csontvelő és a lágyszöveti változások jobban láthatóvá válnak az MRI segítségével . A CT azonban alkalmazható a későbbi stádiumú Charcot lábnál a csontos proliferációk és konszolidáció jobb megjelenítésére, vagy a műtét tervezésére és a kezelés monitorozására Ilizarov fixációban szenvedő betegeknél . Továbbá, CT és PET-CT lehet használni, mint egy alternatív keresztmetszeti képalkotó eszköz betegeknél ellenjavallatok MR vizsgálat (pacemaker, súlyos klausztrofóbia, stb.). A PET-CT lehetővé teszi a gyulladásos folyamat számszerűsítését a Charcot láb minden szakaszában, és lehetővé teszi annak fejlődésének nyomon követését az idő múlásával: a legújabb kutatások kimutatták, hogy a PET-CT további segítséget nyújthat a kezelés időtartamának értékelésében az MR képalkotás mellett .
továbbá a nukleáris medicina képalkotása fontos lehet a nem meggyőző esetekben a Charcot láb fertőzésének gyanúja esetén: egy nemrégiben végzett metaanalízis összehasonlította az MRI-t, az FDG–PET-CT-t és a fehérvérsejt-szcintigráfiát . A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy annak ellenére, hogy ezek a módszerek hasonló érzékenységgel rendelkeznek az osteomyelitis kimutatására a Charcot lábában, a nukleáris képalkotó módszerek magasabb specifitást mutatnak . Azonban az összes nukleáris medicina képalkotó módszer drágább, mint az MRI, és sugárterhelést eredményez a beteg számára.
