Résumé

Contexte. La cellulite bactérienne aiguë est une infection potentiellement grave qui se reproduit fréquemment. L’identification des facteurs de risque évitables pourrait réduire la morbidité et les coûts liés à l’infection et améliorer la prise en charge des patients. L’objectif de cette étude était d’identifier les facteurs de risque associés à la cellulite des membres inférieurs, y compris l’analyse des facteurs de risque associés à la cellulite dans l’un ou l’autre des membres et des facteurs de risque d’un seul membre associés à la cellulite dans le même membre. Nous avons mis un accent particulier sur les infections dermatophytiques du pied et les infections bactériennes et la colonisation des toiles des orteils.

Méthodes. Nous avons mené une étude prospective cas-témoins sur 100 sujets atteints de cellulite et 200 sujets témoins, appariés en fonction de l’âge et du sexe, qui ont été admis dans un hôpital universitaire entre octobre 2000 et février 2004. Les données ont été obtenues à l’aide d’un questionnaire et d’un examen des membres inférieurs et d’analyses microbiologiques d’échantillons des pieds.

Conclusions. Les facteurs de risque de cellulite bactérienne aiguë chez les patients hospitalisés comprennent des facteurs prédisposants et la présence de sites d’entrée d’agents pathogènes sur les jambes et les bandes des orteils. Ces résultats indiquent que l’amélioration de la sensibilisation et de la prise en charge de l’intertrigo de la toile des orteils, qui peut abriter des agents pathogènes bactériens, et d’autres lésions cutanées, pourrait réduire l’incidence de la cellulite.

La cellulite est une affection inflammatoire de la peau et du tissu sous-cutané, caractérisée par un érythème, un gonflement, une chaleur et une douleur. Les agents étiologiques sont le plus souvent Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus, suivis des streptocoques β-hémolytiques non du groupe A et des bacilles à gram négatif. La cellulite est une urgence médicale courante, dont la gravité varie de légère à potentiellement mortelle. L’infection peut survenir sur n’importe quel site du corps; les membres inférieurs sont affectés dans770% des cas. Les facteurs de risque de cellulite des membres inférieurs comprennent la présence de sites d’entrée pour l’agent étiologique et des facteurs prédisposants, tels que le surpoids et le lymphœdème. Les sites d’entrée sont généralement créés par une blessure traumatique, des ulcères de jambe et, éventuellement, un intertrigo dermatophytique de la toile des orteils. Deux études cas-témoins récentes portant sur les facteurs de risque de cellulite ont démontré un taux significativement plus élevé d’intertrigo de la toile des orteils dans le groupe de patients. Bien que les dermatophytes ne provoquent pas de cellulite, ils entraînent une desquamation et la formation de fissures et, par perturbation de la peau, constituent une niche pour les bactéries qui pourraient pénétrer dans le corps. Deux rapports ont confirmé la présence de bactéries pathogènes, telles que les streptocoques β-hémolytiques et S. aureus, dans des bandes d’orteils anormales de patients atteints de cellulite.

La cellulite nécessite souvent une hospitalisation, en particulier chez les patients âgés, qui présentent fréquemment des comorbidités. La morbidité liée aux complications immédiates et aux récidives fréquentes ainsi que le coût de la prise en charge justifient des efforts pour mieux comprendre les facteurs de risque. Nous présentons les données d’une étude prospective cas-témoins sur les facteurs de risque de cellulite dans un membre inférieur et les facteurs de risque dans un seul membre associés à une cellulite dans le même membre (ci-après, appelés « facteurs de risque généraux et ipsilatéraux »). Il s’agit, à notre connaissance, de la première étude à inclure des examens bactériologiques et mycologiques des pieds des patients cas et des patients témoins.

Patients, Matériaux et méthodes

Conception et population de l’étude. L’étude a été menée à l’Hôpital universitaire Landspítali de Reykjavík, en Islande, d’octobre 2000 à février 2004. La population étudiée était composée de patients âgés de1 18 ans hospitalisés en raison d’une cellulite aiguë sur un membre inférieur. Pour chaque patient, 2 patients témoins hospitalisés ont été recrutés et appariés en fonction de l’âge (plage, ±5 ans) et du sexe. Les patients cas ont été identifiés à l’admission par des médecins de garde et inscrits par les enquêteurs. Les informations du registre d’admission à l’hôpital ont été utilisées pour évaluer le nombre de patients admissibles qui, pour une raison quelconque, n’étaient pas inscrits à l’étude, et les dossiers de patients pertinents ont été examinés. L’étude a été approuvée par le comité d’éthique de l’hôpital. Tous les participants ont signé une déclaration de consentement éclairé.

