a carotis endarterectomia (CEA) hatékonysága kiválasztott betegeknél az extracranialis carotis artéria magas fokú stenosisát randomizált, kontrollált vizsgálatok sorozatával állapították meg.123456 a profilaktikus eljárás által biztosított stroke-kockázat csökkenése nagymértékben függ a perioperatív szövődmények arányától.7 a tünetmentes stenosisban szenvedő betegeknél a 3% – ot és a tüneti stenosisban szenvedő betegeknél a 6% – ot jóval meghaladó kombinált stroke és halálozási arány megszüntetné a műtét során elért stroke-csökkentés előnyeit.8

a stroke és a CEA okozta halálozás kockázatának szisztematikus áttekintése 25, 1980 óta publikált tanulmány alapján a 30 napos szövődmények aránya 3,35% volt tünetmentes stenosis esetén és 5,18% tüneti stenosis esetén (beleértve az 1,3%-os és 1,8% – os halálozási arányt).9 Ez a felülvizsgálat különböző módszertanokon alapuló tanulmányokat tartalmazott. A CEA-n átesett betegek szövődményeinek 51 vizsgálatán alapuló kísérő áttekintés a tüneti carotis stenosis miatt megállapította, hogy a műtét kockázata szisztematikusan változott a jelentés módszereivel és szerzőségével.10 a stroke és/vagy a halálozás kockázata azokban a vizsgálatokban volt a legmagasabb, amelyekben a beteget neurológus értékelte műtét után (7,7%), és a legalacsonyabb azokban a vizsgálatokban, amelyekben egyetlen szerzőt egy sebészeti osztályhoz kapcsoltak (2,3%). Az 1971-1982-es éveket tükröző Országos kórházi mentesítési felmérés adatai alapján becslések szerint a CEA perioperatív halálozási aránya az Egyesült Államokban 2,8% volt, 11 A kombinált stroke és a halálozási arány becslések szerint 5,6% és 16,8% között volt.12 bár a CEA utáni 30 napos halálozási arány a Medicare állításaira alapozott adatok alapján körülbelül 3% – ról 1985-ben 2,3% – ra csökkent 1991-ben, az összesített halálozási és stroke-arány a becslések szerint 5% és 11% között volt az összes Medicare-beteg esetében 1991-ben.12 így az orvosi szakirodalomban megjelenő számos tanulmány alapján a CEA-ra vonatkozó általános komplikációs aránybecslések alacsonyak lehetnek, és fel kell ismerni a különböző típusú beszámolási torzítások lehetőségét. Ezenkívül a rendelkezésre álló becslések a szövődmények arányára átlagértékeket képviselnek, és a klinikai vizsgálati eredmények alapján közel vannak az elfogadhatóság felső határához. Az egyes sebészektől és kórházaktól elvárható, hogy a szövődmények aránya e küszöb felett és alatt legyen.

bár számos preoperatív tényező befolyásolhatja a CEA kockázatát, a sebész készsége kritikus.13141516 felismerve, hogy a CEA előnye a műtéti kockázattól függ, a legújabb klinikai vizsgálatok szigorú kritériumokat tartalmaztak a sebész kompetenciájának megállapításához. Például, hogy részt vegyenek az észak-amerikai tüneti carotis endarterectomia vizsgálatban, a sebészeknek 30 napos perioperatív stroke-ot és halálozási arányt kellett mutatniuk <6% az elmúlt 50 KEMR-ben az előző 24 hónapban.17 a veteránok adminisztrációjában való részvételhez az endarterectomia kooperatív vizsgálata tüneti szűkületben szenvedő betegeknél a központoknak évente 25 vagy annál többet kellett elvégezniük a vizsgálat előtti 3 évben perioperatív morbiditási és halálozási arány <6%; Az egyes sebészeknek évente több mint 10 KEMR-t kellett elvégezniük ugyanazon kritériumok alapján.3 ahhoz, hogy részt vehessenek a tünetmentes carotis sebészeti vizsgálatban, a sebészeknek évente legalább 12 kemoterápiás kezelést kellett elvégezniük, dokumentálva a <3,0% neurológiai morbiditási és mortalitási arányt tünetmentes betegeknél és <5,0% – ot minden indikációban, beleértve a tüneti betegeket is az elmúlt 50 egymást követő kemoterápiás kezelés során.18 Ezen kritériumkészletek mindegyike megköveteli, hogy a sebész évente előírt mennyiségű eljárást hajtson végre az elfogadható komplikációs Arány meghatározott tartományain belül.

