synnynnäisen Zikavirusepidemian ilmaantuminen vuonna 2016 kiinnitti huomattavaa ja ansaittua huomiota tämän infektion tunnistamiseen ja ehkäisyyn. Vaikka tämä tragedia jatkuu, kuitenkin, jatkuva ongelma synnynnäinen sytomegalovirus (cCMV) infektio ansaitsee samanlaisen tarkastelun. Tässä artikkelissa esitetään yleiskatsaus cCMV: n vaikutuksesta pediatriseen käytäntöön painottaen kehittyviä käsitteitä äidin ja vastasyntyneen seulonnassa, neuvonnassa ja koulutuksessa, vastasyntyneiden diagnosoinnissa ja CMV-tartunnan saaneiden lasten lääketieteellisessä hoidossa.

kuinka yleinen cCMV-infektio on?

synnynnäiset CMV-infektiot ovat yleisiä ja ne näyttävät olevan alitietoisia. Yhdysvalloissa Centers for Disease Control and Prevention on arvioinut syntyvyyden yleisyydeksi 0,65 prosenttia.1 synnynnäiset infektiot ovat vielä yleisempiä kehitysmaissa, ja joissakin populaatioissa niitä arvioidaan olevan jopa 6,5 prosenttia.2 Yhdysvalloissa tämä vastaa yli 25000 vastasyntynyttä joka vuosi cCMV. Myös syntyvyyden yleisyydessä on havaittu huomattavaa vaihtelua äidin iän, rodun, sosioekonomisen aseman ja terveyteen vaikuttavien sosiaalisten tekijöiden koko kirjon perusteella.3 cCMV: tä esiintyy eniten mustilla vauvoilla, mikä tekee cCMV: stä esimerkin sairaudesta, joka heijastaa valtakunnallisia terveyseroja.4-6

tämän kaiken laittamiseksi perspektiiviin, kesäkuuhun 2016 mennessä Brasilian terveysministeriölle oli ilmoitettu 7830 epäiltyä synnynnäistä Zika-oireyhtymää.7 eniten Yhdysvalloissa oli vuonna 1969 todettu toisen teratogeenisen viruksen, vihurirokkon, aiheuttama synnynnäinen infektio, jolloin raportoitiin 57 686 tapausta.8 cCMV-tapausten kokonaismäärä tässä maassa (ja maailmanlaajuisesti) ylittää selvästi synnynnäisen Zika-oireyhtymän tapaukset ja on laajuudeltaan samankaltainen kuin prevaccine-aikakaudella havaittu synnynnäinen vihurirokko-oireyhtymä.

kun otetaan huomioon cCMV: n suuri esiintyvyys, miksi lääkärit eivät tunnusta sitä yleisemmin? Yksi tärkeä asia on tietämyksen ja tietoisuuden puute paitsi maallikkoyleisön keskuudessa myös terveydenhuollon tarjoajien keskuudessa, mukaan lukien synnytyslääkärit ja Lastenlääkärit. Erityisesti hedelmällisessä iässä olevilla naisilla ei ole tietoa cCMV: hen liittyvistä riskeistä. CMV: n välittyminen edellyttää altistumista tarttuville kehon nesteille, kuten virtsalle, syljelle, verelle ja rintamaidolle. Naiset, joilla on lapsia ryhmähoidossa, ovat erityisen riskialttiita, koska CMV: n irtoamisluvut ovat suuria päiväkodeissa käyvillä pikkulapsilla ja pikkulapsilla. Pikkulapset tuovat CMV kotiin päiväkodista ja altistaa heidän alttiit vanhempansa virukselle, mikä johtaa infektioihin, jotka ovat usein oireettomia tai minimaalisesti oireilevia, mutta voivat johtaa synnynnäiseen tartuntaan, jos lapsen äiti on raskaana. Tutkimukset ovat osoittaneet, että naiset ovat vähemmän perillä cCMV kuin ne ovat noin hermostoputken vikoja, sikiön alkoholioireyhtymä, Downin oireyhtymä, ja toksoplasmoosi, vaikka kaikki nämä uhat terveen raskauden ovat harvinaisempia kuin CMV.9 Näin ollen on olemassa suuri täyttämätön tarve ohjelmille, jotka voivat lisätä yleisön perehtyneisyyttä cCMV: hen.

