Tämä katsaus keskittyy tyypillisiin Charcot foot-jalkahavaintoihin röntgenkuvissa ja Mr-kuvantamisessa, koska näillä kahdella tavalla on tärkein rooli taudin seurannassa, luokittelussa ja hoidossa .
luokitukset
Charcot-jalka voidaan luokitella erilaisilla järjestelmillä anatomisten maamerkkien ja kliinisten oireiden mukaan. Yleisimpiä ovat Sanders-ja Frykberg-luokittelu, Brodsky-luokittelu ja Eichenholtz-luokittelu . Tämä katsaus kattaa Sandersin ja Frykbergin luokituksen yksityiskohtaisesti, koska sitä voidaan käyttää ilman kliinistä lisätietoa.
Sanders ja Frykbergin luokitus
Sanders ja Frykberg määrittelivät viisi taudin levinneisyysaluetta niiden anatomisen sijainnin mukaan, kuten Fig: ssä osoitetaan. 6. Yleisimmin mukana ovat vyöhyke II noin 45 prosentissa ja vyöhyke III noin 35 prosentissa tapauksista , Fig. 7 ja kuva. 8.
Anatomical distribution in the Sanders and Frykberg classification. Zone I: metatarsophalangeal and interphalangeal joints, zone II: tarsometatarsal joints, zone III: tarsal joints, zone IV: ankle and subtalar joints, and zone V: calcaneus
Radiographs of the right foot in dp (a) and lateral projection (b) involving zone II. Huomaa, että Lisfrancin nivelessä on tarsometataarisia niveliä (valkoisia nuolia), joilla on jalkapöydän luiden lateraalinen subluksaatio
vasemman jalan lateraalinen röntgenkuva potilaasta, jolla on Charcot-jalka ja joka kuuluu vyöhykkeeseen III Sandersin ja Frykbergin luokituksen (tarsal-nivelet) mukaan. Valkoinen nuoli osoittaa talarin pään tyypilliseen huonompaan sijoiltaan; punainen nuoli osoittaa kuutiossa, ja siitä tulee tyypillisesti jalan alempiarvoisin luu
tavanomaisten röntgenkuvien rooli
Charcot-jalan tavanomaiset röntgenkuvat ovat perinteisesti tavanomainen kuvantamistekniikka taudin toteamiseksi, vaiheistamiseksi ja seuraamiseksi. Tavallisten röntgenkuvien tärkein arvo on arvioida luiden sijaintia toisiinsa nähden yleensä ja erityisesti kuormitettuna (Kuva. 9) .
painava röntgenkuva dp-projektiossa (a lähtötilanne, B 5 kuukautta myöhemmin). Huomaa, että Lisfrancin nivelen murtumat ja alikondraalikystat, eroosiot, nivelten laajeneminen ja sijoiltaanmeno (valkoiset nuolet)
tyypilliset röntgenkuvien mittaukset auttavat määrittämään Charcot-jalan muodonmuutoksen vakavuuden (erityisesti seurantatutkimuksissa), Kuva. 10:
-
Mearyn kulma: kulma taluksen rungon keskikohdasta, joka halkaisee talarin kaulan ja pään, ja 1.jalkapöydän pituusakselin kautta kulkevan linjan välillä; normaaliarvon tulisi olla noin 0°.
-
kuution korkeus: kohtisuora etäisyys kuution jalkapohjan aspektista kalkkipitoisen mukulan jalkapohjan pinnasta vedettyyn linjaan 5.jalkapöydän pään jalkapohjan aspektiin. Keskimääräinen normaaliarvo on noin 1,2 cm tuon viivan yläpuolella.
-
Kalkanuotio: kulma linjan välillä, joka ulottuu jalkapohjien osa kalkaneus ja jalkapohjien pinta 5. jalkapohjien pään ja linja, joka ulottuu kaikkein jalkapohjien osa kalkaneal tuberosity kaikkein jalkapohjien osa anterior kalkaneus . Normaaliarvo on 20-30°.
-
takajalka-etujalkakulma: Dorsoplantar (dp)-röntgenkuvat voivat luotettavasti osoittaa Lisfrancin nivelen (ala)sijoiltaanmenon, erityisesti nivelen mediaalisen aspektin (Kuva. 11). Seurantatutkimuksissa otetuissa dorsoplantaariradiografioissa näkyy tyypillisesti etujalkojen sieppausten lisääntyminen suhteessa takajalkaan ajan myötä, niin sanottu takajalkakulma (Kuva. 11). Viistot tavanomaiset röntgenkuvat ovat parempia kuin dp-röntgenkuvat Lisfrancin nivelen sivusuuntaisen näkökulman visualisoinnissa (3.-5. tarsometatarsaalinivel).
