CASE REPORT
Year : 2007 | Volume : 51 | Issue : 3 | Page : 231-233

Capnothorax pendant la cholécystectomie laparoscopique
Gunjan Manchanda1, Anju R Bhalotra2, Poonam Bhadoria3, Aarti Jain4, Preeti Goyal5, Mona Arya6
1 DA, DNB, Spécialiste, Département d’Anesthésie et de Soins Intensifs, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Inde
2 MD, Professeur Adjoint, Département d’Anesthésie et de Soins Intensifs, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Inde
3 MD, Professeur, Département d’Anesthésie et de Soins Intensifs , Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Inde
4 MD, Résident Principal, Département d’Anesthésie et de Soins Intensifs, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Inde
5 Étudiant PG, Département d’Anesthésie et de Soins Intensifs, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Inde
6 DA, Spécialiste, Département d’Anesthésie et de Soins Intensifs, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Inde
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Date d’acceptation	02-Mars-2007
Date de publication Web	20-Mars-2010

Correspondence Address:
Poonam Bhadoria
4LF, Todarmal Square, Bharakhamba Road, New Delhi – 110001
India

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

Laparoscopic procedures are becoming increasingly widespread as more and more surgical procedures are becoming amenable to laparoscopic repairs. À mesure que le spectre des procédures s’élargit, les complications probables le sont également. Il est impératif pour les anesthésistes avertis d’être vigilants face aux éventuelles complications liées à cette technique.

Mots clés: cholécystectomie laparoscopique; insufflation de CO 2, Pneumopéritoine, Pneumothorax.

Comment citer cet article:
Manchanda G, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain A, Goyal P, Arya M. Capnothorax lors d’une cholécystectomie laparoscopique. J Anaesth Indien 2007; 51:231-3

Comment citer cette URL:
Manchanda G, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain A, Goyal P, Arya M. Capnothorax pendant la cholécystectomie laparoscopique. Indian J Anaesth 2007; 51:231-3. Disponible auprès de: https://www.ijaweb.org/text.asp?2007/51/3/231/61149

Introduction

Au cours des dernières décennies, la laparoscopie est devenue un outil indispensable pour tous les types de chirurgies et est passée d’une modalité diagnostique à une méthode de réalisation d’interventions chirurgicales complexes. La cholécystectomie laparoscopique devient populaire et a largement remplacé les procédures chirurgicales ouvertes. Les avantages revendiqués pour les techniques laparoscopiques incluent moins de douleurs postopératoires, un séjour à l’hôpital réduit, un bon résultat cosmétique et une diminution de la morbidité. Cependant, avec sa popularité et ses utilisations croissantes, le nombre et la variété des complications associées aux procédures laparoscopiques sont susceptibles d’augmenter. Les principales complications semblent être liées à l’insufflation de gaz carbonique. Ceux-ci comprennent l’hypercarbie, l’emphysème sous-cutané, le pneumothorax et le pneumomédiastin. Les anesthésistes et les chirurgiens doivent être conscients de ces complications et être prêts à traiter tout problème hémodynamique et /ou ventilatoire.

Nous rapportons un cas de capnothorax spontané du côté droit survenant lors d’une cholécystectomie laparoscopique sans incident.