Définitions de cas et de contrôle. Les critères d’inclusion pour les patients atteints de cas étaient les suivants: (1) présence de cellulite des membres inférieurs, définie comme une inflammation cutanée démarquée d’apparition soudaine (sur < 72 h) associée à de la fièvre, des frissons ou une leucocytose (numération leucocytaire, > 10,5 × 109 cellules / L); et (2) absence de formation d’abcès ou de fasciite nécrosante. Le critère d’inclusion pour les patients témoins était l’admission à l’hôpital pour une maladie aiguë ou chronique, à l’exception de la cellulite, dans les 72 h suivant leur inscription. Les critères d’exclusion pour les deux groupes étaient les suivants: (1) l’utilisation d’un traitement antifongique systémique dans les 4 semaines précédant l’admission à l’hôpital ou l’utilisation d’un traitement antifongique topique dans les 1 semaine, et (2) l’hospitalisation dans les 4 semaines précédant la présente admission.

Collecte de données et analyses microbiologiques. Les enquêteurs ont rempli un questionnaire pour chaque patient, examiné les deux membres inférieurs et obtenu des échantillons du membre affecté. « Surpoids » a été défini comme un indice de masse corporelle de 25 ⩾ mais < 30, et « obèse » a été défini comme un indice de masse corporelle de 30 ⩾. Le diabète sucré a été enregistré chez des patients atteints d’une maladie confirmée en laboratoire. L’abus d’alcool a été considéré comme présent si la consommation dépassait 14 unités d’alcool par semaine pour les hommes et 7 pour les femmes (il y a 12 g d’alcool pur par unité). N’importe quelle quantité ou type de tabagisme courant a été enregistré. La « natation » a été définie comme une baignade de loisir régulière dans une piscine. La présence de peau sèche a été enregistrée si la peau des jambes présentait une desquamation fine ou un manque de souplesse. Des échantillons de peau et d’ongle d’orteil pour les analyses microbiologiques ont été obtenus à partir du pied atteint de cellulite, pour les patients cas, et du pied correspondant (ipsilatéral), pour les patients témoins; les échantillons du pied controlatéral n’ont été obtenus dans aucun des deux groupes. Un échantillon d’écouvillon pour la culture bactérienne a été obtenu à partir de la bande d’orteil la plus anormale ou, si toutes les bandes d’orteil semblaient normales, à partir de la quatrième. Des raclures de peau et d’ongle d’orteil pour l’examen mycologique ont été prélevées sur la plante du pied et sur des bandes d’orteil et des ongles anormaux, ou, si tous les sites semblaient normaux, sur la quatrième bande d’orteil et l’ongle du gros orteil. Des hémocultures ont été réalisées si cela était jugé cliniquement indiqué par le médecin de garde.

Pour la culture bactérienne, des écouvillons ont été inoculés sur 1 plaque de gélose MacConkey et 3 plaques de gélose sang de cheval (avec et sans acide nalidixique et sulfate de colistine); 1 plaque a été incubée en conditions aérobies, 1 plaque a été incubée dans 5% de CO2 et 1 plaque a été incubée dans un pot anaérobie. Un test de coagulase tubulaire (BBL, Becton Dickinson) et un test d’agglutination au latex (Streptex, Remel) ont été utilisés pour identifier S. aureus et les streptocoques β-hémolytiques formant de grandes colonies. Les streptocoques β-hémolytiques du groupe C et du groupe G de Lancefield ont en outre été identifiés par le système streptocoque API 20 (bioMérieux) ; les espèces appartenant au groupe Streptococcus anginosus n’ont pas été incluses dans le terme  » streptocoques β-hémolytiques  » utilisé ci-après dans cet article. Les raclures de la peau et des ongles ont été traitées avec du KOH à 10% et du noir E de chlorazol pour la microscopie; les hyphes hyalins et les arthrospores observés en microscopie ont été considérés comme représentant des dermatophytes. Les échantillons ont été plaqués sur gélose Sabouraud dextrose avec du chloramphénicol et de la gélose mycobiotique et incubés à 30°C pendant 3 semaines. L’identification des dermatophytes a été basée sur des caractéristiques macroscopiques et microscopiques et, si nécessaire, sur les résultats des tests d’uréase. Le personnel du laboratoire a été aveuglé par l’état des patients cas et témoins. Des hémocultures ont été réalisées à l’aide du système de culture ESP II (Laboratoires Difco).

