Abstrakti

kuvaamme tapausta, jossa nuori mies, jolla ei ollut merkittävää sairaushistoriaa, ohjattiin sairaalaan rintakipuineen ja kuuluvine naksahduksineen, dokumentoitiin älypuhelimellaan. Kuvantamistutkimuksissa, kuten rintakehän röntgenkuvassa ja tietokonetomografiassa, paljastui vasemman puolen ilmarinta. Potilaalle tehtiin keskiruumiin tyhjennys. Hänen kliininen tuloksensa oli erinomainen.

viime vuosina Hammanin merkkiä on kuvattu vain muutamissa tapausraporteissa, sillä se on harvinainen ja tapahtuu vain ohimenevästi. Tämä tapausselostus sisältää potilaan älypuhelimellaan tallentamat kuuluvat napsahdukset. Korostamme rintakehän naksahdusäänien merkitystä keskeisenä oireena vasemman puolen ilmarinnan, pneumomediastinumin ja läppäpatologian, kuten mitraaliläpän esiinluiskahduksen, erotusdiagnostiikassa.

Johdanto

Hammanin merkki on vähemmän tunnettu kliininen merkki, koska se on hyvin harvinainen ja esiintyy vain ohimenevästi. Hamman1 kuvasi ilmiön yhdessä pneumomediastinumin kanssa vuonna 1937. Kliiniset tapaukset mainitsevat tämän sydänpussin kolauksen jo vuonna 1918 vasemman rinnan ampumahaavoissa2,3 ja vuonna 1928 vasemman puolen ilmarinnan spontaaneissa tapauksissa.4 huolimatta sen arvosta erotusdiagnostiikassa vasemman puolen pneumothorax, pneumomediastinum, ja läppävika patologian kuten mitraaliläpän esiinluiskahduksia, ääni itse on vain harvoin tallennettu.5,6 tämä tapausraportti voi tuoda tämän äänen saataville lääkäreille, jotka hoitavat potilaita, joilla esiintyy hengenahdistukseen ja/tai rintarauhaskipuun liittyviä kuulevia napsahduksia.

Aikajana

Tapausesittely

sairaalaan ohjattiin 19-vuotias mies, jolla ei ollut aiempaa sairaushistoriaa rintakipujen ja oudon prekordiaalisen naksahduksen vuoksi. Hän ei tupakoinut eikä ollut koskaan käyttänyt laittomia huumeita. Kolme viikkoa aiemmin hänellä oli akuutti sydänvika. Sillä hetkellä hän kärsi suolistotulehduksesta. Vaikka ruoansulatuskanavan oireet hävisivät kokonaan, rintakipu säilyi lievänä amplitudina. Tuska lisääntyi inspiraation myötä. Tätä epäiltiin aluksi virusperäisen gastroenteriitin aiheuttamaksi perikardiitiksi. Ei-steroidisesta tulehduskipulääkkeestä huolimatta oireet jatkuivat ja siksi hän esitti päivystyksessä. Toinen syy hänen lähetteeseensä oli ohimenevä ’naksahdus’, joka saattoi kuulua vasemmassa rintalastan reunassa auskultoinnin aikana. Potilas huomasi, että naksahtava, poksahtava ääni oli ollut satunnaisesti läsnä 3 viikon ajan ja se saattoi olla ajoittain hyvin kovaa. Tällöin hän onnistui tallentamaan äänen digitaalisesti älypuhelimellaan, koska sen pystyi kuulemaan myös ilman stetoskoopin käyttöä (Lisämateriaali verkossa, Audio S1). Potilaalla ei ollut muita oireita, varsinkaan hengenahdistusta.

lääkärintarkastuksessa todettiin hyväkuntoinen nuori mies, jonka painoindeksi oli 18,3 kg / m2. Hänen elintoimintonsa olivat rauhoittavia: normaali verenpaine, kuumetta ei ollut, happisaturaatio oli 99%. Keuhkojen ja sydämen auskultaatio oli normaali lukuun ottamatta sporadista naksahdusääntä vasemmassa rintalastan reunassa, pelastuslaitokselta vahvistetaan. Valtimoverikaasun, täyden verenkuvan ja biokemian tulokset olivat normaalit, mukaan lukien hemoglobiini (Hb), leukosyytit, C-reaktiivinen proteiini, d-dimeeritaso ja troponiinit, lukuun ottamatta keuhkoemboliaa ja akuuttia sydäninfarktia. Sydänfilmissä röntgenkuva todettiin normaaliksi. Elektrokardiografiassa sinusrytmi oli 78 BPM., QRS 88 ms, QRS-akseli 88°, ilman repolarisaatiohäiriöitä, näkyvästi R – ja S-aaltoja, jotka todennäköisesti liittyvät ihmisen hoikkaan perustuslakiin, ilman merkkejä sidekudossairaudesta (Kuva 1).