Lateral weight-bearing röntgenkuvat, jotka osoittavat Charcot ’ n jalkataudin tyypillisen kulun ajan kuluessa (a-lähtötilanne, b 10 kuukautta myöhemmin). Huomaa Mearyn kulman jatkuva kasvu (musta kulma), kuutiollisen korkeuden pieneneminen, joka on muuttumassa negatiiviseksi (keltainen Etäisyys) ja kalkaanikorkeuden pieneneminen (valkoinen kulma)
DP-projektiossa oleva röntgenkuva, joka osoittaa tyypillisen Charcot-jalkapotilaan jalan morfologian muutokset ajan kuluessa (a lähtötilanne, b 10 kuukautta myöhemmin). Huomaa etujalan sieppauksen lisääntyminen suhteessa takajalkaan: takajalkakulma (keltainen käyrä) on toisen jalkapöydän pituusakselin (keltainen viiva) ja toisen kulman (valkoinen käyrä) halkaisun (musta katkoviiva) välinen kulma, joka muodostuu seuraavista kahdesta viivasta: keskiviiva talarinkaulan ja pään läpi sekä kalkaneuksen lateraalisen aivokuoren suuntainen linja (valkoiset nuolet)
magneettikuvauksen rooli
MK voi olla erittäin hyödyllinen Charcot-jalan varhaisen diagnoosin toteamiseksi. Magneettikuvauksen avulla voidaan myös määrittää paranemisprosessin kulku ja katkaisuhoidon onnistuminen (seuranta: aktiivinen tai inaktiivinen sairaus). Toinen erittäin merkittävä rooli MRI on sen kyky edelleen arvioida komplikaatioita Charcot jalka, erityisesti pehmytkudosinfektiot ja osteomyeliitti (Fig. 12) . Potilailla, joilla on vasta-aiheita MR-tutkimukselle, voidaan tehdä isotooppilääketieteellinen kuvantaminen (KS.kohta ”CT and nuclear medicine imaging”).
magneettikuvauksen käyttö neuropatiaa sairastaville diabetespotilaille Charcot-jalkaterän yhteydessä. Kolme tärkeintä magneettikuvausta: diagnoosin varmistaminen varhaisessa Charcot-tutkimuksessa, taudin aktiivisuuden seuranta ja komplikaatioiden kuvantaminen (infektio/osteomyeliitti)
MK-protokolla
Charcot-jalassa on välttämätöntä käyttää laajaa näkökenttää (FOV), koska tauti voi vaikuttaa koko jalkaan. On tarpeen käyttää nesteherkkää sekvenssiä (esim.sekoita) luuytimen ja pehmytkudoksen turvotuksen arvioimiseksi. Klassinen T1 TSE (turbo spin-echo) – jakso on korvaamaton osoittamaan luuytimen anatomiaa ja rasvasignaalia. T2-painotettu sekvenssit voivat osoittaa läsnäolo subchondral kystat ja auttaa tunnistamaan nesteen kokoelmat ja sinus tracts . Aksiaalikuvat ovat hyödyllisiä arvioitaessa Lisfrancin nivelsairautta. Charcot-jalkatestiä koskeva MRI-protokollaehdotus on esitetty kuvassa. 13. Gadoliniumin munuaistoksisista vaikutuksista keskustellaan edelleen kontrolloidusti, ja lähes kaikki potilaat, joilla on Charcot-jalka, ovat vaarassa sairastua munuaisten vajaatoimintaan (diabeteksen vuoksi) . Siksi varjoaineen käyttö on rajoitettava potilaisiin, joilla epäillään olevan infektioita (paise ja osteomyeliitti).