Analyse statistique. Les calculs de puissance utilisant 2 patients témoins pour chaque cas ont indiqué qu’il fallait que 90 à 110 patients atteints atteignent une puissance de 0,80 au niveau de signification bilatérale de.05, pour détecter un OU de 2,50 pour un facteur avec une prévalence connue de 10% à 15% dans la population locale (onychomycose). Les groupes ont été comparés en utilisant des tests χ2 pour les variables catégorielles, avec la correction de Yates le cas échéant, et le test U de Mann-Whitney a été utilisé pour les variables continues. Nous avons utilisé la régression logistique, conditionnelle à l’appariement du patient de cas aux patients de contrôle, pour calculer la OU pour chaque facteur de risque. Une analyse multivariable a été réalisée avec régression logistique conditionnelle sur 2 combinaisons de facteurs de risque sélectionnés qui apparaissaient associés à la cellulite dans l’analyse univariée (OR, >2,50). Dans la première combinaison (modèle 1), la natation, l’intertrigo de la bande des orteils, la dystrophie des ongles des pieds et la détection de dermatophytes à n’importe quel site ont été exclues. La deuxième combinaison (modèle 2) a varié de la première dans cette détection de S. les streptocoques aureus et/ou β-hémolytiques en culture ont également été exclus. Enfin, nous avons effectué une régression logistique conditionnelle progressive avec sélection vers l’avant incluant toutes les variables qui ont été examinées dans l’analyse univariée. Pour comparer les facteurs de risque sur les membres ipsilatéraux et controlatéraux pour chaque patient, nous avons utilisé la statistique κ, qui est une mesure d’accord donnant des valeurs comprises entre 0 et 1. Un nombre élevé indique une bonne entente (c.-à-d. que le facteur de risque est présent sur les deux membres), tandis qu’un nombre faible indique une mauvaise entente (c.-à-d., le facteur de risque est principalement présent sur le membre malade). Nous avons classé les valeurs κ pour l’accord entre les membres comme suit: < 0,2, médiocre; 0,21-0,4, passable; 0,41–0,6, modéré; 0,61–0,8, bon; et 0,81–1, très bon. Pour l’analyse des données, nous avons utilisé le logiciel SPSS, version 10.5 (SPSS) et le logiciel SAS, version 6.12 (SAS).

Résultats

Une centaine de patients atteints de cellulite — 29 femmes et 71 hommes — et 200 patients témoins appariés ont été inclus dans l’étude; les caractéristiques démographiques et cliniques sont résumées dans le tableau 1. Les diagnostics d’admission des patients témoins étaient une maladie cardiovasculaire chez 101 patients, une maladie gastro-intestinale chez 20 patients, une maladie pulmonaire chez 14 patients et diverses affections médicales chez 65 patients. Un total de 132 patients admissibles ont été identifiés. Cependant, seuls 100 ont été recrutés, principalement en raison du défaut d’informer les enquêteurs. Aucune différence significative n’a été notée entre ceux qui ont participé à l’étude et ceux qui ne l’ont pas fait en ce qui concerne l’âge, la répartition par sexe, la durée de l’hospitalisation ou l’utilisation d’antibiotiques avant l’admission à l’hôpital. Cependant, les participants avaient une incidence plus faible de traumatismes récents (23% contre 44%; P<.05).

L’infection dermatophytique (diagnostiquée par microscopie ou culture) était plus fréquente chez les patients cas que chez les patients témoins (tableau 3). Des dématophytes ont été détectés dans la culture d’échantillons d’ongles de 34 patients cas et 34 patients témoins (P =.001), en culture d’échantillons de bandes d’orteil provenant de 32 patients cas et 28 patients témoins (P<.001), et en culture d’échantillons uniques de 11 patients cas et 12 patients témoins (P =.13). Sur les 94 patients ayant des cultures positives pour les dermatophytes (47 patients cas et 47 patients témoins), 77 ont eu Trichophyton rubrum isolé, 18 ont eu T. mentagrophytes isolé et 4 ont eu Epidermophyton floccosum isolé; 5 patients ont eu 2 espèces isolées. Des cultures bactériologiques d’échantillons de bandes d’orteil ont produit des agents pathogènes de la cellulite connus (S. les bacilles aureus et/ou streptocoques β-hémolytiques) et à gram négatif sont plus fréquents chez les patients cas que chez les patients témoins (tableau 3).