viruksen aiheuttamaa perikardiittia tai sydänläpän patologiaa epäiltiin aluksi ja potilas joutui sairaalaan. Asetyylisalisyylihappohoito annoksella 1 g kolme kertaa päivässä aloitettiin, mutta se ei lievittänyt kipua kokonaan. Seuraavana päivänä otetun rintakehän röntgenkuvan huolellisen uudelleentarkastuksen jälkeen havaittiin pieni apinen vasemman puolen ilmarinta (kuva 2). Kaikukardiografia oli täysin normaali ilman merkkejä perikardiaalisesta sairaudesta tai perikardiaalisesta effuusiosta, läppävikapatologiasta tai vasemman kammion hypertrofiasta. Rintakehän tietokonetomografia (CT)-kuvauksessa todettiin vasenkätinen ilmarinta, joka oli vähintään 1 cm kärjen kohdalla, 1,2 cm sivusuunnassa ja 4 cm keuhkopohjassa. Mediastinumin vieressä ilmarinta oli 1 cm. Pneumomediastinumia ei ollut (kuva 3).

pistettiin pieni apikaalinen rinnanlasku. Se poistettiin 4 päivää myöhemmin ja potilas voitiin kotiuttaa hyvässä kunnossa ilman enempää napsahduksia. Jatko oli tapahtumaköyhä. Rintakuva 1 vuotta myöhemmin todettiin normaaliksi.

Keskustelu

primaarisen spontaanin ilmarinnan esiintyvyys on miehillä 18–28 / 100 000 tapausta ja naisilla 1, 2-6 / 100 000 tapausta.7 tyypillisiä oireita, joskin joskus vähäisiä tai jopa puuttuvia, ovat hengenahdistus ja rintakipu. Joillakin potilailla on sydämen rytmihäiriöitä, takypneaa, takykardiaa ja hypotensiota, mikä viittaa uhkaavaan jännitysilmarintaan. Fyysisessä tutkimuksessa klassiset löydökset ovat vähentyneet keuhkojen laajentuessa, Hyper-resonanssissa ja vähentyneet hengitysäänet ilmarinnan sivussa, mutta nämä löydökset voivat olla hienovaraisia.7

<1% pneumotoraksista kuuluu kuuluva naksahdus.8 tätä varhaista, pulssisynkronista ääntä kutsutaan Hammanin merkiksi. Vaikka harvinainen, se on keskeinen ominaisuus diagnoosi, koska se on patognomoninen pneumomediastinum tai vasemman puolen ilmarinta.

Hammanin oiretta ei tule sekoittaa Hammanin oireyhtymään, joka on spontaanin pneumomediastinumin ja ihonalaisen emfyseeman yhdistelmä kohonneessa intratoraasisessa paineessa tai Valsalvan toimenpiteessä (esim.pitkittynyt synnytys, astma, voimakas oksentelu).10 harvoin, molemmat ehdot, Hammanin merkki ja oireyhtymä, ovat samanaikaisia.

äänen alkuperää on tutkittu lähes vuosisadan ajan. Ensimmäisen maailmansodan aikana tiedettiin, että sotilaat, joilla oli vasemman puolen rintavammoja, saattoivat tuottaa ajoittaisia ääniääniä.2,3 vuonna 1928 Lister4 esitti ensimmäistä kertaa tapauksen, jossa sydänpussin kolhua kuvailtiin spontaanin ilmarinnan merkiksi. Vuonna 1937 Hamman1 tutki useita potilaita, joilla oli precordial naksahduksia ja havaitsi, että merkki oli patognomoninen mediastinumin sisältämän ilman läsnäololle. Vaikka merkki liitettiin hänen nimeensä, vuonna 1939 Scadding ja Wood11 kuvasivat joukon potilaita, joilla oli spontaani ilmarinta ja jotka myös esittivät prekordiaalisen systolisen naksahduksen. Hamman myönsi, että joillakin hänen potilaistaan oli ilmarinta, – mutta hän luuli sen johtuvan siitä, että ilmaa vuoti keuhkopussiin. Vuonna kuusikymmentäluvun kuultavia napsahduksia tutkittiin fonokardiografiassa roelandt et al.12 vuonna 1969 he päättelivät, että spontaanissa ilmarinnassa nämä ylimääräiset sydänäänet voitiin kuulla naksahduksina systolen aikana sekä diastolen aikana, vaikka ne olivat näkyvämpiä systolen aikana. Joillakin potilailla ääni saattoi jopa matkia sydämen sivuääniä.