ehdotettu MRI-protokolla Charcot-jalan arvioimiseksi neljällä sekvenssillä: sagittaalisekoitus, 3 mm, koko jalka (a); sagittaalit1, 3 mm, koko jalka (b); poikittainen T1, 3 mm, takajalka mukaan lukien Lisfrancin nivelet (c); koronaali T2, 3 mm, takajalka mukaan lukien Lisfrancin nivelet (d). Lisä varjoaineen käyttö on vapaaehtoista potilaille, joilla epäillään infektiota / osteomyeliittiä: sagittaalinen T1 fs 3 mm: n post-kontrasti ja aksiaalinen T1 fs 3 mm: n post-kontrasti. Huomautus: Tutkimussuunnitelmaa on tietenkin laajennettava ja mukautettava tapauksissa, joissa potilaalla on muita kuin Charcot-hoitoon liittyviä komplikaatioita, jotka vaativat parempaa spatiaalista resoluutiota: esim .lisäsekvenssejä, joissa näkökenttä on pienempi, kun epäillään diabetesta sairastavan jalan distaalisten varpaiden infektiota
Charcot-jalkadiagnoosin MRI-kuvausta
Charcot-jalkaterän diagnoosia ei voida diagnosoida pelkän kuvantamisen perusteella ja on aina tulkittava yhteydessä kliinisten parametrien (tunnettu polyneuropatia, punainen jalka, ja niin edelleen). Charcot – jalan alku-ja myöhäisvaiheelle on kuitenkin joitakin tyypillisiä Mr-kuvantamisominaisuuksia.
MK varhaisen vaiheen Charcot-jalan diagnosoimiseksi
MK on paras kuvantamistapa, jolla voidaan vahvistaa varhaisen aktiivisen Charcot-taudin epäily . Tämä voi olla ratkaisevaa, koska tavanomaiset röntgenkuvat voivat näyttää normaaleilta Charcot-taudin hyvin varhaisessa vaiheessa (Eichenholtz-vaihe 0, Kuva. 14). Varhaisia merkkejä Charcot jalka MRI ovat luuytimen turvotus ja pehmytkudoksen turvotus, yhteinen effuusio, ja lopulta mikromurtumia (subchondral) . Charcot ’ n jalan varhaisessa vaiheessa ei ole aivokuoren murtumia eikä nähtävissä törkeää epämuodostumaa .
varhaisen aktiivisen Charcot-jalan kuvantaminen. sivusuunnassa otettu röntgenkuva, jossa ei ole mitään poikkeavaa. b sagittal STIR-Sequence in MRI showing classic luuytimen edema in the midfoot (black asterisks) and the pehmytkudoksen and lihasedeema (white arrows) in the midfoot
MK of middle – to late-stage Charcot foot (fragmentation to consolidation)
nivelten tuhoutuminen, kortikaaliset murtumat ja nivelten sijoiltaanmenot ovat läsnä (Figs. 15 ja 16). Luuytimen turvotus voi olla läsnä (hyvin yleinen keskivaiheen Charcot jalka) tai puuttuu, riippuen taudin toimintaa. Erityisesti Lisfrancin nivelen sekaantuminen johtaa jalkapöydän luiden tyypillisesti ylempään ja sivusuuntaiseen dislokaatioon, joka johtaa pitkittäisen kaaren täydelliseen luhistumiseen . Taluksen pää on tyypillisesti kallellaan jalkapohjaa kohti (viikuna. 17A), navicular luun tyypillisesti sijoiltaan mediaalinen ja ylivoimainen asema, usein murtumia ja pirstoutumista. Huomattavat hyvin marginoidut subchondral kystat ovat tyypillinen piirre krooninen Charcot jalka (kuva. 17b). Luun proliferaatiota ja skleroosia, roskia ja intraartikulaarisia elimiä voi esiintyä (Kuva. 17 C). Nestekertymät ympärillä tuhoutunut nivelet voivat olla valtavia (Kuva. 18).
