absztrakt
a katasztrofális antifoszfolipid szindróma (CAPS) ritka, de potenciálisan életveszélyes állapot, amelyet diffúz vaszkuláris trombózis jellemez, amely pozitív antifoszfolipid antitestek (aPL) jelenlétében rövid idő alatt kialakuló többszörös szervi elégtelenséghez vezet. A CAPS az antifoszfolipid szindróma súlyos formája, amely a klasszikus antifoszfolipid szindróma eseteinek körülbelül 1% – ában fejlődik ki, mikroangiopátia formájában, amely több szerv kis ereit érinti. Akut formában jelentkezik, az esetek többségében thrombocytopenia, ritkábban hemolitikus anaemia és disszeminált intravaszkuláris koaguláció alakul ki. Lupus antikoaguláns és antikardiolipin antitestekről számoltak be, mint a CAPS-hoz társuló elsődleges antitestekről. A CAPS-ban gyakran alkalmazott kezelési lehetőségek közé tartozik az antikoaguláció, a szteroidok, a plazmacsere, a ciklofoszfamid terápia és az intravénás immunglobulin terápia. Annak ellenére, hogy ennek az állapotnak a jelentett előfordulása alacsonynak tekinthető, a halálozási arány megközelíti az 50% – ot. A magas halálozási aránynak nagyobb figyelmet kell fordítania a klinikusok körében az életveszélyes állapot időben történő diagnosztizálására és kezelésére. Tanulmányok kimutatták, hogy a komplement aktiváció kulcsszerepet játszik az aPL által közvetített trombózis patogenezisében CAPS-ban. Beszámoltunk egy 36 éves nő esetéről, akit klinikai és laboratóriumi eredményekkel vettek fel, amelyek összhangban állnak a CAPS sikeresen kezelt eculizumabbal, egy terminális KOMPLEMENT inhibitorral.
1. Eset bemutatása
szeretnénk bemutatni egy 36 éves nő esetét, akit kórházba vittek, miután a fürdőkádban találtak, csökkent érzékenységgel és mély gyengeséggel. A betegnek nem voltak egészségügyi problémái, és a felvétel előtt egy hónappal a szokásos egészségi állapotában volt, amikor gyakori fejfájás és homályos látás alakult ki. Családonként a beteg az utóbbi időben visszahúzódóbb lett, és nem engedte, hogy bárki meglátogassa az otthonát. A sürgősségi osztályon végzett vizsgálat során a beteg hipertóniásnak bizonyult, vérnyomása 207/148 Hgmm volt, pulzusa 110 ütés / perc volt, zavartnak és dehidratáltnak tűnt, többszörös zúzódásokkal a testén. A laboratóriumi vizsgálatok a fehérvérsejtek (WBC) számát 20,5/nL-re, a hemoglobint 12,3 g/dL-re és a vérlemezkéket 44 000/6L-re mutatták. A beteg vesefunkciója megváltozott, ami anionrés metabolikus acidózist (feltehetően éhező ketózist) és respiratorikus alkalózist jelentett. A kreatinin felvételkor 7,0 mg/dL volt. A protrombin idő (PT) 11,6 másodperc volt (referencia tartomány: 9,5–12,2 másodperc), az aktivált parciális tromboplasztin idő (APTT) 21,5 másodperc (referencia tartomány: 20,1–31,2 másodperc), és a fibrinogén 345 mg/dL volt. Abban az időben nem végeztek keverési vizsgálatot, mivel a véralvadási panel nem mutatta a PTT megnyúlását. A troponinok emelkedtek, ST-szegmens változások nélkül az elektrokardiográfián, amely kompatibilis a nem ST-szegmens myocardialis infarctusával (NSTEMI). Szemészeti konzultációt folytattak, és megállapították, hogy a látásvesztés és a színvakság valószínűleg másodlagos az intraretinalis vérzés miatt. Az agy számítógépes tomográfiáját (CT) végezték, amely számos hipodenzitást mutatott a frontális és parietális fehérállományban. Ezeket a változásokat a radiológiai értékelés szerint akutnak tekintették.
