Abstract

Solitary cecal divertikulitis on harvinainen akuutin vatsakivun aiheuttaja länsimaissa. Sen kliininen esitystapa jäljittelee useimmissa tapauksissa akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta. 38-vuotiaalla Valkoihoisella miehellä oli akuutti vatsa ja akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kliinisiä oireita. Laparotomia suoritettiin ja paljasti tulehduksellinen, yksinäinen divertikkeli cecum. Tyypillinen umpilisäkkeen suoritettiin ja katetri työnnettiin tyhjennys perkutaanisesti tulehtunut divertikkeli cecum. Potilas toipui tapahtumaköyhästi, ja hänet kotiutettiin 4.leikkauksen jälkeisenä päivänä. Tämä usein misdiagnosed ehto, useimmissa tapauksissa, epäillään ja tunnistetaan intraoperatively kuin akuutti umpilisäke. Tämän tutkimuksen tavoitteena on tarkastella käytettävissä olevia erilaisia kirurgisia hoitovaihtoehtoja ja esittää vaihtoehtoinen terapeuttinen lähestymistapa, joka voi olla arvokas tietyissä olosuhteissa.

1. Johdanto

cecal divertikkeli on harvinainen sairaus, jonka ilmoitettu esiintymistiheys on 0, 04-2, 1% (1-3). Tila on harvinainen länsimaissa, jossa 85% divertikkeli esiintyy yleisemmin laskeva ja sigmoid paksusuolen sijaan cecum . Kuitenkin, cecal divertikuliitti on suurempi esiintyvyys (jopa 71%) itämaisissa populaatioissa . Yksinäisen cecal divertikkelin etiologia on edelleen epäselvä, mutta sen synnynnäinen alkuperä näyttää mahdolliselta, koska se sisältää kaikki paksusuolen seinämän kerrokset. Keski-ikä tämän tilan kehittymiselle on noin 43.6 vuotta miesylivoima . Cecal diverticula ovat yleensä yksinäinen ja sijaitsevat alueella 1 cm proksimaalisesta 2 cm distaalinen ileosecal läppä. Useimmat niistä johtuvat cecum: n anteriorisesta näkökohdasta; siksi kun ne tulehtuvat, ne pyrkivät lävistämään ja aiheuttamaan akuuttia, paikallista vatsakalvontulehdusta. Kuitenkin akuutisti tulehtunut yksinäinen cecal divertikkeli on harvinainen syy akuutin vatsan .

tauti diagnosoidaan usein väärin sen esiintymishetkellä. Taudin oireet ja merkit muistuttavat tunnetusti läheisesti akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta, johon liittyy vatsakipua, matala-asteista kuumetta, pahoinvointia, oksentelua, vatsan arkuutta ja leukosytoosia . Useimmat kirjoittajat ovat yhtä mieltä siitä, että vain harvat potilaat ovat oikein diagnosoitu akuutti divertikuliitti preoperatiivisesti, koska se on kliinisesti erottamaton umpilisäke ja on usein sekoittaa karsinooma cecum leikkauksen aikana .

toisen puolen kuvantamistutkimuksissa pystyttiin suurella tarkkuudella erottamaan oikeanpuoleinen divertikuliitti ja akuutti umpilisäkkeen tulehdus, minkä vuoksi niiden etuna on välttää yllättäviä löydöksiä leikkauksen aikana . Useimmissa tapauksissa oikea diagnoosi cecal divertikuliitti tehdään usein intraoperatiivisesti aikana etsintä epäillyn akuutti umpilisäke . Kuitenkin, jopa intraoperatiivisesti, oikea diagnoosi on usein mahdoton erottaa akuutti umpilisäke johtuu laaja tulehdus.

optimaalisesta hoidosta ei-interforoituneessa cecal-divertikuliitissa on ristiriitaisuuksia, jotka vaihtelevat konservatiivisesta lähestymistavasta suonensisäisten antibioottien käyttöön kirurgisiin toimenpiteisiin, kuten divertikulektomiaan ja oikean hemikolektomiaan . Hoidon tulee perustua potilaan kliiniseen esitystapaan, leikkauksen sisäisiin löydöksiin ja kirurgin kokemukseen.

on raportoitu harvinaisena tapauksena nuori mies, jolla on akuutti alavatsakipu ja yksinäinen umpilisäkkeen divertikkeli ja jolla on ennen leikkausta epäilty akuuttia umpilisäketulehdusta. Tämän tapauskertomuksen tarkoituksena oli tarkastella tämän yksikön hoitostrategioita, koska monet kysymykset ovat vielä epäselviä, ja esittää vaihtoehtoinen hoitosuunnitelma, joka voi olla arvokas tietyissä olosuhteissa.

