yksinkertaisiin kalkaneaalisiin luukystiin on saatavilla monia hoitomuotoja,mukaan lukien havainnointi,1 steroidiruiskeet,2,3 kaavinta ilman varttamista,4 kaavinta ja luun siirto, 5 luun korvikkeiden,Osseo-induktiivisten materiaalien tai kylmäkuivattujen luusiirrosten käyttö, 6 useita porausreikiä ja kystan jatkuva dekompressio implanttien avulla kuljemme kystan ontelon läpi.7,8 näiden toimenpiteiden tarkoituksena on lievittää kipua, estää patologisia murtumia, edistää kystan paranemista sekä estää murtumien uusiutuminen ja uusiutuminen.

yksi yleisimmin käytetyistä menetelmistä on avoin kaavinta ja luunsiirto, joiden raportoitu onnistumisprosentti on 55-65%.9 potilaat, joilla on pysyviä tai toistuvia oireita kystat vaativat usein avoimen kirurgisen. Koska leikkausten määrä on suuri ja avoimiin menetelmiin liittyy sairastavuutta, on etsitty vaihtoehtoisia hoitovaihtoehtoja perkutaanisia tekniikoita käyttäen.

vaikka näillä on vähemmän pehmytkudoskomplikaatioita, ne vaarantavat myös suoran altistuksen mahdolliset edut.10 riittämättömän altistuksen rajoittamiseksi on suositeltu perkutaanisen endoskooppisen kaavinnan käyttöä.10,11 tietääksemme, tämä on ensimmäinen tutkimus kirjallisuudessa prospektiivisesti vertaamalla avoin endoskooppinen kaavinta ja luusiirteen hoitoon yksikamarinen luun kystat kalkaani.

tämän pilottitutkimuksen tarkoituksena oli analysoida näiden kahden lähestymistavan tuloksia ja vertailla tuloksia vähintään kahden vuoden seurannan jälkeen.

potilaat ja menetelmät

tammikuun 2000 ja joulukuun 2008 välisenä aikana kaikki potilaat, joilla oli yksinkertainen yksikamarinen kalkaneaaliluun kysta ja joille oli suunniteltu leikkaushoitoa, otettiin huomioon tässä tutkimuksessa. Oletettu diagnoosi tehtiin historian, lääkärintarkastuksen, radiologisten piirteiden, TT: n ja tarvittaessa MRI: n perusteella. Diagnoosi varmistettiin histologisesti kaikille potilaille.

Mukaanottokriteereinä olivat toistuva tai jatkuva kipu kantapäässä jokapäiväisen elämän aikana, epäonnistunut konservatiivinen hoitomuoto, johon kuului lepo ja normaalin toiminnan asteittainen palauttaminen steroideihin kuulumattomilla tulehduskipulääkkeillä vähintään kuuden kuukauden ajan, sekä uhkaavan murtuman riski. Kriteerinä tälle oli kysta, joka täytti luun täydellisesti koronaalinäkymässä CT-kuvauksissa ja täytti vähintään 30% kalkaanin anteroposteriorisesti pituudesta (mitattuna nivelpinnasta kuutiosta selkätuberkuloosiin).1 seuranta, mukaan lukien radiologinen tarkastelu kahden vuoden kuluttua leikkauksesta, oli tarpeen. Potilaat, joilla oli paikallisia oireita muista mahdollisista syistä, kuten kantapään bursiitti, kantapään kannukset, plantaarifaskiitti, tarsaalitunnelioireyhtymä, Akillesjännetulehdus tai Haglundin epämuodostuma12, suljettiin pois tutkimuksesta.

tutkimukseen otettiin yhteensä 29 potilasta, jotka olivat kaikki miehiä. Tietoon perustuva suostumus saatiin kaikilta potilailta. Kaksi potilasta menetettiin seurannassa ja yksi, jolla oli patologinen murtuma, suljettiin pois. Näin ollen lopulliseen analyysiin oli käytettävissä yhteensä 26 potilasta.

potilaat jaettiin kahteen ryhmään; 13 potilasta hoidettiin perinteisellä avoimella kaavinnalla (ryhmä 1) ja 13 potilasta, jotka hoidettiin perkutaanisella endoskooppisella kaavinnalla (ryhmä 2), kuten Yildirim ym.ovat aiemmin kuvanneet.Molempien ryhmien kaikille potilaille käytettiin kortikkokansellista allografttia.