Aktiivinen Charcot-jalka (fragmentaation vaihe). Sagittal sekoita: huomaa ylivoimainen sijoiltaan jalkapöydän tasolla Lisfranc n yhteinen (valkoinen nuoli päät); massiivinen luuytimen turvotus (musta tähti) jalkapöydän luun, navicular luun, ja nuolenpääkirjoitus luut; ja massiivinen pehmytkudoksen turvotus (valkoiset ohuet nuolet). b Sagittal T1: osoittaa luun tuhoutumisen ja pirstoutumisen asteen keskijalalla ja rasvaisessa luuytimessä valtavan signaalipudotuksen (nuolet), joka muistuttaa osteomyeliitin (valkoiset nuolet) signaalipisaroita
Charcot-jalan aktiivinen keskivaiheen sairaus (pirstoutuminen), joka osoittaa toisen-viidennen jalkapöydän luun karkeat aivokuoren murtumat (valkoiset nuolet) (etujalan KORONAKUVA, B vastaava vinoröntgenkuva)
kolme sagittaalista kuvaa eri potilaista, joissa näkyy myöhäisvaiheen Charcot-jalan klassisia piirteitä. (Sagittal STIR) huonompi sijoiltaan talar pään (valkoinen nuoli), effuusio tibiotalar yhteinen (valkoinen nuoli Pää). b (Sagittal STIR) näkyvä subchondral kystat Lisfranc n yhteinen (valkoiset nuolet). c (sagittaalinen T1) luun proliferaatio ja jäänteet keskijalan alueella (valkoiset nuolet) ja navikulaarisen luun sirpaloituminen
45-vuotias potilas, jolla oli Charcot-jalka ja jalan äkillinen lyhentyminen Sanders / Frykbergin vyöhykkeellä IV (A) tapahtuneen romahduksen vuoksi. Huomaa valtava määrä nestettä (musta tähti) ja roskat sisällä iskuvyöhykkeellä takajalka (valkoiset nuolet) on sagittal STIR-kuva (b). Vastaava koronaalinen CT-viipale seisoma-asennossa (d) osoittaa takajalkojen mediaalisen sijoiltaanmenon (punainen nuoli) painon alla (d) verrattuna painottomaan CT (c): hen. Valkoisella tähdellä merkitään kalkaneus
taudin aktiivisuuden seuranta magneettikuvauksella
MRI on paras kuvantamistapa taudin aktiivisuuden seuraamiseen. Niin kauan kuin huomattava määrä luuytimen turvotusta näkyy MRI, seurauksena off-lastaus hoito irrotettava kokonaiskontaktin heittää on jatkettava . Luuytimen turvotuksen merkittävän vähenemisen tai täydellisen katoamisen jälkeen valettu voidaan poistaa ja ortopedinen kenkä mukauttaa (Kuva. 19).
ennen off-loading-hoitoa (a sagittal STIR, B sagittal T1): Charcot-taudin aktiivinen vaihe, johon liittyy merkittävä määrä luuytimen turvotusta (valkoiset nuolenpäät) ja pehmytkudoksen turvotusta (valkoiset nuolet) (a). Huomaa myös Chopardin liitoksen subluksaatio talar-pään alaspäin kallistuessa (b) 7 kuukauden kuluttua tästä seuranneesta off-loading-hoidosta, jossa kokonaiskosketusvalu: huomaa, että luuytimen turvotus (valkoiset nuolenpäät) ja pehmytkudosödeema katosivat lähes kokonaan sagittaalisesta SEKOITUSSARJASTA
Mr-imaging of complications: infection/osteomyelitis
Charcot-jalassa kuutioluusta tulee tyypillisesti jalan huonoin luu (Kuva. 20). Seurauksena poljinmuodon muutokset, jalka on altis laaja kallus muodostumista, rakkuloita, ja haavaumia, erityisesti jalkapohjassa kuutiomainen luun (viikuna. 20 C). Tämä voi johtaa pehmytkudosinfektioihin ja osteomyeliittiin (Kuva. 20 A, b) .
potilas, jolla on haavauma (a) jalkapohjassa suoraan kuutioluun alapuolella tyypillisenä jalkaterän keinupohjan epämuodostuman komplikaationa. Magneettikuvaus sagittaalisella SEKOITUSSEKVENSSILLÄ (b) osoittaa infektion jatkuvan leviämisen iholta muodostaen sinuskanavan (punainen nuoli) kuutioluuhun (tähti) ja luuytimen turvotuksen, joka johtuu aktiivisesta Charcot-taudista (nuolenpäät). Sagittaalinen T1-painotettu sekvenssi osoittaa rasvaisen luuytimen signaalin fokaalisen vaihtumisen kuutioluussa (c), mikä edustaa osteomyeliittiä
MK: lla on korkea diagnostinen tarkkuus jalan osteomyeliitin diagnosoinnissa, suuri herkkyys (77-100%) ja suuri spesifisyys (80-100%). Magneettikuvauksella on erittäin suuri negatiivinen ennustearvo (98%): jos magneettikuvauksessa ei ole merkkejä osteomyeliitistä, osteomyeliitti voidaan käytännössä sulkea pois .