a CEA szövődményeinek gondos monitorozásának szükségességét már a legutóbbi vizsgálatok eredményei előtt is értékelték. Az American Heart Association Stroke Council carotis sebészeti normákkal foglalkozó Ad Hoc Bizottsága 1989-es jelentésében ajánlásokat adott ki.19 az akkor rendelkezésre álló adatok alapján a morbiditás és mortalitás felső határát javasolták. Ezenkívül a Bizottság azt javasolta ,hogy” minden olyan egészségügyi intézmény, amely az extracranialis artériás elzáródásos betegséget kezeli, folyamatosan ellenőrizze a műtét eredményeit egy hivatalos, folyamatban lévő auditon keresztül…”, és folytatta az auditálási folyamat javasolt módszertanának leírását. A Vascularis Sebészeti Társaság közös Tanácsának Ad Hoc Bizottsága és a nemzetközi Kardiovaszkuláris Sebészeti Társaság Észak-Amerikai fejezete gyakorlati iránymutatásokat is kiadott a CEA számára, amelyek többek között felismerték, hogy a műtét indikációi a “…az operatív morbiditás és halálozási arány, amelyet a műtétet javasló egyes sebészek ellenőrzése határoz meg.”20 jelezve, hogy egyértelmű volt, hogy egyes sebészek alacsony kockázatú CEA-t végeznek, míg mások elfogadhatatlanul magas komplikációs rátával rendelkeznek, az American Heart Association Ad Hoc Bizottságának multidiszciplináris konszenzusos nyilatkozatán keresztül kiadott CEA-Irányelvek megismételték az egyes sebészek gyakorlatának ellenőrzésére szolgáló módszerek kidolgozásának fontosságát és a műtéti kiváltságok korlátozását azok számára, akik dokumentálni tudják, hogy eredményeik elfogadható tartományba esnek.8 A dokumentum felvázolta az ilyen ellenőrzésre javasolt eljárásokat.

bár a sebészek komplikációs arányának folyamatos értékelésének szükségessége nyilvánvaló, a rendelkezésre álló tanulmányok azt mutatják, hogy ezek az adatok nem állnak rendelkezésre azoknak az orvosoknak, akik tanácsot adnak betegeiknek a CEA lehetséges kockázatairól és előnyeiről. Az Egyesült Államok országos felmérése a Stroke másodlagos és harmadlagos megelőzésével kapcsolatos orvosi gyakorlatokról véletlenszerű mintát tartalmazott az orvosok széles körében az ország egész területén.21 a felmérés azt találta, hogy az orvosok mindössze 19% – a számolt be arról, hogy ismeri a perioperatív halálozási arányt, és csak 15% – uk számolt be arról, hogy ismeri a perioperatív stroke arányát abban a kórházban, ahol CEA-t végeznek vagy utalnak a betegekre. A neurológusok mindössze 50% – A és a sebészek 60% – a számolt be arról, hogy ismeri ezeket az arányokat. Egy nemrégiben készült második tanulmány az Egyesült Államok orvosi központjainak műtéti programigazgatóit vizsgálta Akkreditált műtéti rezidens programmal.22 a felmérésre válaszolók körülbelül egyötöde jelezte, hogy programjaik nem szisztematikusan nyomon követik a CEA szövődményeinek arányát. A specifikus szövődmények aránya nem volt ismert a szövődményeket figyelő programok 40% – ában.

az elsöprő klinikai adatok, valamint számos iránymutatás és politikai nyilatkozat ellenére egyértelmű, hogy a műtéti szövődmények arányára vonatkozó adatok nem állnak rendelkezésre azoknak az orvosoknak, akik betegeiket CEA-ra utalják. A jelenlegi önkéntes rendszer kudarca miatt, úgy érezzük, hogy a szövődmények arányának ellenőrzését a kórházi tanúsítás feltételeként az egészségügyi szervezetek akkreditációjának vegyes Bizottságától kell megbízni. Amint azt az American Heart Association Ad Hoc Bizottságának multidiszciplináris konszenzusos nyilatkozata kimondja: “…az audit kialakításának objektív, elfogulatlan, tényszerű információkat kell biztosítania a műtéti morbiditásról és mortalitásról.”8 annak biztosítása nélkül, hogy a műtéti szövődmények aránya elfogadható határokon belül van, lehetetlen meghatározni, hogy az egyes betegnek át kell-e esnie a műtéten.

Az ebben a szerkesztőségben kifejtett vélemények nem feltétlenül a szerkesztők vagy az American Heart Association véleményei.

lábjegyzetek