a beteget az orvosi intenzív osztályra vitték szoros monitorozás és vérnyomás-szabályozás céljából. A további vizsgálatok azt mutatták, hogy a laktát-dehidrogenáz szint (LDH) szignifikánsan emelkedett 3720 e/L-nél, a retikulocitózis pedig 4,2%. Ismételje meg a hemoglobin napot a felvétel után 9,6 g/dL volt, amelyet másodlagosnak tekintettek egy korábban dehidratált beteg intravénás hidratálása miatt. A perifériás vér kenet szignifikáns volt 5 + schistocyták per nagy teljesítményű mező csökkent abszolút vérlemezkeszám és a nagy vérlemezkék, erősen utal mikroangiopátiás hemolitikus anaemia. Ezek az eredmények a thromboticus thrombocytopeniás purpurára vonatkoztak, ami a plazmaferezis megkezdését eredményezte. A frissen fagyasztott plazmával végzett plazmaferezisre adott kezdeti válasz hiányát követően a beteget krioszupernatáns kezelésre állították át, és összesen 15 ferezis kezelést kaptak, ami a vérlemezkeszám javulásához vezetett. A további hematológiai vizsgálatok 58% – os ADAMTS13-at mutattak ki (referencia tartomány: 68% -163%), kiküszöbölve a trombotikus thrombocytopeniás purpurát, mint etiológiát, és a plazmaferezist abbahagyták. A plazmaferezis megkezdése előtt vett Lupus antikoaguláns (LA) pozitívnak bizonyult (18,6 másodperc, pozitív teszt: 6 másodperc Delta). A beteg tesztje negatív kardiolipin antitestre és béta-glikoproteinre (<9 SGU). Az autoimmun rendellenesség vizsgálata nem volt vonzó, negatív átfogó antinukleáris antitest (ANA) panelt, valamint normál komplementszintet mutatott. A malignus hypertoniát (HTN) kizárták negatív metanephrinekkel és vese ultrahanggal, veseartéria-szűkületre utaló bizonyíték nélkül. Ismételt LA tesztet végeztek, amely negatív (6,6 másodperc) volt az első pozitív eredmény után egy hónappal. Abban az időben úgy vélték, hogy hamis negatív eredmény volt, mivel az antifoszfolipid antitestek plazmaferezissel eltávolíthatók. Az LA-t ismét megismételtük a plazmaferezis után 7 héttel, ezen a ponton pozitív eredményt (10 másodperc) kapott, amelyet néhány nappal később ismét megerősítettek. Az agy mágneses rezonancia képalkotása (MRI) a jobb parietooccipitalis régió, a bal occipitalis poláris régió és a jobb cerebelláris félteke infarktusát igazolta katasztrofális antifoszfolipid szindrómával (1.ábra). Az ismételt MRI figyelemre méltó volt az infarktus petechiális vérzéses átalakulása szempontjából, az antikoagulációt ebben az időben elhalasztották a neurológiai ajánlások szerint. A beteget tartós veseelégtelensége miatt kezdték el hemodialízissel. Vesebiopsziát végeztek, amely mind a glomerulusokat, mind az artériákat/arteriolákat érintő akut, mind a krónikus thromboticus microangiopathiát igazolta, elősegítve az antifoszfolipid antitest szindróma diagnózisát (2.ábra). Patient’s clinical features were consistent with CAPS (including multiple strokes, non-ST elevation myocardial infarction, end stage renal disease, intraretinal hemorrhage, renal biopsy with multiple arterial thrombi, and positive lupus anticoagulant).