toinen suuri haaste, joka vähentää yleistä tietoisuutta cCMV: stä, on sen tunnustaminen, että suurin osa cCMV: tä sairastavista lapsista (85-90%) on oireettomia syntyessään.10 niillä 10-15 prosentilla lapsista, joilla on merkkejä tai oireita syntyessään, kliinisiä oireita voivat olla kasvun hidastuminen, petekiat, hepatosplenomegalia, mikrokefalia, keltaisuus, kouristukset ja ihottumat (Taulukko 1). Oireilevilla lapsilla on muita todennäköisemmin pitkäaikaisia neurokehityksen jälkiseurauksia, kuten kehitysvammaisuus, kohtaushäiriöt, CP-vamma, sensorineuraalinen kuulonalenema (snhl), mikrokefalia ja oppimisvaikeudet.11 näistä jälkiseurauksista SNHL on yleisin.

on tärkeää pitää mielessä, että oireeton cCMV ei ole vaaraton. Oireeton infektio voi ennakoida pitkän aikavälin riskiä, varsinkin kun se liittyy SNHL: ään. Synnynnäisestä CMV-infektiosta seuraa SNHL: ää noin 22-65 prosentilla lapsista, joilla on syntymähetkellä oireinen sairaus ja 6-23 prosentilla lapsista, joilla on oireeton cCMV-infektio.12 on myös huomattava, että cCMV-infektion aiheuttama SNHL ei välttämättä ole läsnä syntymähetkellä eikä ole havaittavissa vasta myöhemmin lapsuudessa. Ccmv: tä sairastava lapsi voi kuulla normaalisti syntymähetkellä, mutta hänellä on eteneminen vaikeaan SNHL: ään varhaislapsuudessa.

cCMV: hen liittyvän SNHL: n vaihteleva ja (monissa tapauksissa) viivästynyt luonne merkitsee sitä, että suurin osa tapauksista jää huomaamatta vastasyntyneen rutiininomaisessa kuuloseulonnassa.13 Tämä antaa pakottavat perusteet kaikille vastasyntyneille tarkoitetulle CMV-seulonnalle. Tällainen yleinen seulonta voisi tarjota mahdollisuuden tarjota kaikille tunnetulle cCMV: lle (jopa oireettomille) lapsille sarjamuotoista, säännöllistä audiologista arviointia, jolla helpotetaan niiden imeväisten varhaista puuttumista, joilla on näyttöä SNHL: stä.

milloin ja miten cCMV: tä testataan

cCMV: n diagnoosin kulmakivi perustuu virologiaan, ei serologiaan. Vaikka termiä” TORCH tiitters ” käytetään valitettavasti edelleen kliinisessä käytännössä, tästä nimikkeistöstä olisi luovuttava, koska vasta-ainetutkimuksista on harvoin hyötyä synnynnäisten virusinfektioiden työssä ja hoidossa. CCMV: n diagnosoinnin perinteinen kultakanta on ollut viruksen osoittaminen viljelmillä tartunnan saaneesta vastasyntyneestä saaduissa syljestä, virtsasta tai verestä otetuissa näytteissä. Nykyään vain harvat diagnostiset laboratoriot tarjoavat viljelmiä, ja virologinen diagnoosi perustuu nykyään yleisemmin viruksen DNA: n tunnistamiseen polymeraasiketjureaktiomäärityksellä (PCR). PCR virtsan tai syljen on yhtä lopullinen tehdä diagnoosi cCMV.14

useimmat asiantuntijat suosittelevat veren PCR: n ottamista CMV-DNA: han virtsa-ja sylkinäytteiden lisäksi. CMV-immunoglobuliini (Ig) G-vasta-aineiden löytyminen ei ole informatiivista, koska se ei vahvista sitä, että lapsella olisi synnynnäinen CMV-infektio (koska IgG: n siirtymä voi tapahtua ilman bona fide-infektiota), eikä sulje pois synnynnäisen CMV-infektion mahdollisuutta (koska myöhäinen tiineys voi siirtyä äidistä sikiöön ennen IgG-vasta-aineiden ilmaantumista). Vastasyntyneiden seerumin arviointi IgM-vasta-aineiden varalta voi olla hyödyllistä, mutta testi on suhteellisen epäherkkä, eikä sitä pidä käyttää diagnoosin vahvistamiseen tai poissulkemiseen.

yksi ratkaisevan tärkeä tekijä diagnostisessa arvioinnissa on näytteen saamisen ajoitus lopullista testausta varten. On välttämätöntä, että diagnostiset näytteet saadaan ensimmäisten 21 elinpäivän aikana ja mieluiten ensimmäisten 14 elinpäivän aikana. Tämä johtuu siitä, että CMV: n irtoaminen yli 21 päivän ikäisillä lapsilla voi johtua perinataalisesta tartunnasta, yleisimmin imetyksestä.