Une analyse du groupe de patients cas en ce qui concerne l’association de l’intertrigo de la bande de l’orteil avec la présence de bactéries dans la bande de l’orteil a révélé que l’intertrigo de la bande de l’orteil était associé à la présence de S. aureus et / ou de streptocoques β-hémolytiques chez 45 (58,4%) des 77 patients cas, alors que seulement 3 (13,0%) des 23 patients cas présentant des espaces interdigitaux d’apparence saine présentaient des bactéries dans la bande de l’orteil (P <.001). De plus, 34 (69%) des 49 patients présentant des bandes d’orteil fissurées et 28 (63%) des 44 patients présentant des bandes d’orteil macérées présentaient ces bactéries, contre 14 (27%) des 51 patients (P<.001) et 20 (36%) de 56 patients (P =.006) qui n’ont pas eu les changements de web toe. De même, les bandes d’orteil infectées par des champignons des patients de cas hébergeaient des streptocoques S. aureus et/ou β-hémolytiques chez 27 (64,3%) des 42 patients, contre 21 (36,2%) des 58 patients dont les bandes d’orteil n’étaient pas infectées (P =.005).

Des hémocultures ont été réalisées pour 81 cas de cellulite; les streptocoques β-hémolytiques du groupe A ont été isolés dans 4 cas, les streptocoques des groupes B et G dans 1 et 3 cas, respectivement, et les bâtonnets à gram négatif dans 4 cas (Hemophilus influenzae, espèces de Neisseria autres que N. meningitidis ou N. gonorrhoeae, Escherichia coli et espèces de Comomonas). Dans 2 cas, le même agent pathogène — les streptocoques β-hémolytiques des groupes A et G – a également été isolé de la toile de l’orteil. Aucun autre site d’entrée n’a été trouvé sur les membres de ces 2 patients.

Une analyse multivariée du modèle 1 a montré que les antécédents de cellulite, les antécédents de saphénectomie, la présence de S. les streptocoques aureus et/ou β-hémolytiques dans les bandes des orteils et la présence de lésions aux jambes étaient fortement et indépendamment associés à la cellulite (tableau 4). Lorsque la présence de ces agents pathogènes a été exclue de l’analyse (modèle 2), la dermatophytose de la bande des orteils a montré une association significative avec la cellulite. Une analyse multivariée avec sélection à l’avance des variables présentées dans le tableau 2 a révélé les mêmes facteurs de risque que le modèle 1; cependant, les RUP étaient un peu plus élevés. La présence de S. les streptocoques aureus et / ou β-hémolytiques dans les toiles des orteils ont montré de loin l’association la plus forte avec une cellulite (OR, 69,6; IC à 95%, 9,61–504,86), suivie d’une cellulite antérieure (OR, 21,8; IC à 95%, 4,36–108,93), des lésions des jambes (OR, 21,2; IC à 95%, 5,27–85,53) et des antécédents de saphénectomie (OR, 12,2; IC À 95%, 2,44–60,93).

Pour étudier plus en détail si la cellulite récurrente est induite par des facteurs de risque persistants ou une cellulite en soi, nous avons comparé les 35 patients ayant déclaré des antécédents de cellulite ipsilatérale avec les 65 patients restants. Aucune différence significative n’a été détectée entre les facteurs ipsilatéraux, à l’exception de la chirurgie antérieure de la jambe (autre que la saphénectomie), qui a été rapportée par 15 (43%) des 35 patients ayant des antécédents de cellulite, contre 10 (15%) des 65 autres patients (P =.003); la différence est restée significative après correction pour l’âge. Lorsque ces groupes ont été comparés à leurs patients témoins correspondants, la majorité des facteurs de risque généraux et ipsilatéraux associés à la cellulite (OU, > 2,50) dans le groupe de patients indivis le sont restés. Des facteurs de risque persistants pourraient ainsi expliquer des crises répétées de cellulite; cependant, il est également possible qu’une cellulite antérieure puisse prédisposer les patients à des épisodes ultérieurs. La comparaison des données pour les membres ipsilatéraux et controlatéraux des patients cas (tableau 5) a révélé que la cellulite antérieure était apparue plus souvent sur le membre ipsilatéral — la valeur κ montrait une « mauvaise » entente entre les membres — ce qui indiquait que l’infection pouvait prédisposer le patient à de futurs épisodes d’infection sur le membre affecté.