ekkor kezdték meg a katasztrofális antifoszfolipid szindróma standard terápiáját, például pulzáló dózisú szteroidokat. A beteget ezt követően prednizonon tartották. Sajnos a beteg klinikailag nem javult a plazmaferezis és a prednizon ellenére. A kreatininszintje emelkedett maradt, a látásélesség pedig nem javult. Tekintettel a ciklofoszfamid akut veseelégtelenség esetén történő alkalmazásával kapcsolatos aggályokra, akkor azt visszatartották. Elvégeztük az irodalom áttekintését, amely számos esetben figyelemre méltó volt sikeres eredmények eculizumab hozzáadásával a CAPS standard terápiájához.
az ekulizumab kockázatairól és előnyeiről a beteggel és a családdal folytatott alapos megbeszélést követően megkezdték a kezelést. Az ekulizumab-kezelés megkezdése előtt a beteget Neisseria meningitidis és Streptococcus pneumoniae ellen immunizálták. Ekkor az ekulizumabot 900 mg intravénásan adták be hetente 4 héten át, majd 1200 mg-ot az 5.héten, majd ezt követően 2 hetente folytatták. A beteget ezután egy rehabilitációs osztályra szállították, ahol akut intenzív terápián esett át, és hetente háromszor folytatta a hemodialízist. Lassan leszűkült a prednizon, és jelenleg is ki szteroid terápia. Az antikoagulációt újra kezelték, miután a képalkotás feltárta a vérzéses fókusz felbontását az agyban. A beteget subcutan heparinnal kezdték, miközben a vérzést értékelték. A heparin szubterápiás dózisával azonban a betegnél emelkedett parciális tromboplasztin idő (PTT) szint alakult ki >100 másodperc. A beteg korábban normális PTT-szinttel rendelkezett; annak ellenére, hogy többször megpróbálták újraindítani a frakcionálatlan heparint (UFH), PTT-je szupraterápiás maradt, vérzés nélkül megnyilvánulások. A PTT a szubkután heparin abbahagyása után normalizálódott. Ismételje meg az LA tesztet abban az időben (a kezdeti teszteléstől számított 7 hét), ami 10 másodperces pozitív tesztet eredményezett. A DRVVT-t abban az időben végeztük, amely 1,15 arányt eredményezett (a normál kisebb vagy egyenlő 1,15). Fontos megjegyezni, hogy a beteg ebben az időben prednizont kapott.
ezt követően abbahagyták az antikoagulációt, és a beteg továbbra is hemodialízis és ekulizumab kezelésben részesült. A beteg és családja a kezdeti bemutatás után 5 hónapig elutasította a további antikoagulációs kísérleteket, amikor sikeresen átesett antikoaguláción UFH képes fenntartani a terápiás PTT-t. Ezt követően a coumadin terápiát kezdeményezték, amelyet a mai napig tart. Az agy MRI-jét a bemutatás után 5 hónappal megismételték, és nem mutattak ki akut elváltozásokat, amelyek krónikus bazális ganglion infarktusra és kiterjedt encephalomalaciára utaltak (3.ábra).
a beteg jelenleg jelentősen javult az első bemutatása óta. Látása javult, lehetővé téve számára, hogy a fény árnyalatait és alakjait láthassa, és nem volt további trombotikus epizódja a klinikai bemutatás és a képalkotás során. Most már képes ambulálni, amit a bemutatón nem tudott megtenni. LDH-szintje 177 U/L-re normalizálódott, a hemoglobin 13,5 g/dL-en marad, a vérlemezkék száma pedig 514 000/6L. Végül a kreatininszintje jelentősen javult, 7,0 mg/dl-ről 1,6 mg/dL-re, és a beteg sikeresen leállította a hemodialízist. Külön említésre méltó, hogy a betegek tünetei, látásélessége, funkcionális állapota, valamint LDH-szintje és kreatininszintje javultak az ekulizumab antikoaguláns kezelés előtti elkezdését követően.