vaikka äidinmaitoon hankituilla infektioilla ei yleensä ole kliinistä merkitystä vastasyntyneillä, tämä hankintatapa voi vaikeuttaa cCMV-infektion arviointia. Tämä on erityinen huolenaihe pikkulapsille, jotka eivät läpäise vastasyntyneen kuuloseulaa ja vaativat audiologista lähetettä SNHL: n mahdollisten etiologioiden tutkimiseksi. Tässä ympäristössä imeväiset ovat usein yli 3 viikon ikäisiä, kun he esittävät audiologille diagnostista arviointia varten. Näissä olosuhteissa CMV-DNA: n virtsan tai syljen PCR-positiivisuutta on tulkittava varovaisesti, koska positiivinen tulos voi heijastaa syntymänjälkeistä hankintaa eikä sillä välttämättä ole mitään tekemistä lapsen kuulon heikkenemisen kanssa.

kun diagnostinen virologia on vahvistanut diagnoosin, muut oheistutkimukset ovat tärkeitä cCMV: n arvioinnissa (Taulukko 2). Laboratoriopoikkeavuuksien malli, jos niitä esiintyy, on arvokas määriteltäessä, onko lapsella oireinen vai oireeton synnynnäinen infektio. Täydellinen verenkuva ja valkosolujen erittelylaskenta on tärkeää, koska vastasyntyneen trombosytopenia on ennustava biomarkkeri neurodevelopentaalisten jälkiseurausten lisääntyvälle riskille.16 maksan toimintakokeet, mukaan lukien kolestaasin arviointi, ovat hyödyllisiä.

kuvantamistutkimukset ovat keskeinen osa arviointia. Pään ultraäänitutkimusta suositellaan vastasyntyneillä, ja sillä on erinomainen herkkyys periventrikulaaristen kalkkeutumien, rakenteellisten leesioiden ja kammiokammioiden osoittamiseen.Oftalmologinen arviointi on tarpeen kaikissa tutkituissa cCMV-tapauksissa. Sarjallinen audiologinen arviointi on välttämätöntä, mukaan lukien brainstem auditiiviset herättämät vastaukset, todistetun cCMV: n asettamisessa.

ketkä pikkulapset tarvitsevat cCMV-infektion diagnostisen arvioinnin, kunnes cCMV-seulonta yleistyy? Varmasti kaikki lapset, joilla on cCMV: hen viittaavia merkkejä ja oireita, edellyttävät virologista arviointia (Taulukko 1). Jos CMV on osoitettu, voidaan tehdä lisätutkimuksia edellä kuvatulla tavalla. Käsitys, jonka mukaan cCMV on oireeton 85-90 prosentissa tapauksista, saattaa kuitenkin aliarvioida huomattavasti infektion hienovaraisten kliinisten oireiden esiintymistiheyttä, koska tarkempaa diagnostista arviointia ei voida tehdä lapsilla, jotka eivät vaikuta oireettomilta. Vastasyntyneille, joilla on todettu sikiöaikaisia ultraäänitutkimuksia, erityisesti kohdunsisäisen kasvun hidastumista, keskushermoston poikkeamia ja erityisesti kaikumaisen suolen poikkeamia, on tehtävä cCMV-testi vastasyntyneillä. CCMV: n toteamiseksi on testattava myös imeväiset, joilla on pieni raskausikä, tai imeväiset, jotka ovat syntyneet naisille, joilla on histologisia todisteita istukan poikkeavuuksista syntyessään. CCMV: n diagnosointia tulisi harkita lapsilla, joilla on selittämätön ennenaikainen syntymä, koska CMV: n esiintyvyys näyttää olevan suurempi keskosilla. Lopuksi jokaisen vastasyntyneen, jonka tulos on” viitata ” vastasyntyneen kuuloseulassa, on harkittava CMV-testien tekemistä ennen sairaalasta kotiuttamista.

vaikka vain pienellä prosentilla lapsista, jotka eivät läpäise vastasyntyneen kuuloseulaa, on todellisuudessa kuulovika, cCMV: llä on virikkeitä tässä imeväisryhmässä.17,18 lisäksi, kuten edellä on todettu, CMV-taudinmääritysnäytteen saaminen heti vastasyntyneenä poistaa diagnostisen epävarmuuden, joka liittyy viruksen irtoamisen toteamiseen yli 21 päivän ikäisellä imeväisellä, joka on audiologisessa arvioinnissa. Siksi suosittelen, että jos lapsi ei läpäise vastasyntyneen kuuloseulaa, synnynnäisen CMV: n testaus olisi tehtävä välittömästi vastasyntyneen päiväkodissa.

