a szívelégtelenség növekvő társadalmi terhet jelent, több mint 5 millió amerikai érintett. Az akut dekompenzált szívelégtelenség (ADHF) a 65 évesnél idősebb betegek kórházi kezelésének fő oka. Együtt, évente több mint 1 millió kórházi ápolás történik az ADHF esetében. A szívelégtelenség kórházi kezelése erősen előrejelzi a későbbi mortalitást, és nagy kockázatot jelent a jövőbeni visszafogadásra, körülbelül 25% – kal a 30. napon és 50% – kal a 6.hónapban.1

különböző folyamatok keresztezik egymást, amikor a beteg áttér a krónikus szívelégtelenségről (CHF) az ADHF-re, beleértve a neurohormonális aktiválódást, a gyulladásos mediátorok felszabályozását és a cardiorenalis kölcsönhatásokat, amelyek következményei lehetnek, vagy együtt fordulhatnak elő más társbetegségek, például koszorúér-betegség, új vagy súlyosbodó aritmiák és magas vérnyomás romlásával. Ezek az utak a kamrai töltési nyomás emelkedéséhez és a torlódás jeleihez vezetnek. A torlódások súlyosbodó tünetei teszik ki a szívelégtelenség felvételének többségét; ezek a jelek azonban gyenge érzékenységgel rendelkeznek az akut dekompenzáció kimutatására, és meglehetősen késői megnyilvánulások, amelyek jelentősen megnövekedett intrakardiális töltési nyomást tükröznek.2 tanulmányok kimutatták, hogy az intra-cardialis és pulmonalis artériás nyomás növekedése hetekkel megelőzheti a torlódás súlyosbodó jeleinek és tüneteinek kialakulását, és a súlyváltozástól függetlenül növekedhet.3

a torlódás jeleinek és tüneteinek korlátozott érzékenysége miatt a telemonitoring hatékonyságát értékelő vizsgálatok nem mutattak előnyt a szívelégtelenség visszafogadásának csökkentésében.4

az intrakardiális nyomás és térfogat különböző helyettesítőit tanulmányozták a dekompenzált szívelégtelenség előrejelzésére és megelőzésére. Impedancia monitorozás alkalmazása, akár nem invazív impedancia kardiográfián keresztül, akár intrakardiális impedancia érzékelők szívbeültethető elektronikus eszközök kimutatták, hogy megjósolják a szívelégtelenség felvételét.5 azonban intrakardiális impedancia érzékelők beépítése a CHF kezelési stratégiájába nem kimutatták, hogy csökkenti a kórházi ápolást.6

a beültethető folyamatos hemodinamikai monitorok korai tanulmányai a szívelégtelenség kezelésének irányítására nem igazolták a szívelégtelenség kórházi kezelésének csökkenését. A CardioMEMS Szívérzékelő lehetővé teszi a nyomás monitorozását az eredmények javítása érdekében NYHA III. osztályú szívelégtelenségben szenvedő betegek (CHAMPION) trial7 prospektív, egy vak, multicentrikus vizsgálat volt, amely randomizálta a New York Heart Association III.osztályú szívelégtelenségben szenvedő betegeket az előző évben, a bal kamrai ejekciós frakciótól függetlenül, vezeték nélküli beültethető hemodinamikai monitorozó rendszerrel vagy kontrollcsoporttal történő kezelésre 6 hónapig. Az elsődleges hatásossági végpont a szívelégtelenséggel összefüggő hospitalizációk aránya volt a 6. hónapban. Minden betegnél beültették a vezeték nélküli rádiófrekvenciás érzékelőt a pulmonalis artériába, de a kezelési csoport lehetővé tette a klinikus számára, hogy hozzáférjen a pulmonalis artéria nyomásának leolvasásához. A kezelési csoportban a klinikusok hetente legalább egyszer hozzáférhettek a pulmonalis artériás nyomásadatokhoz, a betegek naponta feltöltötték a méréseket. Ha a pulmonalis artériás nyomás emelkedett volt, a protokoll által meghatározott kezelési cél a pulmonalis artériás nyomás csökkentése volt diuretikumok, értágítók és/vagy neurohormonális blokádos szívelégtelenség terápiák alkalmazásával.

a 6. hónapban 28% – kal csökkent a szívelégtelenség kórházi kezelése, 84 kórházi kezeléssel a kezelési csoportban, szemben a kontrollcsoport 120-mal (relatív hazárd 0,72, 95% – os konfidencia intervallum 0,60-0,85, p = 0,0002). A szívelégtelenséggel összefüggő hospitalizációk száma 37% – kal csökkent a kezelési csoportban a teljes követési időszak alatt, ami átlagosan 15 hónap volt (HR 0, 63, 95% CI 0, 52-0, 77, p < 0, 0001). Továbbá jelentős volt az életminőség javulása a kezelési csoportban, a Minnesotai élet javulásával értékelve szívelégtelenség kérdőív. Nem meglepő, hogy a szívelégtelenséggel összefüggő kórházi kezelések időtartama szignifikánsan rövidebb volt a kezelési csoportban, mint a kontroll csoportban (2,2 nap vs.3,8 nap, p = 0,02), és a kezelési csoportban több változás történt a szívelégtelenség gyógyszereiben, mint a kontroll csoportban (9,1 betegenként szemben 3,8, p <0,0001). Az eszközzel vagy a rendszerrel kapcsolatos szövődmények aránya alacsony volt (n = 8), 98,6% – os mentességgel a szövődményektől.