potilas asetetaan makuuasentoon leikkauspöydälle hiekkasäkillä ipsilateraalisen lonkan alle. Ryhmään 1 kuuluville tehdään avoin sivusuuntainen lähestyminen kystan seinämän paljastamiseksi. Aivokuoren ikkuna poistetaan ja kysta kuoritaan curettesilla ja pestään suolaliuoksella. Kortikocancellous allograft sirut (TranZgraft; Tissue Banks International (Tbi), Baltimore, Maryland) otetaan käyttöön. Ryhmään 2 kuuluville asetetaan neula takajalkojen sivusuuntaan fluoroskooppisessa valvonnassa, jotta kysta voidaan paikantaa tarkasti (kuva. 1).

katseluportaalin viilto tehdään kalkaanin sivusuuntaan, keskitettynä suoraan kystan päälle (Kuva. 2). Tämän jälkeen kalkaanin sivuseinän läpi tuodaan tylppä troikka. 4,0 mm, 30° artroskooppi työnnetään kysta visualisoida sen sisällön (Kuva. 3). Seuraavaksi luodaan toinen portaali noin 2 cm katseluportaalin eteen (viikunat 4 ja 5). Sisältö kysta evakuoidaan tämän portin kautta, ja kudos hankitaan biopsia. Ontelon visualisointiin käytetään 30° artroskooppia (Kuva. 6), ja jotta ohjattu kaavinta parranajokoneella, jota seurasi jälleen kerran käyttöönotto kortikocancellous allograft sirut (Kuva. 7). Polven alapuolinen kipsaus säilytettiin molempien ryhmien kaikilla potilailla kolmen viikon ajan. Seuraavat kolme viikkoa sallittiin osittainen painolastaus ja sen jälkeen täysipainoisuus.

kaikki kliiniset arvioinnit teki kaksi tutkijaa (CY ja KK), jotka olivat sokeutuneet säteilytulokselle. Kystan koko (mitattuna kuutioluun nivelpinnasta selkätuppeen), leikkausaika, sairaalassaoloaika, paranemisaika ja mahdolliset jatkotoimenpiteet kirjattiin. Myös komplikaatioita, kuten haavan paranemisen viivästymistä, aistivajetta ja kipua, kirjattiin. Paranemiseen kulunut aika (viikkoina) kirjattiin kystan konsolidointiin tarvittavana ajanjaksona anteroposterior-ja lateraaliröntgenkuvissa. Lateraali-ja aksiaaliröntgenkuvia arvioitiin kuukausittain kolmen ensimmäisen kuukauden ajan ja sen jälkeen kuuden kuukauden välein. Viimeisellä seurantakäynnillä kaksi kliiniseltä tulokselta sokaistunutta tutkijaa (OS ja IA) arvioi röntgenkuvat käyttäen Changin, Stantonin ja Gluttingin luokitusjärjestelmää 13, joka oli muunnos alkuperäisestä Neer-luokitusjärjestelmästä14 (taulukko I). Toimenpidettä pidettiinkin onnistuneena, jos kysta oli parantunut kokonaan tai se oli parantunut vialla. Kun ei ollut radiologista näyttöä kystan kasautumisesta tai aivokuoren paksuuntumisesta kuuden kuukauden kuluttua toimenpiteestä (jatkuva kysta) tai kun toistuminen tapahtui (toistuva kysta), suoritettiin ylimääräinen toimenpide ja tulos katsottiin epäonnistuneeksi.

tilastollinen analyysi

kahden hoitoryhmän väliset erot iän, kystan koon, seurannan pituuden, leikkausajan, sairaalassaoloajan ja paranemisajan suhteen analysoitiin Mann-Whitney U: n avulla testi. Näiden kahden ryhmän välisiä eroja parantumisen radiologisessa todistusaineistossa analysoitiin Fisherin eksaktien ja khiin potenssitestien avulla. Tilastollinen analyysi tehtiin SPSS 11.0-ohjelmistopaketilla (SPSS Inc., Chicago, Illinois) ja merkitsevyystasoksi asetettiin p < 0, 05 95 prosentin luottamusvälillä (CI).

tehoanalyysi osoitti cut-off-arvoksi 0, 8. Alle tämän arvon hyväksyttiin alitehoinen tutkimuksen otoskoko. Tehoanalyysimme paljasti, että tämän tutkimuksen otoskoko oli alitehoinen arvolla 0,31. Tästä syystä tutkimus hyväksyttiin pilottitutkimukseksi mahdollista tulevaa satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta varten.