milloin ja miten cCMV-infektioita hoidetaan

ketkä pikkulapset tarvitsevat hoitoa cCMV-infektioon? Tällä hetkellä hoito on varattu imeväisille, joilla on oireinen synnynnäinen infektio, eli imeväisille, joilla on ilmeisiä merkkejä (kliinisen arvioinnin, laboratoriotutkimusten tai kuvantamispoikkeamien perusteella) sairaudesta syntyessään. Lapset, joilla on oireinen sairaus, keskushermosto mukaan lukien, ovat todennäköisesti ensisijaisia hakijoita saamaan hoitoa. Tämä sisältää mikrokefaliaa sairastavia pikkulapsia; cCMV-KESKUSHERMOSTOSAIRAUTEEN liittyviä radiologisia poikkeavuuksia (kammiokammio, aivojensisäiset kalkkeutumiset, periventrikulaarinen kaikumuodostus, aivokuoren tai pikkuaivojen epämuodostumat); poikkeavia aivo-selkäydinnesteindeksejä (CSF) iän mukaan; korioretiniitti; sensorineuraalinen kuulonalenema; tai CMV-DNA: n toteaminen aivo-selkäydinnesteessä.11, 17

lapsille, joilla on kliinistä näyttöä cCMV: stä ja joilla on selkeä oireinen sairaus, vaikka keskushermostoon ei olisikaan puututtu, tulee myös tarjota hoitoa, koska pitkän aikavälin neurologisten jälkitilojen riski on suuri.11, 17 lapsilla, joilla on trombosytopenia, petekia, hepatomegalia, splenomegalia, kohdunsisäisen kasvun rajoittuminen, hepatiitti (kohonneet transaminaasi-tai bilirubiiniarvot) tai muita infektion merkkejä. Niitä imeväisiä, jotka ovat eristäneet SNHL: n ilman muita kliinisiä merkkejä infektiosta, ja lapsia, joilla on oireeton synnynnäinen infektio, ei kuitenkaan tällä hetkellä pidetä ehdokkaina viruslääkitykseen, vaikka hoidon mahdollisia hyötyjä arvioidaan useissa aktiivisissa kliinisissä tutkimuksissa ja suositellaan konsultointia asiantuntijan kanssa.

tarvittaessa hoidon tulee koostua oraalisesta valgansikloviirisuspensiosta. Suositeltu annos on 16 mg/kg suun kautta kahdesti vuorokaudessa. Lapsille, jotka eivät siedä suun kautta annettavaa hoitoa, voidaan harkita gansikloviirihoitoa laskimoon. Hoito tulee aloittaa ensimmäisen elinkuukauden aikana. CMV: n toteamista PCR: n tai viljelmän avulla virtsasta, syljestä tai verestä yli 21 päivän ikäisellä lapsella ei voida olettaa cCMV-infektion diagnostiseksi, koska rintaruokinnassa olevat vauvat, kuten edellä todettiin, voivat saada infektion synnytyksen jälkeen.15 tämä hämmentää sellaisten diagnostisten tutkimusten tulkintaa, joilla on synnynnäisen infektion kliinisiä piirteitä.

tekijän laboratorio (suom.cmvscreening.org/) suorittaa CMV-DNA-PCR: n tallennetuille, arkistoiduille vastasyntyneille kuivuneille veriläiskille, jos niitä on saatavilla (saatu rutiininomaisesti normaalin vastasyntyneen hoidon aikana ja säilytetään useimmissa osavaltioissa), lapsen perheen ja asianomaisen valtion terveysministeriön luvalla. Tästä palvelusta kiinnostuneet lääkärit voivat ottaa yhteyttä laboratorioon lisäkeskustelua varten. Joissakin tapauksissa testi auttaa ratkaisemaan kysymyksen siitä, onko lapsella syntynyt cCMV-infektio.18, 19

aktiivisissa kliinisissä tutkimuksissa tutkitaan myös, onko viruslääkityksen viivästyneestä aloittamisesta (ts.yli 1 kuukauden iästä) hyötyä. Näitä tutkimuksia tehdään erityisesti imeväisillä, joilla on aiemmin selittämätön SNHL, jonka katsotaan myöhemmin vauvaiässä tai varhaislapsuudessa johtuvan cCMV: stä. Tässä tilanteessa suositellaan jälleen lasten tartuntatautien erikoislääkärin kuulemista.

näyttöä oraalisella valgansikloviirihoidolla saavutetusta hyödystä osoitettiin satunnaistetussa, plasebokontrolloidussa tutkimuksessa, joka osoitti tilastollisesti merkitsevän hyödyn hoidosta oireisilla vastasyntyneillä.Kaikki oireiset sytomegaloviruksen infektoimat vastasyntyneet saivat valgansikloviiria 6 viikon ajan, minkä jälkeen heidät satunnaistettiin saamaan joko lumelääkettä tai lisävalgansikloviirihoitoa 6 kuukauden kuurin loppuun saattamiseksi. Vastasyntyneillä, jotka saivat 6 kuukautta valgansikloviiria, kuulon paranemisen todennäköisyys 24 kuukauden kohdalla oli suurempi kuin niillä, jotka saivat vain 6 viikkoa valgansikloviirihoitoa (jonka jälkeen lumelääkettä). Tärkeää on, että myös neurokehitystulokset paranivat terapian avulla.Näiden tietojen perusteella valgansikloviirin antiviraalista hoitoa tulisi harkita kaikille lapsille, joilla on oireinen cCMV-infektio.

