a kivétel szerinti ábrázolás a dokumentáció általánosan használt és néha félreértett formája. Ez a blogbejegyzés elmagyarázza az ilyen típusú ábrázolás előnyeit és hátrányait. A beteg orvosi nyilvántartása számos célt szolgál, többek között:

• a beteg állapotának egyértelmű dokumentálása
• a beteg ellátásának és szolgáltatásainak egyértelmű rögzítése
• a beteg egészségügyi szolgáltatóinak módja annak, hogy naprakészen tartsák a beteg állapotának változásait
• a beteg egészségügyi szolgáltatóinak módja az egymással való kommunikációra
• a beteg ellátásában szerepet játszó személyek rögzítése
• a nyújtott ellátás minőségének meghatározásának módja
• a visszatérítési célú dokumentáció biztosítása
• /li>

azt hiszem, a kulcs egyértelműen kommunikál a beteg állapot. Ha a dokumentáció gyenge vagy hiányos, akkor a beteget és egészségügyi szolgáltatóit veszélyezteti a dolgok “repedésein keresztül”. A beteg állapotának változása finom, mégis kritikus lehet.

A kivétel története szerinti ábrázolás

az 1980-as években, amikor a betegellátás egyre összetettebbé vált, és az egészségügyi szolgáltatók ideje egyre nagyobb nyomást gyakorolt, döntő fontosságúvá vált, hogy megtalálják a szolgáltatók idejének hatékony felhasználását. Az egyik kritikusan értékelt terület a betegellátás dokumentálásához szükséges idő volt. Született a Charting by Exception (CBE).

Charting by Exception Framework

amikor egy létesítmény a Charting by Exception programot használja, a beteg értékelésekor nagyon explicit protokolloknak és definícióknak kell lenniük a kiindulási eredményre vonatkozóan. Amikor egy egészségügyi szolgáltató diagramok kivétel, ez azt jelenti, hogy csak kivételeket ezen kiindulási megállapítások lenne feltérképezni. Ha semmi sem volt feltérképezve, feltételezzük, hogy a beteg állapota megegyezik az alapvonallal. Például egy szívvizsgálat során a kiindulási megállapítás normális lehet szinusz ritmus 60-80 ütés / perc között aritmiák (szabálytalan szívverések) nélkül. Azoknak a szolgáltatóknak, akik ezt megtalálják a beteg vizsgáján, nem kell ezt ábrázolniuk. Ha azonban a beteg pulzusa a meghatározott meghatározás felett vagy alatt volt, vagy aritmiája volt, a Szolgáltatónak ezt egyértelműen dokumentálnia kell, mert kivétel volt.

ábrázolás a kivétel kockázataival

a felszínen ez a fajta ábrázolás praktikus megoldásnak tűnhet. A dokumentáció minimalizálása azonban kockázatos lehet, és potenciális kötelezettségekkel tölthető fel, ha a diagrammeghatározások nem egyértelműek, vagy ha a személyzet ezt lusta módon használja a dokumentáláshoz. Rendkívül nehéz a definíciókat úgy megtervezni, hogy a kivételek jól dokumentáltak legyenek. Ezeknek egyértelműen meghatározott gyakorlati normákon, valamint az értékelések és beavatkozások előre meghatározott kritériumain kell alapulniuk. A létesítmény definíciói hiányosak, homályosak vagy rosszul megtervezettek lehetnek. Sajnos, van is egy kísértés, hogy rövid vágott grafikonok, mint a csak” vágás és beillesztés ” megállapítások egy elektronikus orvosi feljegyzések. De mi van akkor, ha a definíciókban szereplő” normális ” megállapítás rendellenes a beteg számára? Kimaradnak-e a javulások egy olyan betegnél, akinek általában légszomja van, és már nincs légszomja? Megkapja azt a kezelést, amelyre már nincs szüksége?

Kathryn Reynolds, RN és Bobbi Schramek, RN 2005-ös előadásában a következőket állították: “a régi mondás,” Ha nem ábrázolták, akkor nem történt meg… “a CBE tisztázza:” ha a beavatkozásokat, a várt eredményeket és a beteg válaszait nem ábrázolták szimbólumokkal az előre meghatározott normák tükrözésére-és a varianciákat nem részletesen ábrázolták–, akkor nem történt meg.”

ábrázolás kivételként védekezésként

az ápoló alperesek megmagyarázhatják a hiányzó dokumentációt azzal, hogy kijelentik, hogy kivétel szerint diagramot készítenek. A kivételes ábrázolás megköveteli az egészségügyi szolgáltatóktól, hogy megalapozott ítélőképességet és klinikai szakértelmet alkalmazzanak annak meghatározásában, hogy mit és hogyan kell dokumentálni. Meg kell fontolniuk, hogy ábrázolásukhoz narratív jegyzetre is szükség van-e a beteg állapotának teljes magyarázatához. A kivétel szerinti ábrázolás nem rövid cut….it egy eszköz.

lehet, hogy egy piros zászló, ha egy egészségügyi szolgáltató más, mint egy nővér védi dokumentációs gyakorlatok hivatkozva ábrázolási kivétel. Például egy orvos azt állította, hogy nem rögzítette a beteg hőmérsékletét, mert “kivétel alapján ábrázolta”, és a hőmérsékletnek”normálisnak kellett lennie, mert nem írt semmit”. A klinikai bizonyítékok ebben az esetben gyanússá tették állítását. Nagyon szokatlan, hogy egy szolgáltató életjeleket vesz fel, és nem rögzíti őket. Ábrázolási kivétel volt a célja, hogy ne kelljen írni ki az összes normals társított testrendszerek, de soha nem volt célja, hogy elkerüljék, hogy rögzítse életjelek.

a védőügyvédek és a kockázatkezelők sok oktatást nyújthatnak az ápolóknak, hogy segítsenek nekik elkerülni a dokumentációs csapdákat. A legfontosabb kérdések, amelyeket az egészségügyi szolgáltatóknak fel kell tenniük maguknak, amikor egy beteget ábrázolnak, a következők:

• “ez egyértelműen közli, hogy mi történt ezzel a beteggel?”
• ” egyértelműen figyelmeztetem a többi szolgáltatót a beteg állapotának legfontosabb megállapításairól vagy változásairól?”
• ” rote szerint ábrázolom, ahelyett, hogy figyelembe venném, hogy amit dokumentálok, vagy elhanyagolom a dokumentálást, hatalmas hatással lehet a beteg kimenetelére?”

az ápolási műhiba iránti igény védelme gyakran a dokumentációtól függ. A kritikus dokumentumok kihagyása sokkal nehezebbé teszi a védőügyvéd számára, hogy segítsen a vádlottnak. A diagramok helyes használata kivétel nélkül segít a nővér védelmében.

További információ a Charting by Exception in Nursing Malpractice-ról, 4. kiadás.Jane Heron RN BSN MBA LNCC jogi nővér tanácsadó a Med League-ben. Lépjen kapcsolatba velünk az orvosi és ápolási dokumentáció megfejtéséhez. Szakértelemmel rendelkezünk az orvosi feljegyzések elemzésében.