Discussion

Nos résultats indiquent que des antécédents de cellulite et des antécédents de saphénectomie sont des facteurs prédisposants majeurs de la cellulite et que les lésions des jambes ou les toiles des orteils colonisées par des agents pathogènes bactériens potentiels ou infectées par ceux-ci sont des sites d’entrée importants pour les organismes responsables. La dermatophytose de la bande des orteils n’est apparue comme facteur de risque que lorsque la présence d’agents pathogènes bactériens dans les bandes des orteils a été exclue de l’analyse, ce qui indique que la colonisation des bandes des orteils par des agents pathogènes bactériens est plus fortement associée à la cellulite qu’à une infection fongique.

Des études cas-témoins récentes sur les facteurs de risque de cellulite des membres inférieurs ont révélé que le surpoids, les antécédents de cellulite, l’œdème chronique des jambes, la perturbation de la barrière cutanée et la dermatophytose de la bande des orteils étaient des facteurs de risque indépendants. Ces études n’incluaient pas d’analyse bactérienne d’échantillons de bandes d’orteil ni ne distinguaient la saphénectomie des autres types de chirurgie des jambes. Quelques séries de cas ont suggéré que la saphénectomie pourrait prédisposer un patient à la cellulite. Cette observation a maintenant été confirmée par notre étude.

Les patients atteints de cellulite des membres inférieurs constituent un groupe hétérogène, en ce qui concerne les facteurs de risque. Le jeune individu en bonne santé qui développe une cellulite après un traumatisme diffère du patient d’âge moyen dont les conditions comorbides peuvent le prédisposer à des crises récurrentes, avec ou sans site apparent d’entrée d’agent pathogène. Les facteurs prédisposants ne provoquent pas, en soi, de cellulite bactérienne. L’infection provient de l’entrée d’agents pathogènes par une perturbation de la barrière cutanée qui peut ou non être identifiée lors d’un examen physique.

Le rôle de divers facteurs prédisposants, tels que la cellulite antérieure, l’œdème des jambes et la saphénectomie, dans la pathogenèse de la cellulite, n’a pas encore été élucidé. Bien que ces facteurs ne provoquent pas d’infection, ils facilitent probablement son développement en altérant les mécanismes de défense locaux. La prévalence des facteurs prédisposants peut varier d’une population de patients à l’autre, ce qui pourrait expliquer en partie les résultats discordants des études cas-témoins. La perturbation de la barrière cutanée semble être un facteur de risque cohérent d’une étude à l’autre. Les lésions impliquant une rupture de la peau sur la jambe et le dos du pied ont été significativement associées à la cellulite dans notre étude. Comme les lésions n’ont pas été échantillonnées systématiquement, il n’est pas possible d’estimer leur taux de transport bactérien et leur rôle relatif dans l’infection.