Valgansikloviirilla hoidettujen pikkulasten laboratorioseuranta on välttämätöntä. Neutropeniaan liittyy neutropenia, ja absoluuttista neutrofiilimäärää tulee seurata viikoittain 6-8 viikon ajan ja sen jälkeen kuukausittain hoidon ajan. Transaminaasiarvoja tulee seurata kuukausittain koko hoidon ajan. Lapsille, joilla on lääkkeen aiheuttama neutropenia, voidaan tarvittaessa tarjota hoitoa G-CSF: llä, vaikka tästä asiasta ei ole konsensusohjeita. Tämän ansiosta monet vauvat voivat suorittaa täyden 6 kuukauden hoitojakson.

monet vanhemmat ja lääkärit sitoutuvat päättämään 6 kuukauden hoitojakson, ja G-CSF voi turvallisesti mahdollistaa tämän. Kirjoittaja suosittelee myös, että audiologinen testaus tehdään 3 kuukauden välein kolmen ensimmäisen elinvuoden aikana kaikissa cCMV-tapauksissa riippumatta siitä, onko oireita syntymähetkellä tai hoidetaanko lasta valgansikloviirilla, ja vähintään vuosittain sen jälkeen nuoruusiässä (Ikä 10-19 vuotta).

ensimmäisestä ikävuodesta alkavista sarjallisista kehitysarvioinneista on hyötyä joillekin oireista cCMV-tautia sairastaville lapsille, kuten myös ylimääräisestä neuroimagoinnista. Koska jotkut cCMV: tä sairastavat lapset, joilla on kehittyvä SNHL, ovat tai tulevat ehdokkaiksi sisäkorvaistutteeseen, aivojen magneettikuvausta (MRI) voidaan harkita samaan aikaan, kun ohimoluun magneettikuvaus tehdään ennen implantin asettamista.

cCMV: n hoitoon ja seurantaan kuuluu paljon muutakin kuin viruslääkitys ja lääkeainetoksisuuden seuranta. Se edellyttää koordinoitua, ryhmäpohjaista lähestymistapaa, johon monissa tapauksissa kuuluu silmälääketieteen, audiologian, otolaryngologian, neurologian, kehityspedagogiikan, työ-ja fysioterapian, ortopedien, fysiatristien ja lasten tartuntatautien erikoislääkäreiden asiantuntijoita. Lastenlääkärillä voi olla keskeinen rooli monien lasten tarvitsemien monitieteisten arviointien koordinoinnissa ja johtamisessa.

lopuksi cCMV: tä sairastava lapsi voi ja hänen tulee saada rutiininomainen lapsuusiän immunisaatio, mukaan lukien viruslääkitystä saavat lapset, koska ei ole näyttöä siitä, että tällaisilla lapsilla olisi yleisesti esiintyviä immuunipuutoksia tai ongelmia käsitellä eläviä viruksia sisältäviä rokotteita.

miksi vastasyntyneen CMV-seulonta?

lapsilla, joilla on oireeton cCMV, on riski saada pitkäaikaisia jälkitauteja, erityisesti SNHL: ää. Siksi vastasyntyneiden CMV-seulonta on herättänyt suurta kiinnostusta ja erityisesti kysymystä siitä, pitäisikö cCMV lisätä suositeltuun yhdenmukaiseen Seulontapaneeliin (RUSP; www.HRA.gov / advisory-committeet/heritable-disorders/rusp / index.html), jota suositellaan kaikille vastasyntyneille.