tulokset

leikkauspotilaiden keski-ikä oli 22, 9 vuotta (18-28) ja keskimääräinen seuranta-aika 28, 7 kuukautta (24-36). Kystia oli 15 (57, 7%) oikeassa ja 11 (42, 3%) vasemmassa kalkaanissa. Kystien keskikoko oli 26,8 mm (21-36). Kahden hoitoryhmän välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja iän, kystan koon ja seurannan pituuden suhteen (P = 0, 797, p = 0, 224 ja p = 0, 088).

esiintyvä oire oli kipu 17 tapauksessa (65, 4%), ja yhdeksällä potilaalla (34, 6%) kysta oli satunnainen löydös paikallista traumaa tutkittaessa, minkä katsottiin Pogadan ym.kriteerien mukaan aiheuttavan patologisen murtuman riskin.1 kaikki kystat sijaitsivat tyvessä kalkaneal kaulan huonompi anterior osa posterior facet kanssa pyramidin muoto, skleroottiset rajat, puhdas lysis ilman septi tai trabeculations (Kuva. 8 a).15

keskimääräinen leikkausaika oli merkitsevästi pidempi ryhmän 1 potilailla (67, 3 minuuttia (60-75) verrattuna 45 minuuttiin (40-50); p < 0, 01).

keskimääräinen sairaalassaoloaika oli merkitsevästi pidempi ryhmän 1 potilailla (4, 7 päivää (4-6) ja 2, 2 päivää (2-3); p < 0, 01).

kysta osoitti täydellistä radiologista paranemista keskimäärin 14, 6 viikolla (12-32) ryhmässä 1 ja 12, 8 viikolla (12-15) ryhmässä 2, mutta ryhmien välillä ei ollut tilastollista merkitsevyyttä (P = 0, 345). Päivittäinen toiminta palautui normaaliksi täydellisen paranemisen jälkeen ja kaikki potilaat ovat pysyneet oireettomina.

kahdella ryhmään 1 kuuluvalla potilaalla oli haavan tyhjennys neljän tai viiden päivän ajan; tätä hoidettiin haavasiteillä ja suun kautta annettavilla antibiooteilla. Ryhmässä 2 ei kuitenkaan esiintynyt haavainfektioita tai muita komplikaatioita.

radiologisessa seurannassa Changin kriteerien mukaan 13 yhdeksällä ryhmään 1 kuuluvalla potilaalla oli parantunut kysta, kolmella oli parantunut vikoja ja yhdellä pysyvä kysta,ja heille tehtiin uusi leikkaus kuusi kuukautta alkuperäisen leikkauksen jälkeen ja täydellinen parantuminen saavutettiin kaksi kuukautta myöhemmin. Ryhmässä 2 yhdellätoista potilaalla oli parantunut kysta (Kuva. 8b) ja kahdella oli parantumisvirheitä. Ei ollut pysyviä kysta eikä uusiutumista. Ryhmässä 1 ja ryhmässä 2 radiologinen onnistumisprosentti oli 92.3% (9 parantunut ja 3 parantunut vialla, 13: sta) ja 100% (11 parantunut ja 2 parantunut vialla, 13: sta), vastaavasti.

käyttäen chi-potenssia ja Fisherin tarkkoja testejä, ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa radiologisessa paranemisessa näiden kahden ryhmän välillä lopullisessa seurannassa (p = 0, 308 khi-potenssissa ja P = 0, 500 Fisherin tarkassa testissä).

Keskustelu

yleisesti hyväksytyt kalkaneaalisten kystien hoito-ohjeet riippuvat oireiden esiintymisestä ja patologisen murtuman uhasta.1,3,16 tutkimuksessamme oli mukana vain kirurgista hoitoa vaativia potilaita. Tutkimuksesta rajattiin pois ne, jotka olivat vastanneet konservatiiviseen hoitoon ja ne, joilla ei ollut patologisen murtuman riskiä.

patologinen murtuma kalkaanikystan läpi on harvinainen.6,17,18 Pogoda ym. ehdotti, että kystat, jotka saavuttivat 100% koronaalitason sisäisestä poikkileikkauksen läpimitasta ja 30% sagittaalitasosta, olivat patologisten murtumien vaarassa. Nykyisessä tutkimuksessa nämä kriteerit ja kivun esiintyminen olivat potilaidemme leikkaushoidon indikaatioita.

aiemmissa tutkimuksissa on ollut mukana vain muutama potilas ilman vertailulääkettä, ja optimaalinen hoito on jäänyt epäselväksi.18 niinpä suunnittelimme tulevan pilottitutkimuksen.