aktiivisen Charcot-jalan erottaminen akuutista osteomyeliitistä on kuitenkin edelleen haastavaa . Molemmilla yksiköillä on samanlaiset kuvaominaisuudet, kuten luuytimen turvotus, pehmytkudosödeema, nivelen effuusiot, nestekokoelmat ja kontrastin parantaminen luuytimessä ja pehmytkudoksissa. Jopa T1-sekvenssien signaalipudotuksen aste saattaa olla melko samanlainen molemmissa olosuhteissa (Figs. 15 ja 20). On kuitenkin olemassa joitakin kuvantamisominaisuuksia (lueteltu taulukossa 1, kuva. 21) jotka voivat auttaa oikean diagnoosin löytämisessä.
MK of a Charcot foot complicated with osteomyelitis. sagittal T1. b Sagittal sekoita. c Sagittal T1 fat sat varjoaineannoksen jälkeen. Ihon haavaumia ja poskionteloiden ulottuu ihon talar luun ovat läsnä, osoittaa suoraa leviämistä infektio (punainen nuoli) (a). Diffuusi luuydinmuutos on läsnä talus. Huomaa katoaminen luinen ääriviivat sagittal T1-painotettu kuva (valkoiset nuolet b) ja uudelleen ilmaantuminen luun rakenteiden jälkeen kontrasti annostelun (valkoiset nuolet c) osoittaa ”Haamumerkki,” joka on kuvattu monissa katsauksissa patognomonic osteomyeliitti Charcot jalka . Toistaiseksi ei kuitenkaan ole julkaistu tutkimusta, jossa arvioitaisiin tämän merkin tarkkuutta
kehittyneet MR-kuvantamistekniikat
Diffuusiopainotteinen kuvantaminen voi edistää osteomyeliitin havaitsemista ja laajentamista: puhdas turvotus ei osoita diffuusiorajoitusta, kun taas mätä-ja tulehdussolujen esiintyminen infektiossa johtaa rajoitettuun diffuusioon alhaisemmilla ADC-arvoilla kuin puhtaassa turvotuksessa . Dynamic contrast enhancement (DCE)-perfuusio voi auttaa erottelemaan elinkelpoisen kudoksen ja nekroosin. Lisäksi DCE-perfuusion tehostamismalli näyttää olevan erilainen osteomyeliitin ja osteoartropaattisten muutosten välillä, mikä lisää erilaisten vaurioiden mahdollisuutta luuytimen turvotukseen .
CT ja isotooppilääketieteellinen kuvantaminen
varhaisvaiheen Charcot-jalan aikana CT: llä ei ole merkittävää roolia kuvantamisessa, koska luuytimen ja pehmytkudoksen muutokset voidaan paremmin visualisoida magneettikuvauksen avulla . CT voidaan kuitenkin käyttää myöhemmässä vaiheessa Charcot jalka parempi visualisointi luinen proliferations ja konsolidointi, tai leikkauksen suunnittelu ja hoidon seuranta potilailla Ilizarov fiksaatio . Lisäksi TT: tä ja PET-TT: tä voidaan käyttää vaihtoehtoisena poikkileikkauskuvantamisvälineenä potilailla, joilla on vasta-aiheita MR-tutkimukselle (sydämentahdistin, vaikea klaustrofobia jne.). PET-CT mahdollistaa tulehdusprosessin kvantifioinnin Charcot-jalan kaikissa vaiheissa ja mahdollistaa sen kehityksen seuraamisen ajan myötä.: tuore tutkimus osoitti, että PET-TT: stä voi olla MR-kuvantamisen lisäksi apua hoidon keston arvioinnissa .
lisäksi isotooppilääketieteellisellä kuvantamisella voi olla merkitystä ei-ratkaisevissa tapauksissa, joissa epäillään Charcot-jalan infektiota: tuoreessa meta–analyysissä verrattiin magneettikuvausta, FDG-PET-CT: tä ja valkosolujen skintigrafiaa . Kirjoittajat päättelivät, että huolimatta kaikista näistä modaliteeteista, joilla on samanlainen herkkyys havaita osteomyeliitti Charcot-jalassa, ydinkuvantamismenetelmät osoittavat suurempaa spesifisyyttä . Kaikki isotooppilääketieteen kuvantamismenetelmät ovat kuitenkin magneettikuvausta kalliimpia ja aiheuttavat potilaalle säteilyaltistuksen.