2. Tapausraportti

38-vuotiaalla potilaalla, jolla oli 24 tunnin ajan ollut vaikea oikean vatsan alueen kipu, johon liittyi anoreksiaa, pahoinvointia ja oksentelua. Lääkärintarkastuksessa havaittiin akuutin vatsan kliinisiä oireita ja paikallista rebound-arkuutta. Elintoiminnot olivat seuraavat: lämpötila 38.4°c, pulssi 115 lyöntiä / min, verenpaine 120/60 mmHg ja hengitysnopeus 30/min. Laboratoriokokeiden tulokset olivat normaalien rajojen sisällä lukuun ottamatta kohonnutta valkosolujen määrää (WBC) 19 000/µL ja 87 kaistan muotoa. Hänen aiempi sairaushistoriansa ei ollut merkittävä. Leikkausta edeltäviä kuvantamistutkimuksia ei tehty, koska oletettu diagnoosi oli akuutti umpilisäkkeen tulehdus. Potilas siirrettiin leikkaussaliin kiireellistä laparotomiaa varten ja tavallinen avoin umpilisäkkeen poisto McBurneyn viillolla aloitettiin. Leikkauksen aikana löydettiin umpikuumeen akuutisti tulehtuneen yksinäisen divertikkelin rei ’ itys (Kuva 1). Divertikkelin halkaisija oli noin 2 cm. Sivusuunnassa cecum, absessi tunnistettiin, aidattu pois omentum ja viereiset silmukat ileum. Umpilisäke visualisoitiin ja todettiin normaaliksi. Koska taustalla olevaa maligniteettia ei epäilty, hoito aloitettiin varovaisesti. Kun omentum ja ohutsuolen kiinnittyneet silmukat oli mobilisoitu tylpällä tavalla, paise tyhjennettiin. Divertikkeli poistettiin, ja sen pohjan trimmauksen jälkeen rakensimme cecostomian, johon lisättiin petzer-katetri. Leikkauksen viimeisenä vaiheena suoritettiin myös umpilisäkkeen poisto. Leikkauksen jälkeinen hoito oli muuten tapahtumaköyhä. Hän toipui leikkausosastolla seuraavina päivinä ja kotiutettiin 4.leikkauksen jälkeisenä päivänä hyväkuntoisena.

3.

Cecal-divertikuliitti on länsimaissa harvinainen kliininen vaiva, jota esiintyy yleisemmin laskevassa ja sigmoidisessa paksusuolessa . Oikeanpuoleisen paksusuolen divertikuliitin kuvasi ensimmäisenä Potier vuonna 1912 . Myöhemmin kirjallisuudessa on raportoitu yli 500 cecal divertikuliittitapausta. Solitary divertikkeli cecum uskotaan olevan synnynnäinen alkuperä ja näkyy 6 .raskausviikolla. Niiden enemmistöt kehittyvät paksusuolen etupinnalla ja ovat yleensä oireettomia. Tulehduksen tai perforaation tapauksessa taudin kliiniset oireet ja merkit muistuttavat akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta. Jopa leikkauksen aikana joskus cecal divertikuliitti on erottamaton akuutti umpilisäke ja syöpä cecum .

oikean paksusuolen divertikuliitin erotusdiagnoosi on laaja ja siihen kuuluvat akuutti umpilisäkkeen tulehdus, gastroenteriitti, virtsatieinfektio, virtsajohtimen kalkkikivi, sisäsynnytintulehdus, maligniteetti cecum, perforaatio, ileosekaalinen tuberkuloosi ja Crohnin tauti . Jotkut tutkimukset viittaavat kliinisiin ominaisuuksiin ,jotka voivat auttaa erotusdiagnostiikassa cecal divertikuliitti akuutti umpilisäke. Erityisesti vatsakipu kestää kauemmin, eikä siihen liity systeemisiä toksisia oireita ja pahoinvointia ja oksentelua. Oireita cecal divertikuliitti yleensä alkaa ja pysyvät lokalisoitu oikeassa suoliluun fossa sen sijaan seuraavat tavallista prosessia akuutin umpilisäkkeen peräisin epigastrium . Kuitenkin, vaikka edellä kliiniset oireet viittaavat voimakkaasti divertikuliitti oikean paksusuolen, se on usein erittelemättä akuutin umpilisäkkeen preoperatiivisesti ja on usein väärässä karsinooma . Tutkimuksessa Chiu et al., intraoperatiivisen kolonoskopian käyttöä cecal divertikkelin ja maligniteetin erotusdiagnostiikassa ehdotettiin. Aikana umpilisäkkeen, joustava endoskooppi lisättiin kautta appendicular lumen ja tarkastus alueella tehtiin .