kaksi suurta kysymystä on toistaiseksi estänyt cCMV: n lisäämisen RUSP-paneeliin. Ensinnäkään ei ole vielä selvää, mikä on optimaalinen näyte vastasyntyneen seulontaan CMV-infektion varalta. PCR: n suorittaminen CMV-DNA: lle vastasyntyneen kuivuneessa veripilkussa olisi periaatteessa ihanteellinen strategia, koska sitä saadaan rutiininomaisesti lastenhuoneessa. Sen vuoksi veritäplän käyttö tähän tarkoitukseen poistaisi tarpeen hankkia lisää näytteitä CMV-testiä varten. Veren spot PCR: ää koskevassa monikeskustutkimuksessa cCMV-seulontatutkimus osoitti kuitenkin suboptimaalisen herkkyyden.21 vaihtoehtoiseen lähestymistapaan voisi kuulua sylki-tai virtsanäytteiden PCR-testaus, mutta tällaisten näytteiden hankkimisesta kaikille vastasyntyneille aiheutuvat kustannukset voivat olla kohtuuttomia.

toiseksi, toisin kuin useimmissa vastasyntyneiden seulontatesteissä (joita tehdään tyypillisesti tasaisen vakavien ja jopa hengenvaarallisten tilojen tunnistamiseksi), cCMV-seulonnassa tunnistetaan monia imeväisiä, joiden on tarkoitus saada normaali kliininen tulos. Toisaalta yleisen cCMV-seulonnan puolestapuhujat huomauttavat, että jopa oireettomat kongenitaalisesti infektoituneet lapset ovat vaarassa saada SNHL: n, vaikka he läpäisisivät vastasyntyneen kuuloseulan, ja että tällaisten imeväisten tunnistaminen ei ainoastaan paranna heidän kliinisiä tuloksiaan vaan on myös kustannustehokasta.22,23 lisätutkimuksia tarvitaan tämän ongelman ratkaisemiseksi.

joissakin osavaltioissa syntynyt kompromissi on ”kohdennettu seulonta” eli cCMV: n testaaminen kaikilla vauvoilla, jotka eivät läpäise vastasyntyneen kuuloseulaa. Tällaiset ohjelmat menettävät suurimman osan cCMV-tapauksista, mutta helpottavat oikea-aikaista diagnoosia ja varhaista interventiota monille lapsille, jotka voisivat hyötyä interventiosta.24 jännittävä käänne on ollut osavaltioiden lainsäädäntöelinten osallistuminen eri puolilla Yhdysvaltoja kohdennettuun seulontaan. Viime vuosina on hyväksytty useita lakiehdotuksia, joissa vaihtelevasti valtuutetaan kohdennettuja seulontoja ja/tai vaaditaan valtion terveysviranomaisia tarjoamaan erityisesti terveydenhuollon tarjoajille ja hedelmällisessä iässä oleville nuorille naisille suunnattuja koulutusresursseja cCMV-tartunnan ongelmasta (Kuva).

esimerkiksi CMV knowledge and awareness bill, Vivian Act, on parhaillaan Minnesotan osavaltion edustajainhuoneen käsittelyssä (www.house.leg.state.mn.us/members/pressrelease.asp?pressid=28204&party=2&memid=15434). Toivotaan, että näillä toimenpiteillä voidaan korjata sekä maallikoiden että lääkäreiden keskuudessa vallitseva huomattava ja hämmentävä tiedonpuute, joka koskee riskiä saada CMV-infektio raskauden aikana.9,25 itse asiassa tällaisella lainsäädännöllä voisi olla merkittävä vaikutus tuleviin cCMV-infektioihin, koska koulutus yksinkertaisista hygieniatoimenpiteistä, joita naiset voivat toteuttaa välttääkseen tartunnan, on osoitettu muissa tutkimuksissa ehkäisevän tehokkaasti CMV: n saamista raskauden aikana.26

tulevaisuus: CMV-rokotteet

cCMV: n ehkäisy edellyttää Viime kädessä todennäköisesti tehokkaan rokotteen kehittämistä ja käyttöönottoa. Useita CMV – rokotusalustoja on kehitetty ja arvioitu prekliinisissä malleissa sekä vaiheen 1 ja vaiheen 2 ihmisillä tehdyissä tutkimuksissa.27 tähän mennessä parhaiten tutkittu kandidaatti, puhdistettu ja adjuvanttia sisältävä rekombinanttirokote CMV-viruksen kuoressa olevaa immunodominantti glykoproteiini B: tä vastaan, on osoittanut tehonsa 43-50% primaarisen CMV-infektion estämisessä nuorilla naisilla.28,29

