Johdanto

onnistunut eteisvärinän (Af) kardioversio riippuu annetusta energiasta, laastarin sijoittamisesta ja kosketuspaineesta, jotta sydänlihakselle saadaan riittävästi energiaa sinusrytmin tehokkaaseen palauttamiseen. Tässä tapausraportissa kuvataan AF: n uusiutumistapaus, jossa toistuva kardioversio, kosketuspaine, laastarin sijoittaminen ja esikuormitus sotalolilla auttoivat johtaa onnistuneeseen lopputulokseen.

Tapausraportti

61-vuotias mies, jolla on ollut hypertensio, hyperlipidemia ja obstruktiivinen uniapnea (jota hoidetaan jatkuvalla positiivisella hengitystiepainehoidolla ), tuli laitokseemme AF: ään. Hän kertoi kärsineensä pahenevasta väsymyksestä ja kielsi sydämentykytyksen, hengenahdistuksen ja pyörtymisen. Hänen todettiin alun perin olevan AF: ssä neljä kuukautta aiemmin hänen perusterveydenhuollon lääkärinsä tekemässä EKG: ssä. Potilas oli kliinisesti lihava, ja hänen painoindeksinsä oli koholla 40, 6 kg / m2. Transesofageaalinen kaikukardiografia ennen kardioversioyritystä ei osoittanut vasemman eteisen trombia. AF-arvoa ei onnistuttu muuntamaan kolmella yrityksellä tasavirtakytkentää käyttäen 200 joulea, jolloin laastarin sijoitus oli säädetty ja sen jälkeen kohdistettiin painetta etummaisen laastarin päälle (kaksi viimeistä yritystä). Elektrofysiologiatiimimme ohjasi potilaan ylimääräiseen kokeeseen. Yksi defibrillaattorialusta asetettiin suoraan potilaan rintakehän keskelle (Kuva 1). Toinen defibrillaattorialusta sijoitettiin suoraan posterioriin kahden lapaluun väliin (kuva 2). Anestesialääkäri antoi propofolilla syvän sedaation, ja irrotetulla defibrillaattorimelalla painettiin noin 20 kiloa potilaan rintakehän keskelle laastarin päälle (kuva 3). Hän järkyttyi käyttämällä korkeatehoista defibrillaattoria, jossa oli 360 J, ja heti defibrillaattorin sokin jälkeen potilaan rytmi oli palautettu sinusrytmiin (Kuva 4). Noin kaksi viikkoa myöhemmin hänellä todettiin uusiutuva AF ja hänelle annettiin sotalolia (80 mg kahdesti vuorokaudessa ja sitten 120 mg kahdesti vuorokaudessa). Kun propofolisedaatio oli annettu anestesiologian avulla, potilas onnistuttiin kardioimaan käyttämällä 360 J: tä samalla tavalla asetetuilla defibrillaattorityynyillä ja noin 20 kiloa paineella anteriorityynyyn. Lisäksi potilas sai implantoitavan silmukkanauhurin (Reveal LINQ Insertable Cardiac Monitor, Medtronic, Inc.).

Keskustelu

tekijöitä, jotka voivat estää trantorfisen defibrillaation onnistumisen, ovat sydäninfarkti, iskemia, rytmihäiriölääkkeet (tyyppi I ja III), lihavuus ja krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus.1 potilaamme oli kliinisesti ylipainoinen, ja painoindeksi oli 40,6 kg / m2. Lihavuus ja krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus voivat lisätä transthorasiista impedanssia ja haitata energian toimittamista sydänlihakseen kardioversion aikana.1 tranthoracisen impedanssin vähentämiseksi lääkäri voi painostaa anteriorista defibrillaattorialustaa.2 tarkemmin Cohen ryhmineen kuvaili aiemmin menetelmää nimeltä ” active compression cardiooversion.”2 paperissaan he kuvailevat, että 20-40 kiloa painetta anteriorisen rintakehän laastarin päälle auttoi alentamaan transthoracista impedanssia ja hoitamaan tulenkestävää AF: ää.2

äskettäin ryhmä Johns Hopkinsin yliopistosta, jota sponsoroi ja mentoroi yksi kirjoittajistamme (TC), kartoitti elektrofysiologeja ja totesi, että järkyttävän vektorin muuttaminen ja trantorfisen impedanssin alentaminen olivat kaksi tärkeintä ominaisuutta, jotka haluttiin helpottaa tätä menettelyä. Tämä tiimi kehitti helpon kytkentämekanismin nimeltä ” PrestoPatch ”ja painetta levittävän,” mela-tyyppisen”laitteen, jossa oli mittari, joka varoitti käyttäjää sopivasta painemäärästä (”PrestoPush”).3

tässä tapauksessa käytetään sekä laastarin sijoituksen muuttamisen että laastarin päälle kohdistettavan paineen periaatteita tranthorasiaalisen impedanssin alentamiseksi. Lisätekijä, joka lisää defibrillaattorin antamaa kardioversion energiaa (360 J), osoittautui tässä tapauksessa hyödylliseksi.