2. Vita
az APS egy szisztémás autoimmun betegség, amelyet artériás és/vagy vénás trombózis és visszatérő magzati veszteség jellemez, és thrombocytopeniával társulhat . Először szisztémás lupus erythematosusban (SLE) szenvedő betegeknél ismerték fel, majd később más autoimmun rendellenességekkel összefüggésben találták meg. Ezt az állapotot olyan szindrómának is elismerték, amely bármilyen alapbetegségtől függetlenül kialakulhat, amelyet elsődleges APS-nek neveznek . A CAPS-t, az APS halálos kimenetelű változatát, amelynek prevalenciája az APS populáció 1% – A volt, először 1992-ben írták le, és legalább három különböző szervrendszer trombózisaként határozták meg nagyon rövid idő alatt, kórszövettani bizonyítékokkal többszörös kis érelzáródásra és magas antifoszfolipid antitestek (aPL) titerére .
tekintettel a CAPS ritkaságára, a képességünk, hogy szisztematikusan elemezzük és tanulmányozzuk, kihívást jelentett. Ezért az Európai Fórum 2000-ben létrehozott egy nyilvántartást, amely összegyűjtötte az összes közzétett esettanulmányt és újonnan diagnosztizált esetet a világ minden tájáról. Ez a nyilvántartás szabadon megtekinthető a http://www.med.ub.es/MIMMUN/FORUM/CAPS.HTMcímen. Jelenleg a CAPS nyilvántartás 280 olyan beteg teljes klinikai adatait dokumentálja, akiknek klinikai, laboratóriumi és kezelési adatait rögzítették. Ezt követően a CAPS-ban szenvedő betegek nyilvántartásából elemzést végeztek, amely leírja a klinikai és laboratóriumi jellemzőket, kiváltó tényezőket, terápiákat és eredményeket . Ebben a CAP vizsgálati elemzésben a nemet általában olyan nőknek találták (72%), akiknek átlagos életkora éves, és többségük elsődleges APS-ben (40%) szenved, szemben az SLE-vel, a lupus-szerű betegséggel és más autoimmun betegségekkel. Érdekes módon azt is megállapították, hogy a CAPS volt az APS első megnyilvánulása az 46 280 betegek% – ában. A CAPS kialakulásához vezető kiváltó tényezők általában a fertőzések, a műtét, az antikoaguláció visszavonása, a gyógyszeres kezelés, a szülészeti szövődmények, a neoplazia és a lupus fellángolása . (Lásd Az 1. Táblázatot.)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Reproduced with permission from Cervera et al. . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A CAPS klinikai megnyilvánulása a trombózis által érintett szerv érintettségétől függ. A katasztrofális epizód során a legfontosabb szervek a vese (71%) voltak, majd szorosan követte a tüdő (64%), az agy (62%), a szív (51%) és a bőr (50%) . (Lásd Az 1. Táblázatot.) Betegünknél veseelégtelenség, cerebrovascularis esemény, NSTEMI és súlyos hipertónia jelentkezett, összhangban a CAPS-ban szenvedő betegek klinikai megnyilvánulásainak és szervi érintettségének előzetes elemzésével. Érdekes, hogy betegünk magas vérnyomását kezdetben a beteg súlyos betegségének lehetséges etiológiai forrásaként dolgozták fel megnyilvánulás. A CAPS osztályozásának előzetes kritériumaiban azonban beszámoltak arról is, hogy a magas vérnyomás általában a vese érintettségével együtt jelentkezik . 1998 óta 50 CAP-ban szenvedő beteg vizsgálata során megjegyezték, hogy a betegek harminckilenc (78%) veseműködése gyakran gyakran rosszindulatú magas vérnyomással jár . Továbbá a vesebiopsziás betegek többségénél vese thromboticus eseményeket mutattak ki, amelyek kis érelzáródást és thromboticus microangiopathiát mutattak ki . Betegünk vesebiopsziája trombotikus mikroangiopathiát is mutatott, amely a CAPS patológiás jellemzője.