Rapport de cas

Une cholécystectomie laparoscopique a été réalisée sur une patiente non-fumeuse de 23 ans (ASA I, taille 155cm, poids 43 kg). Après induction d’une anesthésie générale avec de la péthidine et de la thiopentone, du vecuronium a été administré pour faciliter l’intubation endotrachéale et les poumons ont été ventilés avec 66% d’oxyde nitreux et 0,5% -1% d’isoflurane dans l’oxygène à l’aide d’un ventilateur Ohmeda d’un volume courant de 450 ml à raison de 12 respirations par minute. L’inflation thoracique était adéquate et des sons de respiration égaux et normaux étaient entendus bilatéralement. Le bloc neuromusculaire a été maintenu avec des doses intermittentes de vecuronium et une sonde oro-gastrique a été placée avant la création du pneumopéritoine.
La surveillance peropératoire comprenait un électrocardiogramme continu (ECG), la fréquence cardiaque (HR), la pression artérielle non invasive (PNI), la saturation artérielle en oxygène par oxymétrie de pouls (SpO2), la concentration de dioxyde de carbone à marée finale (EtCO2), le volume courant, le volume minute et les pressions des voies respiratoires. Après intubation, la pression artérielle était de 116/76 mmHg, HR 88 / min, EtCO2 35 mmHg avec SpO2 à 99% et la pression des voies respiratoires était de 16 cm de H2O.
Avec le patient en décubiton dorsal, un pneumopéritoine de 12 mmHg a été établi avec du CO2 à l’aide d’un insufflateur électronique à débit variable et à pression contrôlée.
Le patient a ensuite été placé dans une position de Trendelenburg inverse à 40 degrés avec le côté droit vers le haut. La ventilation par minute a été augmentée de 4,5 L à 6 L pendant le pneumopéritoine de CO2 pour maintenir EtCO2 à environ 40 mm Hg. Malgré l’ajustement de la ventilation minute EtCO2 a augmenté à 48 mmHg vers la fin de la chirurgie. Il y a également eu une légère augmentation de la pression inspiratoire maximale (PIP) de 16 à 20 cm d’H2 O. Les paramètres vitaux du patient sont restés dans les limites normales et la SpO2 était d’environ 96-97% à ce moment-là. L’intervention chirurgicale a duré 110 minutes mais s’est déroulée sans incident technique. À la fin de la chirurgie, le patient a été ramené en position horizontale et l’abdomen a été désoufflé. Le blocage neuromusculaire résiduel a été antagonisé et la trachée du patient a été extubée.
Après extubation, malgré de bons efforts respiratoires, la SpO2 sur l’air ambiant était de 88 à 89%. Le patient a reçu 100% d’oxygène par masque facial à 4-5L / min sur lequel SpO2 a augmenté à 99%. Une diminution des mouvements thoraciques a ensuite été remarquée sur le côté droit. Lors de l’auscultation, l’entrée d’air était nettement réduite du même côté. Une radiographie pulmonaire a été effectuée dans le théâtre, qui a révélé un pneumothorax du côté droit.

Comme la patiente était pleinement consciente, hémodynamiquement stable et semblait à l’aise, elle a été mise sous oxygène par ventimask avec FiO2 0,5% à 4-5L / min et a été transférée dans le service postopératoire pour une observation plus approfondie. La SpO2 est passée progressivement de 92% à FiO 2 0,5% à 96% sur une période de 30 minutes. L’entrée d’air s’est également améliorée sur la poitrine droite.
Après encore une heure, l’entrée d’air bilatérale était égale et adéquate. Elle maintenait SpO2 à 99-100% sur ventimask. Une radiographie pulmonaire répétée était normale. Le patient s’est rétabli sans incident et a été libéré deux jours plus tard par l’unité chirurgicale.

Discussion

L’incidence du pneumothorax / pneumomédiastin est de 1,9% pendant tout type de chirurgie laparoscopique. Cependant, la survenue d’un pneumothorax compliquant la cholécystectomie laparoscopique est très inhabituelle. Le gaz peut pénétrer dans le coffre par diverses voies. Ceux-ci comprennent un traumatisme du diaphragme ou du ligament falciforme, un passage par des malformations congénitales ou un foramina dans le diaphragme ou par une voie sous-péritonéale. Un pneumothorax, un pneumomédiastin et un emphysème chirurgical peuvent également résulter d’un barotraumatisme ou de la rupture d’une bulle emphysémateuse.
La présence de défauts diaphragmatiques congénitaux produisant une communication pleuropéritonéale est l’explication la plus courante. Selon Meyer, la communication des cavités pleurales et péritonéales se ferme au troisième mois de gestation. Le diaphragme se forme à partir de la fusion du septum transversal, des mésentères dorsales et ventrales et de la membrane pleuropéritonéale. Une mauvaise fusion de ces structures ou un mauvais dépôt de mésoderme aux points d’union entraîne des points faibles congénitaux ou des défauts du diaphragme. L’ouverture de ces canaux pleuropéritonéaux se traduit principalement par un pneumothorax du côté droit. L’insufflation de gaz à travers un ligament falciforme perforé a également été proposée pour provoquer un pneumothorax lors d’une cholécystectomie laparoscopique en forçant le gaz dans le médiastin à travers l’orifice caval du diaphragme. Un pneumothorax peut également être dû à la rupture de bulles préexistantes. Une telle situation est plus fréquente chez les patients fumeurs chroniques âgés atteints d’une maladie obstructive chronique des voies respiratoires sous-jacente. Dans ce cas, il n’y aura pas d’augmentation de l’absorption de CO2 et le traitement requis est différent. La thoracocentèse est obligatoire et la PEEP ne doit pas être appliquée.