Hammanin merkin patofysiologia jää epäselväksi. On ehdotettu, että pienet taskut ilmaa sisällä mediastinum (jos pneumomediastinum) tai lähellä rajaa vasemman kammion, jos vasemmanpuoleinen pneumothoraxes, puristuvat, työntää, ja siirretään aikana systolinen supistukset. Rintakehän seinämä toimii vahvistimena ja provosoi rytmistä ääntä. Tämä voisi selittää, miksi Hammanin merkki katoaa, kun ilmarinta häviää, mutta myös pienenee, kun ilmarinta laajenee.13

viime vuosina Hammanin merkkiä on kuvattu vain muutamassa tapausraportissa, sillä se on harvinainen ja tapahtuu vain ohimenevästi.9,14-16 vuonna 2018 pneumomediastinum-potilasta koskeneessa tapauskertomuksessa oli auskultaation stetoskoopilla kuulema äänite Hammanin kyltistä.5 vuonna 2019 hätäkeskukseen kirjattiin toinen tapaus, jossa Hammanin merkki oli toissijaisesti vasemman puolen ilmarinta. Kuuluvat naksahdukset eivät tuntuneet olevan suhteessa sydämenlyönteihin.6 parhaan tietomme mukaan tämä on ensimmäinen kerta, kun potilas itse on digitaalisesti tallentanut äänekkäitä, kuultavia napsahduksia. Nämä naksahdukset muistuttavat sydämenlyöntejä ja voivat vaikuttaa hänen ilmarintaansa vasemman kammion vieressä. Tietenkin potilailla, joilla esiintyy naksahtavia mediastinaalisia ääniä läppäpatologian, kuten mitraaliläpän esiinluiskahduksia, tulisi sisällyttää erotusdiagnostiikkaan. Ilmiön ymmärtäminen on kuitenkin tärkeää, koska se on keskeinen merkki varhaisesta diagnoosista ja estää tarpeettomat diagnostiset testit.9,13

johtopäätös

raportoimme tapauksesta, jossa 19-vuotias mies sai itsestään vasemman puolen ilmarinnan. Tämä tila johti siihen, että potilas kuuli kuultavia naksahduksia viikkojen ajan, mikä on kliininen merkki, joka tunnetaan Hammanin merkkinä. Koska se on harvinaista, eikä ole jatkuvasti läsnä, on merkillistä, että potilas pystyi tallentamaan naksahdusäänensä älypuhelimellaan. Lääkärit eivät aina yhdistä mediastinaalisia naksahdusääniä vasempaan ilmarintaan. Siksi tässä tapauksessa korostetaan tämän ehdon tunnustamisen tärkeyttä erotusdiagnostiikassa.

pääkirjailija

Belgiassa syntynyt tohtori Nadeem Jimidar valmistui lääkäriksi vuonna 2018 ansiokkaasti Antwerpenin yliopistosta. Lääkiksen aikana hän oli ” European Medical Students ’Association Antwerpenin” aktiivinen jäsen. Koska hän oli kiinnostunut kardiologiasta, hän aloitti myöhemmin kardiologian residenssinsä Sint Dimpnaziekenhuis geelissä Belgiassa.

täydentävä aineisto

täydentävä aineisto on saatavilla European Heart Journal – Case Reports-verkkolehdessä.

Diasarjat: täysin muokattu diasarja, jossa on yksityiskohtaisesti tämä tapaus ja joka soveltuu paikalliseen esittämiseen, on saatavilla verkossa lisätietona.

suostumus: laatija / laatijat vahvistavat, että potilaalta on saatu kirjallinen suostumus tämän tapausraportin toimittamiseen ja julkaisemiseen, mukaan lukien kuvat ja niihin liittyvä teksti, COPE-ohjeiden mukaisesti.

eturistiriita: Ei ilmoitettu.