a CAPS-ban szenvedő betegek laboratóriumi eredményei közé tartozhat a thrombocytopenia, a hemolitikus anaemia, amelyet gyakran schistocyták kísérnek, és a disszeminált intravaszkuláris koagulációk (DIC) . Az APS diagnosztizálására érdekes autoantitestek az anti-B2-glikoprotein I enzimhez kapcsolt immunszorbens vizsgálattal (ELISA), antikardiolipinnel (aCL) vagy lupus antikoaguláns (LA) vizsgálattal detektálják . Az APS legutóbbi, 2006-os felülvizsgált osztályozási kritériumai frissítették az antifoszfolipid antitestek emelkedett titereinek jelenlétének időkeretét >6 héttől a >12 hétig tartó fennmaradásáig . Betegünk bizonyította az LA antitestek jelenlétét a felvételkor és hét héttel a kórházba kerülés után, annak ellenére, hogy dialízisen és plazmaferezisen esett át, átmeneti antitestvesztéssel. A szakirodalom áttekintése nem volt vonzó a plazmaferezis után visszatérő pozitív antitest-vizsgálat kialakulásához szükséges időtartam tekintetében. Tekintettel arra, hogy betegünk elvesztette az antitestet (LA delta 6,2–6,6 másodperc) átmenetileg a plazmaferezis után, szeretnénk hozzátenni az irodalom világához, hogy 7 hétbe telhet, hogy észrevegye a kiújulást az emelkedett la titerben. Érdemes lehet tovább kutatni ezt az idővonalat, mivel a 12 hét előtti antitestvizsgálat megismétlése elegendő lehet.
a laboratóriumi vizsgálatok fontos diagnosztikai kritériumokká váltak az APS kimutatására. Az LA aktivitást koagulációs vizsgálatokkal detektálják, amelyek betartják a nemzetközi trombózis és Haemostasis Társaság (ISTH) irányelveit, amelyet Pengo et al.2009-ben frissített. ezek közé tartozik (a) a szűrővizsgálat során kimutatott foszfolipid-függő koagulációs idő (aktivált parciális tromboplasztin idő és hígított Russell-viperaméreg idő), (b) a keverési vizsgálatok során a megnyúlt koagulációs idő korrekciójának elmulasztása, (c) a szűrővizsgálat során talált elhúzódó koagulációs idő korrekciója felesleges foszfolipidek hozzáadásával, és végül (d) egyéb koagulopathiák kizárása . A szűrővizsgálat kritériumainak határértéke a frissített ISTH irányelvekben tartalmazza az eloszlás 99. percentilis feletti határértéket .
a Lupus antikoagulánst intézményünkben teszteltük STACLOT LA 20 reagensrendszer alkalmazásával, amelyet az LA kvalitatív kimutatására terveztek a plazmában hatszögletű fázisú foszfatidil-etanol-amin (HPE) alkalmazásával. A STACLOT vizsgálat foszfolipidszegény tromboplasztint használ, amelyet LA-érzékenynek terveztek. Az LA vizsgálati eljárás a következő elven alapul: az a tesztplazma, amelyről feltételezhető, hogy LA-t tartalmaz, először HPE-vel és anélkül 37cc-on inkubálódik. Ezután az APTT-t mindkét csövön LA érzékeny reagens alkalmazásával hajtják végre; ha LA van jelen a tesztplazmában, akkor azt HPE semlegesíti, ami az alvadási idő lerövidülését eredményezi a HPE nélküli csőhöz képest. A két alvadási idő közötti különbség összehasonlításával azonosítható az LA antitestek jelenléte a vizsgálati plazmában. Ez a teszt képes megkülönböztetni ezeket az LA antitesteket az antifaktor antitestektől, a faktorhiányoktól és a heparintól, mivel mind a négy állapot meghosszabbíthatja az APTT tesztet.
a delta 6 másodperces határértéket pozitív eredményként határozták meg. A vizsgálat határértéke 20 g/M PL, mint a standard. Beszámoltak arról, hogy mind az aktivált parciális tromboplasztin idő alapú vizsgálatok, mind a híg Russsell viperaméreg idővizsgálata megfelelő a LA szempontjából, és egy pozitív teszt elegendő a LA pozitivitáshoz .