äskettäin on kuvattu vähän invasiivista hoitoa, jossa kystat tyhjennetään keraamisilla tai titaaniruuveilla, ja tulokset ovat melko hyvät 7,19 huolimatta implantista johtuvista ongelmista, kuten ärsytyksestä ruuvin paikoilleen asettamiskohdassa, implantin epäonnistumisesta ja infektiosta. On raportoitu, että kaavinta ja luusiirre tuottaa parempia tuloksia kuin steroidi injektioita.10,20 kaavinta ja autogeeninen luun siirto on edelleen tyydyttävä hoitomuoto, jolla on hyvä lopputulos.15, 18

perkutaaninen lähestymistapa voidaan ohjata endoskooppisesti, ja siihen liittyy muutamia pehmytkudoskomplikaatioita. Avoleikkauksessa taas autogeenisella luunsiirrolla on haittoja, jotka liittyvät luovuttajan paikan sairastavuuteen, pitempään leikkausaikaan ja lisääntyneeseen verenhukkaan.21 Uygur ja al22 kuvasivat potilasta, jolla oli pehmytkudosnekroosi sen jälkeen, kun luusementtiä oli injektoitu kalkaneaalikystaan. Perkutaanisen lähestymistavan on myös raportoitu suurentaneen uusiutumisriskiä johtuen suboptimaalisesta luusiirrosta ja teknisistä komplikaatioista.1,15,19 näistä syistä leesion arvioinnissa ja riittävän kaavinnan ja luusirujen täyttämisen varmistamisessa käytettiin endoskooppista visualisointia.11,23 vanhemman tekijän (CY) tutkimuksessa ilmoitettiin, että endoskooppinen visualisointi mahdollistaa tarkan arvion vaurion laajuudesta ja kaavinnan riittävyydestä.11

nyt suosimme perkutaanista endoskooppista hoitoa, koska uskomme, että se tarjoaa optimaalisen visualisoinnin pienellä viillolla, minimaalisella verenhukalla ja rajoitetulla leikkelyllä.

useiden tutkimusten, joissa analysoitiin kliinistä ja radiologista tulosta avoimen kaavinnan ja luusiirron jälkeen, on raportoitu onnistuneen yli 50%.9 näissä tutkimuksissa ei kuitenkaan arvioitu leikkausaikaa, toipumisaikaa, oleskelun pituutta eikä komplikaatioita. Parkin, Micicin ja Jeonin tutkimuksessa 9-pistosta luujauheesta autogeenisella luuytimellä suositeltiin vaihtoehtona avoimelle tekniikalle,koska sillä oli vähemmän sairastavuutta ja lyhyempi sairaalassaoloaika. Toisessa Polat et al18-tutkimuksessa kymmentä potilasta hoidettiin avoimella kaavinnalla ja autogeenisella suoliluun siirteellä. Komplikaatioita, kuten tulehduksia ja haavan paranemisongelmia, ei raportoitu, ja potilaat kotiutettiin kolmantena leikkauksen jälkeisenä päivänä. Luuston täydellinen paraneminen saavutettiin 12 viikon kuluttua kaikilla potilailla, ja päivittäinen toiminta palautui normaaliksi tähän mennessä. Tutkimuksemme on tuottanut vertailukelpoisia tuloksia. Sairaalajakso ja leikkausaika lyhenivät merkittävästi ryhmässä 2.

paranemisnopeudet luun siirron jälkeen ovat vaihtelevia, eikä kirjallisuudessa ole prospektiivisia vertailutietoja.9,20 voi olla helpompaa evakuoida vaurio kokonaan endoskoopisesti ja siten vähentää uusiutumisnopeutta, 3, 11, 26 ja tätä tukee tutkimuksemme.

vaikka tutkimuksemme oli alitehoinen, olemme osoittaneet, että endoskooppinen lähestymistapa on yksinkertainen ja tehokas menetelmä kalkaanin oireisten kystien hoitoon. Tehokkaampien tulosten saamiseksi on tehtävä satunnaistettu prospektiivinen tutkimus, jossa on useampia potilaita.

ei ole saanut eikä tule saamaan minkäänlaisia etuja kaupalliselta taholta, joka liittyy suoraan tai välillisesti tämän artikkelin aiheeseen.

täydentävä aineisto. Taulukko, jossa esitetään kaikkien tutkimukseen osallistuneiden 26 potilaan väestötiedot ja tulokset, on saatavilla tämän artikkelin sähköisessä versiossa verkkosivuillamme. www.jbjs.org.uk