potilaalla oli ollut myös obstruktiivinen uniapnea. AF: n ja obstruktiivisen uniapnean välillä on selvä korrelaatio. Gami ja kollegat havaitsivat, että 49 prosentilla AF-potilaista oli obstruktiivinen uniapnea, kun taas 32 prosentilla kardiologian potilaista ei ollut näyttöä AF: stä.4 Kanagala ja kollegat havaitsivat myös, että hoitamatonta uniapneaa sairastavilla potilailla AF: n uusiutuminen onnistuneen kardioversion jälkeen oli todennäköisempää.5 vaikka potilas käytti tuolloin CPAP: tä, AF: n uusiutumista esiintyi edelleen.

kun potilas palasi uusiutuvan AF: n kanssa, häntä hoidettiin sotalolilla, suun kautta otettavalla rytmihäiriölääkkeellä, joka on hyödyllinen sydämen rytminsiirtokynnyksen alentamisessa ja sinusrytmin ylläpitämisessä.6 esilataus sotalolilla osoittautui tässä tapauksessa tehokkaaksi.

Jos potilaan sydämen rytminsiirto ei edelleenkään tehonnut, operaattorilla on käytettävissään muita vaihtoehtoja (”temppuja”). Näitä ovat muun muassa seuraavat: (1) Ibutilidi-infuusio ennen sähköistä kardioversiota (tai ”ibultilidi-fasilitoitu kardioversio”) on hyödyllinen kardioversion kynnyksen alentamisessa.7 (2) sisäinen kardioversio on tehokas menetelmä, jota käytetään tulenkestävän kardioversion hoitoon, kun normaali ulkoinen kardioversio epäonnistuu keuhkosairauden ja/tai liiallisen kehon kudoksen vuoksi. Booker Boxin käyttö (TZ Medical, Inc.) voi helpottaa defibrillaattorin energian vaihtamista sisäisen elektrofysiologian katetrin kautta iholaastariin.8 (3) Af-ablaatio erittäin oireisilla, lääkeresistenteillä henkilöillä voi myös auttaa sinusrytmin palauttamisessa, jopa niillä, joilla pysyvät Af-potilaat, joilla oli aiemmin sydämen rytminsiirtoon reagoimattomia.9 yhteenveto kaikista menetelmistä, jotka ovat hyödyllisiä onnistuneen kardioversion saavuttamiseksi, on lueteltu taulukossa 1.

loppupuheenvuorossaan on tärkeää olla tietoinen kaupan nikseistä, jotta tavallisen kardioversion reputtaneilla saadaan onnistunut lopputulos. Järkyttävän vektorin muuttaminen, kardioversion energian lisääminen, paineen alentaminen transthorasiiseen impedanssiin ja esilataus suun kautta annettavalla rytmihäiriölääkkeellä, kuten sotalolilla, ovat vain joitakin työkaluja, joita voidaan käyttää positiivisen tuloksen saamiseksi. Muita tekniikoita ovat soveltaminen sisäisen kardioversion, farmakologinen fasilitointi ibutilidi, ja jopa katetrin ablaatio.

paljastukset: tekijöillä ei ole eturistiriitoja raportoitavana tässä olevan sisällön osalta.

1. Cohen TJ, Scheinman MM, Pullen BT, et al. Hätä intrakardiaalinen defibrillaatio tulenkestävän kammiovärinän varalta rutiininomaisen elektrofysiologisen tutkimuksen aikana. J Am Coll Cardiol. 1991;18(5):1280-1284.
2. Cohen TJ, Ibrahim B, Denier D, Haji a, Quan W. Active compression cardiooversion for refraktorable eteisvärinä. Am J Cardiol. 1997;80(3):354-355.
3. Prestopatch-järjestelmä auttaa parantamaan sähköiskuja Defibrilloitaessa potilaita (w / video). Medgadget. Julkaistu Marras 19, 2013. Saatavilla verkossa osoitteessa http://www.medgadget.com/2013/11/prestopatch.html. Accessed 18 Elokuu 2014.
4. Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al. Eteisvärinän ja obstruktiivisen uniapnean yhteys. Verenkierto. 2004;110(4):364-367.
5. Kanagala R, Murali NS, Friedman PA, et al. Obstruktiivinen uniapnea ja uusiutuminen eteisvärinä. Verenkierto. 2003;107(20):2589-2594.
6. Lai LP, Lin JL, Lien WP, Tseng YZ, Huang SK. Laskimoon annettu sotaloli vähentää transthorasic cardiooversion energiantarvetta kroonisessa eteisvärinässä ihmisillä: elektrofysiologisten vaikutusten arviointi biatraalisella korielektrodilla. J Am Coll Cardiol. 2000;35(6):1434-1441.
7. Oral H, Souza JJ, Michaud GF, et al. Helpottaa eteisvärinän transthorasista sydämen rytminsiirtoa ibutilidiesihoidolla. N Engl J Med. 1999;340(24):1849-1854.
8. Booker Box – Potilastoveri V1. Tz Medical. Saatavilla verkossa osoitteessa http://tzmedical.com/product.php?product_id=38. Accessed 18 Elokuu 2014.
9. lü F, Adkisson WO, Chen T, Akdemir B, Benditt DG. Katetri ablaatio pitkäaikainen jatkuva eteisvärinä potilailla, joilla on epäonnistunut sähköinen sydämen sähköinen rytminsiirto. J Cardiovasc Transl Res. 2013; 6(2): 278-286.