nem volt sok hatékony kezelési lehetőség, amelyekről kimutatták, hogy javítják az eredményeket szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, tartósított ejekciós frakcióval. A CHAMPION-vizsgálatba bevont betegek körülbelül 20%-ának volt szívelégtelensége, tartósított ejekciós frakcióval, amelyet szívelégtelenségnek határoztak meg, bal kamrai ejekciós frakcióval, 40% – kal. A betegek ezen előre meghatározott alcsoportjában a szívelégtelenség hospitalizációja 46%-kal alacsonyabb volt a kezelési csoportban a kontroll csoporthoz képest, elsősorban a pulmonalis arteria nyomás nyomáson alapuló diuretikus terápia beállításával (előfordulási Arány Arány 0,54; 95% CI 0,38-0,70; p < 0,0001).8

a CHAMPION vizsgálat eredményei arra utalnak, hogy a szívelégtelenségben szenvedő betegek hemodinamikai irányítású orvosi kezelése invazív vezeték nélküli beültethető szívmonitoron keresztül javíthatja a tüneteket, és körülbelül egyharmadával csökkentheti a szívelégtelenség kórházi kezelését. Hangsúlyozni kell, hogy ezeket a nyomásfigyelő eszközöket egy protokoll által meghatározott orvosi stratégia végrehajtására használták, amely csapatalapú megközelítést tartalmazott az ellátás koordinálására és a szállításra. A gyakori klinikai látogatások mellett online hozzáférés volt a pulmonalis nyomás napi felülvizsgálatához, és egy automatikus e-mail értesítési rendszer volt érvényben a vizsgálati személyzet értesítésére, ha a napi pulmonalis nyomás a felhasználó által meghatározott tartományon kívül esik. A protokoll az emelkedett pulmonalis nyomású betegeket a diuretikus terápia fokozására vonatkozó kezdeti ajánlással túlterheltnek tekintette. Ha a pulmonalis nyomás az optimális diuretikus gyógyszeres változások ellenére tartósan emelkedett maradt, értágító terápia ajánlott. A gyógyszermódosítások többsége a diuretikus terápia körül volt. A kontrollcsoportban megfigyelt szívelégtelenség kórházi kezelésének átlag alatti aránya kiemelte a CHF kezelésének fontosságát.

bár a vizsgálat eredményei lenyűgözőek, meg kell jegyezni, hogy a magasan képzett szívelégtelenség orvosok és középszintű szolgáltatók gondoskodtak a betegekről. A gyakorlatban az ebben a vizsgálatban létrehozott “virtuális szívelégtelenség klinika” nem könnyen replikálható dedikált szívelégtelenségi központokon vagy jól felszerelt, kórházi alapú programokon kívül. Ezenkívül a CHAMPION-vizsgálatban kevés derül ki az agresszív diurézis vagy értágulat lehetséges mellékhatásairól, amelyeket a pulmonalis artériás nyomás csökkentésére használtak. Ez különösen fontos lehet, mivel ezt a terápiás stratégiát alkalmazzák a szívelégtelenségben szenvedő idős betegek nagy valós kohorszára. Az sem világos, hogy ez a stratégia hogyan vonatkozik a szívelégtelenség több (vagy kevesebb) súlyos formájával rendelkező betegekre, mivel a vizsgálat csak III.osztályú tünetekkel rendelkező betegeket tartalmazott.

központunkban egy évvel ezelőtt kezdtük el használni a CardioMEMS készüléket. Míg néhány betegnél jelentős előnyöket tudtunk kimutatni, van egy adatterhelés, amelyet kezdetben nem voltunk készek kezelni. Fontos átgondolni, hogy milyen erőforrásokra van szükség az adatok kezeléséhez és a betegekkel való fokozott kommunikációhoz a program megkezdése előtt. A CardioMEMS program sikere egy robusztus virtuális szívelégtelenségi program kidolgozásán alapul, amint azt a CHAMPION próba.

1. Dharmarajan K, Hsieh AF, Lin Z et al. A szívelégtelenség, akut miokardiális infarktus vagy tüdőgyulladás kórházi kezelését követő 30 napos visszafogadás diagnózisa és időzítése. JAMA 2013; 309: 355-63.
2. Stevenson LW, Perloff JK. A fizikai jelek korlátozott megbízhatósága a hemodinamika becsléséhez krónikus szívelégtelenségben. JAMA 1989;261:884-888.
3. Ritzema J, Troughton R, Melton I, et al. Orvos által irányított beteg a bal pitvari nyomás önkezelése előrehaladott krónikus szívelégtelenségben. Forgalom 2010;121: 1086-95. Chaudhry SI, Mattera JA, Curtis JP, et al. Telemonitoring szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. N Engl J Med 2010; 363: 2301-9.Whellan DJ, Ousdigian KT, Al-Khatib SM, et al. Kombinált szívelégtelenség eszközdiagnosztika a későbbi szívelégtelenség nagyobb kockázatának kitett betegek azonosítása kórházi ápolás: a PARTNERS HF (program a Trendinformációk eléréséhez és áttekintéséhez, valamint a szívelégtelenségben szenvedő betegek tüneteivel való korreláció értékeléséhez) tanulmány eredményei. J Am Coll Cardiol 2010;55: 1803-10.
4. van Veldhuisen DJ, Braunschweigh F, Conraads V, et al. Intrathoracalis impedancia monitorozás, hallható betegriasztások és eredmény szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. Forgalom 2011;124: 1719-26.
5. Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, et al. Vezeték nélküli pulmonalis arteria hemodinamikai monitorozás krónikus szívelégtelenségben: randomizált, kontrollos vizsgálat. Lancet 2011; 377: 658-66.
6. Adamson PB, Abraham WT, Bourge RC, et al. A vezeték nélküli pulmonalis artériás nyomásfigyelés irányítja a kezelést a szívelégtelenség dekompenzációjának csökkentésére megőrzött ejekciós frakcióval. Circ Szív Fail 2014; 7: 935-44.