A CAPs differenciáldiagnózisa kihívást jelent, mivel a szepszis, a trombotikus thrombocytopeniás purpura (TTP), a hemolitikus urémiás szindróma (HUS) és a disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) mind hasonló tulajdonságokkal rendelkeznek . Ezen entitások közötti különbségeket azonban fel lehet dolgozni, hogy diagnózisként megfelelően kizárják őket. A szepszisben és a CAPS-ban szenvedő betegek megosztják a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) tüneteit, és mivel a fertőzés a CAPS leggyakoribb kiváltó tényezője, amelyek együtt létezhetnek. A TTP hasonló tulajdonságokkal rendelkezik a thrombocytopenia, hemolitikus anaemia, schistocyták, veseműködési zavar, neurológiai jellemzők, de nem hajlamosak pozitív antifoszfolipid antitestekre . Betegünk differenciáldiagnózisa a felvételkor tartalmazza a TTP-t; megjegyezték azonban, hogy ADAMTS13 aktivitása >5% volt, így nem volt összhangban a TTP-vel, és az LA pozitív volt. A CAPS diagnosztizálása más mikroangiopátiás szindrómákból nagyon nehéz lehet a trombózis akut kialakulása miatt, ami több szerv elégtelenségéhez vezet; ezért a korai diagnózis és a kezelés elengedhetetlen a beteg túléléséhez.
A CAPS kezelési útmutatója antikoagulánsok (AC), kortikoszteroidok (CS), intravénás immunglobulinok (IVIG), plazmacsere (PE) és ciklofoszfamid kombinációját tartalmazza . A sapkák kezelésére azonban új terápiás módszerek jelentek meg, különösen tűzálló sapkák esetén. Ezek a kezelési módok közé tartozik a rituximab, a defibrotid és az ekulizumab . A Rituximab, egy kiméra monoklonális antitest a CD20 felületi antigén ellen a B-sejteken CD20+ B-sejtes non-Hodgkin lymphoma és rheumatoid arthritis kezelésére engedélyezett. Rituximabról súlyos, refrakter SLE-ben szenvedő betegek kezelése során is beszámoltak . Berman és munkatársai. felülvizsgálta a CAPS nyilvántartást, és azonosított 20 rituximabbal kezelt beteget, akiknél a betegek 75% – a felépült a CAPS-ból, és 20% – uk meghalt a katasztrofális esemény során. A felülvizsgálat eredményei alapján megállapítást nyert, hogy a rituximab szerepet játszhat az aPL-pozitív és a refrakter CAPS-szal rendelkező betegek kezelésében, de hatékonyságát nem lehetett izolálni a rituximab önmagában, mivel a betegek kombinált terápiát kaptak AC-vel, CS-vel, PE-vel és/vagy IVIG-vel. Ezenkívül a beteg minta mérete túl kicsi volt ahhoz, hogy megalapozott következtetéseket vonjon le . A defibrotid egy másik kezelési lehetőség, a sertés nyálkahártya DNS-éből származó egyszálú és kettős szálú foszfodiészter oligonukleotid keveréke, amelynek hatásmechanizmusa a prosztaciklin és a prosztaglandin E2 upregulációja, a leukotrién B4 csökkentése, a monocita szuperoxid anionképződés gátlása, a trombomodulin expressziója a vascularis endothel sejteken, valamint a thrombocyta aktivitás megváltozása . Espinosa et al. defibrotidról két CAPS-ban szenvedő betegnél számoltak be. Az első beteg, aki kezdetben thrombocytopeniával, proteinuriával és lágyszöveti nekrózissal jelentkezett, jó eredményt ért el, de a második, aki kezdetben veseelégtelenséget mutatott, amelyet bél-és bőr trombózis bonyolított, szerencsétlen kimenetelű volt, ami halálhoz vezetett. A CAPS registry vizsgálatban, amelyben 280 beteg vett részt, megfigyelték, hogy a gyógyulás gyakoribb volt az antikoagulánsokkal kezelteknél, de mivel a legtöbb beteg kombinált terápiában részesült, a legmagasabb gyógyulási arányt a PE és/vagy IVIG mellett AC, CS kombinációjával érték el. A ciklofoszfamid ebben a vizsgálatban nem mutatott sok előnyt, de ez valószínűleg annak köszönhető, hogy a CAPS legsúlyosabb eseteiben alkalmazzák . Úgy döntöttünk, hogy lemondunk a ciklofoszfamid használatáról, tekintettel betegünk akut veseelégtelenségének súlyosságára és a kezelés vesetoxicitására.