sairauden diagnosointi ennen leikkausta on melko vaikeaa ilman radiologista kuvantamista. Barium peräruiske voi olla hyödyllistä tehdä diagnoosi, erityisesti potilailla, joilla on aiemmin umpilisäkkeen ja niillä, joilla on enemmän veltto oireita . Aiemmat tutkimukset ovat raportoineet, että ultraäänitutkimus voisi erottaa oikeanpuoleinen divertikuliitti ja akuutti umpilisäke suurella tarkkuudella . Erityisesti todettiin, että ultraäänitutkimuksessa herkkyys oli 91, 3% ja spesifisyys 99, 8% ja yleinen tarkkuus 99, 5% cecal divertikuliitin diagnosoinnissa . Kuitenkin muut tutkijat ehdottavat, että kierteinen CT laskimoon kontrasti on parempi ultraäänitutkimuksia, koska se voi osoittaa ominaisuuksia akuutti oikeanpuoleinen divertikuliitti suurempi herkkyys . Siksi TT-skannauksen käyttö oikean vatsakivun arvioinnissa on erittäin hyödyllistä ennen leikkausta tehtävässä huolellisessa arvioinnissa maligniteetin poissulkemiseksi ja kirurgisten toimenpiteiden ja potilaan sairaalahoidon mahdollisuuden vähentämiseksi . Kuitenkin, noin 10% potilaista, divertikuliitti on raportoitu olevan erottamaton karsinooma CT. Viime aikoina magneettikuvaus (MK) on osoittautunut hyödylliseksi välineeksi oikean paksusuolen divertikuliitin diagnosoinnissa, erityisesti nuorilla ja raskaana olevilla potilailla .

cecumin yksinäisen divertikuliitin hoito on vaihtelevaa ja kiistanalaista, koska satunnaistettuja tutkimuksia, joissa verrataan konservatiivisia ja aggressiivisia leikkausmenetelmiä, ei ole (Taulukko 1). Jos diagnoosi on perustettu ennen leikkausta, odottava lääketieteellinen hoito on suositeltavaa. Konservatiivinen hoito lähestymistapa laskimoon antibiootteja ja nesteytys voidaan soveltaa komplisoitumaton cecal divertikuliitti . Jos diagnoosi on vahvistettu intraoperatively, for nonperforated divertikuliitti oikean paksusuolen, appendicectomy yhdistettynä postoperatiivisesti laskimoon antibiootteja on turvallinen ja tehokas menetelmä cecal divertikuliitti. Kuitenkin konservatiivinen hoito divertikuliitti on riski puuttuu tulehduksellinen syöpä oikeassa paksusuolessa. Näin ollen tämä hoitovaihtoehto on sopivampi Aasian populaatioissa, joissa oikean paksusuolen cecal-massojen hyvänlaatuinen patologia on paljon yleisempi kuin neoplastinen sairaus .

akuutin, tulehtuneen yksinäisen cecal divertikkelin hoitoon ei ole olemassa tavanomaista kirurgista toimenpidettä, koska leikkausmenetelmät eivät perustu näyttöön. Leikkausmenetelmän valinta on räätälöitävä leikkaustulosten mukaan ja riippuu kirurgin kokemuksesta. Toimenpiteet vaihtelevat yksinkertaisesta erillisestä divertikulektomiasta ja ileosekaalisesta resektiosta oikean hemikolektomiaan potilailla, joilla on jatkuva tulehdus ja epäilyttävä maligniteetti .

yksinkertainen divertikulektomia ja umpilisäkkeen poisto voi olla riittävä, jos cecal-divertikuliitin diagnoosi leikkauksen aikana tehdään luotettavasti. Divertikulaarinen resektio voi tapahtua appendicular viillon; se on alhainen sairastuvuus ja kuolleisuus ja sopii yksinäinen cecal divertikuliitti. Retrospektiiviset tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että cecal-divertikkelin resektio ei sovellu suurille tulehdusleesioille eikä tapauksissa, joissa epäillään maligniteettia. Tällaisissa tapauksissa tarvitaan aggressiivisempi kirurginen menetelmä, kuten ileosekaalinen resektio ja oikea hemikolektomia . Tässä tutkimuksessa raportoidussa tapauksessa tehtiin umpilisäkkeen poisto ja kecostomia Petzer-katetrin kautta. Meidän näkökulmastamme tämä on vaihtoehtoinen terapeuttinen lähestymistapa mainitut hoitovaihtoehdot, erityisesti iäkkäillä ja heikkokuntoisilla potilailla, jotka eivät voi sietää niin laajoja menettelyjä yhteydessä taustalla vakava tulehduksellinen prosessi.