on vielä paljon kysymyksiä siitä, miten CMV-rokotetta käytettäisiin kliinisessä käytössä. Pitäisikö CMV-rokote antaa yleisesti pikkulapsille kohti yleismaailmallista kattavuutta (”herd” -immuniteetti) käyttäen paradigmaa, joka onnistui rokotteen välittämässä suojassa synnynnäistä vihurirokko-oireyhtymää vastaan? Vai pitäisikö rokotteen kohdistaa valikoivasti hedelmällisessä iässä oleviin nuoriin naisiin (ja nuoriin miehiin) suojan parantamiseksi hedelmällisyysvuosien aikana? Tulisiko nuorille naisille tehdä serologinen seulonta ennen rokotteen antamista tietäen, että imeväisikäisten suurin vammautumisriski liittyy äidin primaariseen infektioon raskauden aikana? Vai pitäisikö kaikki naiset rokottaa ennen raskautta riippumatta CMV-serologisista tuloksista, koska on käymässä selväksi, että CMV – ”immuunit” naiset voivat saada raskauden aikana uusia kantoja, jotka voivat aiheuttaa synnynnäisen tartunnan? Vaikka uusintatartunta todennäköisesti aiheuttaa vähemmän jälkiseurauksia kuin äidin primaarinen infektio raskauden aikana, 30 hedelmällisessä iässä olevien naisten yleinen immunisointi on hyvin perusteltua, koska luonnollinen immuniteetti voi osoittautua hyödylliseksi uusintatartuntojen ehkäisyssä.

lopuksi

riippumatta siitä, miten nämä kysymykset toteutuvat, nämä ovat jännittäviä aikoja ja rohkaisevia näkymiä cCMV: n ongelman ratkaisemiseksi. Lisääntyneen tietoisuuden, vastasyntyneiden seulontaohjelmien kehityksen ja tehokkaan rokotteen kehittämisen ja käyttöönoton yhdistelmävaikutusten pitäisi synergoida lähihorisontilla, jotta kliinikot saisivat ratkaisut tähän vastasyntyneiden yleiseen, alitietoiseen ja invalidisoivaan infektioon.

1. Kenneson A, Cannon MJ. Review and meta-analysis of the epidemiology of cytomegalovirus (CMV) infection. Rev Med Virol. 2007;17(4):253-276.

2. Lanzieri TM, Dollard SC, Bialek SR, Grosse SD. Systemaattinen katsaus synnynnäisen sytomegalovirusinfektion syntyvyydestä kehitysmaissa. Int J Tartuttaa Tämän. 2014;22:44-48.

3. Yhdysvaltain terveysministeriö. Office of Disease Prevention and Health Promotion. 2020 aiheet ja tavoitteet: terveyden sosiaaliset taustatekijät. Saatavilla: https://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/social-determinants-of-health. Päivitetty 6. Kesäkuuta 2018. Accessed 6. Kesäkuuta 2018.

4. Fowler KB, Boppana SB. Synnynnäinen sytomegalovirusinfektio. Semin Perinatolia. 2018;42(3):149-154.

5. Fowler KB, Ross SA, Shimamura m, et al. Rodulliset ja etniset erot synnynnäisen sytomegalovirusinfektion yleisyydessä. J Pediatr. Toukokuuta 2018. Epub edellä tulosta.

6. Hotez PJ. Laiminlyöty tartuntoja köyhyyden Yhdysvalloissa. PLoS Negl Trop Dis. 2008; 2(6):e256.

7. França GV, Schuler-Faccini L, Oliveira WK, et al. Synnynnäinen Zikavirusoireyhtymä Brasiliassa: tapaus sarja ensimmäisen 1501 livebirths täydellinen tutkimus. Lancet. 2016;388(10047):891-897.

8. Modlin JF, Brandling-Bennett AD, Witte JJ, Campbell CC, Meyers JD. Katsaus viiden vuoden kokemukseen vihurirokkorokotteesta Yhdysvalloissa. Lastentautioppi. 1975;55(1):20-29.

9. Cannon MJ, Westbrook K, Levis D, Schleiss MR, Thackeray R, Pass RF. Sytomegaloviruksen tietoisuus ja käyttäytyminen, jotka liittyvät lapsen ja äidin väliseen tartuntaan. Edellinen Med. 2012;54(5):351-357.

10. Boppana SB, Ross SA, Fowler KB. Synnynnäinen sytomegalovirusinfektio: kliininen tulos. Clin Tartuttaa Tämän. 2013; 57 (suppl 4): S178-S181.

11. Cheeran MC, Lokensgard JR, Schleiss Mr. neuropathogenesis synnynnäinen sytomegalovirus infektio: tautimekanismit ja interventiomahdollisuudet. Clin Microbiol Rev. 2009;22(1):99-126.

12. Fowler KB. Synnynnäinen sytomegalovirusinfektio: audiologinen tulos. Clin Tartuttaa Tämän. 2013; 57 (suppl 4): S182-S184.

13. Fowler KB, Dahle AJ, Boppana SB, Pass RF. Vastasyntyneen kuuloseulonta: lapset, joilla on synnynnäisen sytomegalovirusinfektion aiheuttama kuulonalenema, jäävät väliin? J Pediatr. 1999;135(1):60-64.