bár megpróbáltuk antikoagulációt alkalmazni betegünkben, szignifikánsan meghosszabbodott PTT-t észleltünk szubkután nem frakcionált heparin alkalmazásával. Az ilyen válasz etiológiája nem tisztázott, és a szakirodalom áttekintése nem tárt fel hasonló eseteket. Ismételje meg az LA tesztet abban az időben, amikor kiderült, hogy a pozitív antitest visszatér 10 másodperces delta értékkel. A beteg abban az időben prednizonon maradt, amely valószínűleg hozzájárul az antitest titer csökkenéséhez annak megismétlődése ellenére.
tekintettel arra, hogy betegünk nem reagál a standard terápiára és nem képes antikoagulálni, a szakirodalom áttekintése négy publikációt tárt fel a CAPS sikeres kezelésében az eculizumab alkalmazásával . Az eculizumabot jelenleg a Food and Drug Administration (FDA) jóváhagyta a paroxysmal éjszakai hemoglobinuria kezelésére, és nemrégiben az FDA jóváhagyta az atipikus hemolitikus urémiás szindróma kezelésére is . Szeretnénk frissíteni az eculizumabbal kezelt CAPS egy másik esetjelentésének irodalmi adatbázisát.
számos mechanizmust javasoltak a katasztrofális APS patogenezisére, mint például a molekuláris mimikriát, a fertőzéseket, az endothelium mikrovaszkulatúrájának aktiválódását és a SIRS-t eredményező kis érelzáródásokat és gyulladásos citokinek felszabadulását, KOMPLEMENT termékek (C3, C5) akik aPL antitestekkel kombinálva a CAPS-ra jellemző trombózishoz vezettek . Bár a CAPS patogenezisének mögöttes mechanizmusai továbbra is kibontakoznak, számos elmélet azt javasolta, hogy a komplementrendszer ellenőrizetlen aktiválása az egyik fő tényező, amellyel az aPL antitestek szövetkárosodást okoznak . Egérmodellekben az APS-t az aPL-IgG antitestek passzív átvitelével indukálták, és azt találták, hogy a C3 KOMPLEMENT blokádja a Crry-Ig, a C3 exogén inhibitora alkalmazásával megakadályozta a magzati veszteséget, a növekedés retardációját és a szöveti sérülést ezekben az egérmodellekben . Továbbá egy másik, egérmodellekkel végzett vizsgálatban kimutatták, hogy a C5a-C5aR kölcsönhatás az aPL antitest által kiváltott szövetkárosodás kritikus effektorja, és hogy a C5aR hiány, a C5aR antagonista és az anti-C5 monoklonális antitestek gátolták a szövetkárosodás mediátorait és effektorait, és megakadályozták az aPL antitestek káros hatásait . Egy másik tanulmány azt is kimutatta, hogy a C6-hiányos egerekben jelentősen csökkent a thrombocyta-leukocyta aggregátum és a trombotikus elzáródás. Az ismét Anti-C5 antitesttel kezelt állatok megakadályozták az aPL antitestek protrombotikus aktivitását, alátámasztva azt a tényt, hogy a terminális KOMPLEMENT kulcsfontosságú patogén implikátor az aPL antitest által közvetített trombózis mechanizmusában, ami végső soron arra utal, hogy az anti-C5 antitestek hasznosak lehetnek CAPS-ban szenvedő betegek kezelésében .