muilla kirurgisilla hoitomenetelmillä, kuten ileosekaalisella resektiolla, on vähemmän leikkausaikaa kuin oikealla hemikolektomialla, mutta niillä ei voida taata asianmukaista hoitoa maligniteettitapauksissa . Jos diagnostinen epävarmuus ennen leikkausta on rajattu, oikea hemikolektomia on ihanteellinen hoito, erityisesti jos kyseessä on laaja tulehdus tai kun epäilyttävää maligniteettia ja granulomatoottisia sairauksia ei voida sulkea pois . Erityisesti, jos tulehduksellinen massa, divertikulaarinen resektio näyttää mahdottomalta ja oikea hemikolektomia on ehdotettu . Hätäaparoskooppisesti avustettu oikea hemikolektomia voidaan turvallisesti suorittaa potilailla, joilla on komplisoitunut cecal divertikuliitti verrattuna avoimeen lähestymistapaan, koska se liittyy vähemmän verenhukkaa ja aikaisempi paluu suolen toimintaa . Kirjallisuuskatsauksen jälkeen 279 tapauksessa cecum divertikkelin leikkaushoitoa ileosekaalisella leikkauksella, sairastuvuutta ei ole raportoitu. Päinvastoin oikea hemikolektomia vaati lisää leikkausaikaa ja sairastuvuusprosentti oli korkea (jopa 1,8%) . Tämän jälkeen potilailla, joilla on hyvänlaatuisten patologioiden aiheuttamia tulehduksellisia cecal-massoja, tätä lähestymistapaa ei voida ehdottaa. Fang ym. 85 cecal-divertikuliittipotilaan katsauksessa suositellaan aggressiivista kirurgista resektiota, sillä alle 40%: lla konservatiivisesti hoidetuista potilaista tulos oli onnistunut eikä uusiutumista seurantajakson aikana . Samoin toinen tutkimus Lane et al. ilmoitti, että 40% potilaista, joita hoidettiin divertikulaarisella leikkauksella tai suonensisäisellä antibioottihoidolla, tarvitsi myöhemmin hemikolektomian jatkuvan tulehdusprosessin vuoksi . Lisäksi, laparoskooppinen lähestymistapa cecal divertikuliitti on raportoitu turvallinen ja tehokas terapeuttinen vaihtoehto . Komplisoitumattoman cecal-divertikuliitin laparoskooppinen leikkaushoito osoittaa kuitenkin vastaavia tuloksia uusiutumisen ehkäisyssä kuin konservatiivinen hoito alkuperäisillä antibiooteilla . Huolimatta kaikista kiistanalaisista hoitokysymyksistä ja kirurgien erimielisyyksistä, useimmat niistä viittaavat tulehtuneen cecal-divertikkelin kirurgiseen leikkaukseen ileosekaalisen resektion kanssa .

yhteenvetona voidaan todeta, että tämä tapausselostus osoittaa, että kiukaan yksinäinen divertikuliitti, vaikka se onkin harvinainen kokonaisuus, tulisi ottaa huomioon erotusdiagnostiikassa potilailla, jotka valittavat oikean suoliluun fossa-kipua. Kirurgiharjoittelijoiden on tunnettava tämän harvinaisen kirurgisen sairauden diagnoosi ja hoito. Preoperatiivisten kuvantamistutkimusten on osoitettu tunnistavan tämän harvinaisen kirurgisen sairauden oikein. Kirurgin tulisi kuitenkin perustaa diagnoosinsa operatiivisiin löydöksiin, sillä useimmissa tapauksissa ne jäljittelevät akuuttia umpilisäketulehdusta.

eturistiriidat

kirjoittajat kertovat, ettei kilpailevia taloudellisia tai kaupallisia eturistiriitoja ole.

kirjoittajien osuus

Nikolaos Mudatsakis ja Marinos Nikolaou osallistuivat yhtä lailla tämän paperin laatimiseen.