Il s’agit, à notre connaissance, de la première étude des facteurs de risque de cellulite des membres inférieurs qui comprend à la fois un examen bactériologique et mycologique du pied chez les patients cas et témoins. Les résultats ont démontré une prévalence remarquablement élevée des streptocoques β-hémolytiques et des S. aureus dans les toiles des orteils des patients atteints de cellulite. On a longtemps pensé que Tinea pedis était le site d’entrée des agents pathogènes responsables de la cellulite et, dans 2 cas, l’arrêt de la cellulite récurrente après traitement de tinea pedis a été signalé. D’autres études ont documenté la présence de streptocoques β-hémolytiques et de S. aureus sur des bandes d’orteils anormales de patients atteints de cellulite. Semel et coll. des streptocoques S. aureus et β-hémolytiques isolés dans les toiles des orteils de 20 (83%) des 24 patients atteints de cellulite, contre 7 (23%) des 30 patients témoins. Des signes cliniques de tinea pedis étaient présents chez la majorité des patients, mais aucun test mycologique n’a été effectué; l’infection fongique a été confirmée chez 17 (57%) des 30 patients témoins par microscopie d’échantillons de peau préparés par KOH. Des études sur la flore microbienne des nappes d’orteils ont en effet confirmé qu’il existe des changements qualitatifs et quantitatifs dans la flore bactérienne des nappes d’orteils infectées par des champignons. Leyden et Kligman ont démontré une expansion de la microflore aérobie et une récupération accrue de S. bacilles aureus et à gram négatif de patients présentant un pied d’athlète interdigital, comparés à des individus présentant des espaces interdigitaux normaux. Ils ont conclu que la macération d’une infection fongique simple et souvent infraclinique entraîne une prolifération de la flore bactérienne interdigitale et le développement d’une maladie complexe et symptomatique. De même, notre étude a montré que la macération et l’infection fongique étaient associées à l’isolement de S. aureus et de streptocoques β-hémolytiques des toiles des orteils des patients. Ces bactéries sont toutes des agents étiologiques reconnus de la cellulite. Ainsi, une infection fongique pourrait provoquer des conditions optimales de prolifération bactérienne et faciliter l’entrée des bactéries par les ruptures cutanées. La forte association entre la présence de bactéries dans les toiles des orteils et la cellulite suggère que l’intertrigo de la toile des orteils mérite l’attention et devrait être identifié et traité chez certaines populations de patients. Cela a été confirmé par la mesure κ de l’accord (tableau 5), qui indique que, chez les patients de cas, l’intertrigo de la bande des orteils était plus fréquent sur la jambe affectée par la cellulite que sur la jambe saine (la valeur κ indiquait qu’il y avait un accord moins que « modéré » entre les membres).

Il y a quelques limites à notre étude qui méritent d’être mentionnées. Premièrement, cette étude ne comprenait que des patients hospitalisés. Bien qu’il n’y ait aucune raison de croire que la physiopathologie de la cellulite diffère entre les patients hospitalisés et ceux qui ne le sont pas, l’association des différents facteurs de risque avec la maladie peut être différente. D’autres études sont nécessaires pour élucider ce point. Deuxièmement, en raison de la conception de l’étude, nous n’avons pas été en mesure d’établir avec certitude si les agents pathogènes bactériens sur les toiles des orteils des patients étaient la cause ou le résultat de la cellulite. Cependant, compte tenu des difficultés d’isolement des organismes responsables de la cellulite bactérienne et du fait que la zone infectée n’est pas toujours contiguë à la toile des orteils, il est peu probable que la présence d’agents pathogènes dans la toile des orteils ait résulté de la propagation de l’infection. Enfin, bien que la régression logistique conditionnelle ait été la méthode de choix pour notre analyse, elle comporte les mêmes limites que les autres analyses de régression, y compris les variables confusionnelles inconnues et la colinéarité des variables que nous avons utilisées. Cependant, les résultats étaient cohérents dans tous les modèles et nous croyons donc que les résultats sont valides.

En conclusion, en évaluant le rôle de l’intertrigo de la toile des orteils comme site d’entrée possible pour les organismes responsables de la cellulite, nous avons constaté que la présence d’agents pathogènes bactériens dans la toile des orteils était le facteur de risque microbiologique le plus important de cellulite des membres inférieurs.

La gravité potentielle de l’infection et la fréquence des récidives nécessitent des mesures préventives de la part du médecin. Les facteurs prédisposants sont généralement difficiles à modifier, alors que les sites d’entrée peuvent être contrôlés. Par conséquent, dans la prise en charge des patients présentant des facteurs prédisposants à la cellulite, une attention particulière doit être portée aux lésions cutanées des jambes et à l’intertrigo de la toile des orteils. Bien que le tinea pedis non compliqué puisse être traité avec succès avec des médicaments antifongiques, des agents antibactériens sont nécessaires en présence d’une infection bactérienne secondaire de la toile des orteils. La prise en charge pharmacologique des patients atteints d’onychomycose coexistante, de tinea pedis récidivante ou de colonisation bactérienne de l’intertrigo de la toile des orteils, par opposition à une infection manifeste, peut être plus difficile. Dans ces cas, une meilleure hygiène des pieds, notamment la prévention de la macération de la bande des orteils, devrait être encouragée afin de réduire le transport de bactéries pathogènes.

Remerciements

Nous remercions le Dr Ólafur S. Indridason pour son aide précieuse dans l’analyse statistique de cette étude.

Soutien financier. Financé en partie par des subventions de l’Hôpital universitaire de Landspítali.

Conflits d’intérêts potentiels. Tous les auteurs: pas de conflits.