mivel több tanulmány kimutatta, hogy a komplement aktiváció kulcsszerepet játszik az aPL antitest által közvetített trombózis patogenezisében, a terminális KOMPLEMENT inhibitor ekulizumab alkalmazását új terápiaként jelentették az antifoszfolipid szindrómáról eddig kevés esettanulmányban az irodalomban . Az első esettanulmány, amely az eculizumab CAPS kezelésére történő alkalmazásáról számolt be, Lonze et al. volt egy beteg, akinek elsődleges CAPS vezetett infarktus a máj, a lép, a szív és a vesék. Mivel a beteg vesefunkciója soha nem állt helyre, vesetranszplantációra irányították, és ECULIZUMABOT kaptak profilaxisként a trombotikus mikroangiopathia megelőzésére CAPS-ban . Ezt követően, egy tanulmány, amelyet Shapira et al. bizonyított tartós remisszió visszatérő trombotikus eseményekben eculizumab-terápiával > 3 év egy CAPS-ban szenvedő fiatal férfi esetében, aki rezisztens volt más standard beavatkozásokkal szemben. Tekintettel ezekre az eredményekre és az ekulizumab alkalmazásának kedvező kimenetelére, három olyan beteg esetsorozatát jelentették, akik vesetranszplantáció után ekulizumabot kaptak, és akiknél az APS következtében javult a thromboticus microangiopathia . Érdekes módon, lonze et al. a who az eculizumab CAPS-re történő alkalmazásának első esetéről számolt be a veseátültetés előtt a közelmúltban feljegyezték az irodalomban. Ez az esetsorozat három APS-ben szenvedő betegből állt, kettőnek szintén volt olyan CAPS-ja, amelyet szisztémás antikoagulációval kezeltek az ekulizumabbal együtt. Az ekulizumab alkalmazása ezeknél a betegeknél vesetranszplantáció előtt és után, átlagosan 4 hónaptól 4 évig terjedő követési idővel, a működő vese allograftok sikeres kimenetelét mutatta. Ezek a közzétett esettanulmányok ismét megerősítik azt a tényt, hogy az eculizumab ígéretes szer a CAPS megelőzésében.
3. Következtetés
a komplement inhibitorok vizsgálatának fontossága a CAPS-ban szenvedő betegek kezelésében minden bizonnyal klinikai figyelmet érdemel. Szeretnénk beszámolni a CAPS sikeres kezelésének egy másik esetéről az eculizumab alkalmazásával, amely eddig ígéretes gyógyulást mutatott egy ismert halálos betegségben. Az eculizumabot betegünkben a betegség kezdeti szakaszában alkalmazták, heparin nélkül. Ezenkívül fontos elismerni azt is, hogy a heparin gátló mechanizmussal rendelkezik a komplement aktiváció ellen egérmodellek alapján . Betegünk sikeres lefolyása a kezdeti bemutatás során az ekulizumab előnyös szerepének és komplement aktivációval szembeni aktivitásának tulajdonítható. Ez a heparin sok további előnye nélkül történt a gyógyszer kezdeti mellékhatása miatt. Betegünk folyamatos gyógyulásának sikerével fontos hangsúlyozni a komplement inhibitorok szerepét, mint közvetlen célzott terápia a CAPS-ben. Ez az esetjelentés ismét hangsúlyozza a komplement inhibitorok, például az eculizumab fontosságát a CAPS jövőbeli kezelésében, kezelésében és megelőzésében.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség a cikk közzétételét illetően.