Un déplacement céphalique du diaphragme et de la carène après la création d’un pneumopéritoine lors d’une cholécystectomie laparoscopique peut entraîner une intubation endobronchique et un collapsus du poumon controlatéral. L’intubation endobronchique du côté droit est plus fréquente, entraînant un collapsus pulmonaire gauche. Cette complication entraîne une diminution de SpO 2 associée à une augmentation de la pression des voies aériennes en plateau. L’EtCO 2 pourrait toutefois ne pas augmenter de manière marquée. Une bronchoscopie fibroptique peut être effectuée pour éliminer cette complication.
Nous avons décrit un cas de pneumothorax unilatéral spontané au dioxyde de carbone chez un patient de grade 1 ASA subissant une cholécystectomie laparoscopique de routine. Le premier signe était une augmentation progressive de l’EtCO2 malgré des ajustements dans la ventilation minute. Une légère augmentation de la pression des voies respiratoires et une diminution de la SpO2 en peropératoire et une incapacité à maintenir la SpO2 après l’extubation soutiennent davantage le diagnostic. Des bruits d’essoufflement lors de l’auscultation sur le côté droit du thorax et la radiographie pulmonaire ont confirmé le diagnostic de pneumothorax. Au cours du pneumopéritoine de CO2, l’absorption du CO2, puis de l’EtCO2, augmente progressivement, puis se stabilise après 20 à 30 minutes. Tout changement de cette valeur après que son état d’équilibre est atteint suggère une complication. L’augmentation initiale de l’EtCO2 chez ce patient était probablement uniquement due à l’absorption de CO2 par les tissus sous-cutanés, mais une augmentation rapide ultérieure de l’EtCO2 accompagnée d’une augmentation de la PIP a indiqué le capnothorax.
Si un pneumothorax potentiel est suspecté vers la fin de la chirurgie, il peut être géré de manière conservatrice car le gaz est très soluble dans le sang et est donc rapidement absorbé par la cavité pleurale après la désufflation abdominale. , La procédure peut être autorisée à se poursuivre après l’arrêt du protoxyde d’azote avec une observation attentive des paramètres cardiovasculaires et respiratoires car l’insertion du tube thoracique n’est pas sans complications et son insertion peut compromettre le maintien du pneumopéritoine et donc la laparoscopie. Cependant, s’il y a un pneumothorax massif avec instabilité hémodynamique, reconnu au début ou au milieu de la procédure laparoscopique, l’abdomen doit être dégonflé pendant la thoracostomie tubulaire. Une fois que le tube thoracique est en position satisfaisante, l’abdomen peut être réinsufflé et la procédure peut être poursuivie si le patient reste stable. En présence d’un pneumothorax de tension, des mesures thérapeutiques standard doivent être instituées, y compris une thoracostomie à l’aiguille suivie de la pose d’un tube thoracique. L’administration de protoxyde d’azote doit être interrompue en cas de pneumothorax pour prévenir ou corriger l’hypoxémie et éviter une augmentation volumique du pneumothorax.

La laparoscopie pour la chirurgie générale implique souvent des procédures plus longues, des volumes insufflés plus importants, des sites et des degrés de dissection différents, des positions de patients différentes, des patients plus âgés et souvent des laparoscopistes plus inexpérimentés. Dans cet esprit, tous les patients soumis à une laparoscopie chirurgicale générale doivent être surveillés attentivement. Le pneumothorax reste une complication rare et parfois rapportée. Il faut se rappeler que le capnothorax peut survenir même sans traumatisme pulmonaire ou pleural. Les facteurs prédisposant au développement du pneumothorax comprennent une pression d’insufflation de CO2 élevée (15 mm de Hg) et un temps opératoire supérieur à 200 minutes. , Un pneumothorax doit être envisagé en présence d’hypercarbie, d’augmentation des pressions des voies respiratoires, de désaturation de l’oxygène ou de tout compromis hémodynamique. Une surveillance attentive de l’EtCO2, de la saturation artérielle en oxygène, des pressions des voies respiratoires, de la fréquence du pouls, de la pression artérielle, de l’ECG et de la pression de gonflage ainsi qu’un examen clinique attentif peuvent conduire à une reconnaissance immédiate de cette complication, à un traitement précoce et à une récupération sans incident du patient.

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