14. Cardoso ES, Jesus BL, Gomes LG, Sousa SM, Gadelha SR, Marin LJ. Syljen käyttö käytännöllisenä ja toteuttamiskelpoisena vaihtoehtona virtsalle synnynnäisen sytomegalovirusinfektion laajamittaisessa seulonnassa lisää osallistumis-ja toteamisnopeutta. Rev Soc Bras Med Trop. 2015;48(2):206-207.

15. Schleiss Mr. hankinta ihmisen sytomegalovirus infektio imeväisten äidinmaidon kautta: luonnollinen immunisaatio tai huolestuttava? Rev Med Virol. 2006;16(2):73-82.

16. Swanson EC, Schleiss Mr. synnynnäinen sytomegalovirus infektio: uusia mahdollisuuksia ehkäisyyn ja hoitoon. Pediatr Clin North Am. 2013;60(2):335-349.

17. Rawlinson WD, Boppana SB, Fowler KB, et al. Synnynnäinen sytomegalovirusinfektio raskauden ja vastasyntyneen aikana: konsensussuositukset ehkäisyyn, diagnoosiin ja hoitoon. Lancet Tartuttavat Tämän. 2017; 17(6):e177-e188.

18. Choi KY, Schimmenti LA, Jurek AM, et al. Sytomegaloviruksen DNA: n osoittaminen minnesotalaislasten kuivuneista veriläiskistä, jotka eivät läpäise vastasyntyneen kuuloseulontaa. Pediatr Infect Dis J. 2009; 28 (12): 1095-1098.

19. Meyer L, Sharon B, Huang TC, et al. Analysis of archived newborn dried blood spots (DBS) tunnistaa synnynnäinen sytomegalovirus on merkittävä syy selittämätön lasten sensorineuraalinen kuulon heikkeneminen. Am J Otolaryngol. 2017;38(5):565-570.

20. Kimberlin DW, Jester PM, Sánchez PJ, et al; National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Valgansikloviiri oireilevaan synnynnäiseen sytomegalovirustautiin. N Engl J Med. 2015;372(10):933-943.

21. Boppana SB, Ross SA, Novak Z, et al; National Institute on kuurous and Other Communication Disorders CMV and Hearing Multicenter Screening (CHIMES) Study. Kuivattu veripilkku reaaliaikaiset polymeraasiketjureaktiomääritykset vastasyntyneiden seulomiseksi synnynnäisen sytomegalovirusinfektion varalta. JAMA. 2010;303(14):1375-1382.

22. Gantt S, Dionne F, Kozak FK, et al. Kustannustehokkuus universaali ja kohdennettu vastasyntyneen seulonta synnynnäinen sytomegalovirus infektio. JAMA Pediatr. 2016;170(12):1173-1180.

23. Ronchi A, Shimamura M, Malhotra PS, SÃ nchez PJ. Syntymänjälkeisen sytomegaloviruksen (CMV) seulonnan edistäminen: nyt on universaalin seulonnan aika! Asiantuntija Rev Anti Infect Ther. 2017;15(5):417-419.

24. Diener ML, Zick CD, McVicar SB, Boettger J, Park AH. Tulokset kuuloon kohdistetusta sytomegaloviruksen seulontaohjelmasta. Lastentautioppi. 2017; 139(2):e20160789.

25. Thackeray R, Magnusson BM. Naisten asenteet harjoitellaan sytomegaloviruksen ehkäisy käyttäytymistä. Prev Med Rep. 2016; 4: 517-524.

26. Vauloup-Fellous C, Picone O, Cordier AG, et al. Onko hygienianeuvonnalla vaikutusta CMV-primaarisen infektion määrään raskauden aikana? Tulokset 3-vuotisesta prospektiivisesta tutkimuksesta ranskalaisessa sairaalassa. J Clin Virol. 2009; 46(suppl 4):S49-S53.

27. Schleiss MR, Permar SR, Plotkin SA. Kehitys kohti rokotteen kehittämistä synnynnäistä sytomegalovirusinfektiota vastaan. Clin-Rokote Immunol. 2017; 24(12):e00268-17.

28. Pass RF, Zhang C, Evans A, et al. Äidin sytomegalovirusinfektion ehkäisy. N Engl J Med. 2009;360(12):1191-1199.

29. Bernstein DI, Munoz FM, Callahan ST, et al. Sytomegalovirus-glykoproteiini B (gB) – rokotteen turvallisuus ja teho nuorilla tytöillä: satunnaistettu kliininen tutkimus. Rokote. 2016;34(3):313-319.