Johdanto

selkäydinvamma (Sci) on heikentävä neurologinen sairaus, jolla on valtava sosioekonominen vaikutus sairastuneisiin yksilöihin ja terveydenhuoltojärjestelmään. Nykyään SCI-potilaan arvioitu elinikäinen kustannus on 2,35 miljoonaa dollaria potilasta kohti. Mukaan National Spinal Cord Injury Statistical Center, on 12,500 uusia tapauksia SCI vuosittain Pohjois-Amerikassa. Yli 90% SCI: n tapauksista on traumaattisia ja ne johtuvat esimerkiksi liikenneonnettomuuksista, väkivallasta, urheilusta tai kaatumisista. Miesten ja naisten suhde on 2:1 SCI: ssä, mikä tapahtuu useammin aikuisilla kuin lapsilla. Demographically, miehet ovat enimmäkseen vaikuttaa heidän varhaisen ja myöhäisen aikuisuuden (3. ja 8. vuosikymmenten) kun taas naiset ovat suurempi riski aikana nuoruusiässä (15-19 vuotta) ja 7. vuosikymmen elämästään ts. ikäjakauma on bimodaalinen, ja ensimmäinen huippu koskee nuoria aikuisia ja toinen huippu yli 60-vuotiaita aikuisia. Yli 60-vuotiailla, jotka kärsivät SCI: stä, on huomattavasti huonommat seuraukset kuin nuoremmilla potilailla, joiden vammat johtuvat yleensä kaatumisista ja ikään liittyvistä Luisista muutoksista.

määritelmä/kuvaus

selkäydinvamma määritellään selkäydinkanavan päässä olevan selkäytimen tai hermojen traumaattiseksi vaurioksi. Tämä vaikuttaa aistien ja motoristen signaalien johtumiseen koko vaurion alueella.
on olemassa kahdenlaisia: epätäydellisiä ja täydellisiä vammoja.

• epätäydellinen vaurio: kaikki hermot eivät ole katkenneet tai hermot ovat vain lievästi vaurioituneet. Toipuminen on mahdollista, mutta ei koskaan vammaa edeltävälle tasolle.
• täydellinen leesio: hermot ovat katkenneet eikä tästä kohdasta ole säilynyt motorisia tai aistillisia toimintoja.

kliinisesti merkityksellinen anatomia

selkäydin on tärkein kanava, jonka kautta motorinen ja aistinvarainen informaatio kulkee aivojen ja kehon välillä. Selkäydin sisältää pituussuunnassa suuntautunut selkärangan tracts (valkoinen aine) ympäröivät keskusalueet (harmaa aine), jossa useimmat selkärangan hermosolun elinten sijaitsevat.

harmaa aine on järjestäytynyt segmentteihin, jotka koostuvat sensori-ja motorisista neuroneista.Aksonit selkärangan aistineuroneista tulevat sisään ja aksonit motoneuroneista lähtevät selkäytimestä segmentaalisten hermojen tai juurten kautta. Juuret numeroidaan ja nimetään sen foraminan mukaan, jonka kautta ne tulevat/poistuvat selkärangasta. Jokainen juuri saa aistitietoa ihoalueilta, joita kutsutaan dermatomeiksi. Samoin jokainen juuri sisältää lihasryhmän, jota kutsutaan myotomiksi.
selkäranka on jaettu neljään alueeseen: Kaularanka (7 nikamaa), rintakehä (12 nikamaa), lanne (5 nikamaa) ja ristiselkä (5 nikamaa).

epidemiologia/etiologia

äskettäisessä systemaattisessa katsauksessa todettiin selkäydinvammojen esiintyvyyden riippuvan alueesta, jolla tutkimukset tehtiin. Vuotuiset esiintymistiheydet vaihtelivat myös merkittävästi alueittain, Uuden-Seelannin 49,1 miljoonasta 8: aan.0 miljoonaa Espanjassa. Toisessa tarkastelussa havaittiin samanlaisia tuloksia, joiden esiintyvyys vaihteli 1298 miljoonasta 50 miljoonaan ja ilmaantuvuus 246 miljoonasta 3,3 miljoonaan. Nämä tulokset osoittavat, että selkäydinvamman esiintyvyys, esiintyvyys ja syy voivat vaihdella merkittävästi kehitysmaiden ja kehittyneiden maiden välillä (Korkea kehittyneissä maissa).

tutkimuksissa havaittiin suuria epäjohdonmukaisuuksia maiden välillä, mutta yleisimpiä raportoitujen selkäydinvammojen syitä ovat;

• moottoriajoneuvo-onnettomuudet
• kaatumiset
• urheiluvammat
• väkivalta
• itsensä vahingoittaminen
• Työtapaturmat.

National Spinal Cord Injury Statistical Centerin (USA) tiedot vuosilta 2010 – 2014 sisälsivät seuraavat etiologian tilastot (kuvituskuva). Muita mielenkiintoisia tilastoja tästä raportista ovat:

• miesten osuus uusista tapauksista on 80%
• keskimääräinen loukkaantumisikä on noussut 29-vuotiaasta (1970) nykyiseen 42-vuotiaaseen.
• vain noin 12% potilaista työllistyy vuoden kuluttua traumasta, nousten 34: ään.4% 20 vuotta vamman jälkeen
• elinajanodote lyhenee kaikilla Selkäydinvammaisilla verrattuna niihin, joilla ei ole selkäydinvammaa.

ominaisuudet/kliininen esitystapa

koska selkäydinvammat ovat määritelmällisesti traumojen aiheuttamia, ensisijainen tutkimus ja esitystapa tehdään hätätilanteessa. Alustavaan tutkimukseen kuuluu keuhkotutkimus, jossa määritetään hengityselimistön toiminnan menetys ja / tai keuhkovaurio. Myös verenvuodon ja neurogeenisen shokin merkit tarkistetaan tässä alkukartoituksessa.
lopuksi ja fysikaalisen hoidon kannalta olennaisinta on neurologinen arviointi, johon kuuluu motorisen toiminnan tarkistaminen, aistien arviointi, syvien jännerefleksien arviointi ja välilihan arviointi.
ASIA (American Spinal Injury Association) on laatinut kansainvälisen neurologisen standardin, jonka avulla leesio voidaan luokitella tietyn napanuora-oireyhtymän mukaan. Tämä sisältää motorisen ja aistinvaraisen arvioinnin. Tähän sisältyy myös vaurioasteikko, joka ilmaisee vaurion vakavuuden.
(Lisätietoja, KS.artikkeli)

yhteisön tärkeänä pitämän alueen tärkeänä pitämän alueen kliiniset tulokset riippuvat vaurion vaikeusasteesta ja sijainnista, ja niihin voi sisältyä aistien ja/tai motoriikan osittainen tai täydellinen menettäminen alle vamman tason.

• alemman rintakehän leesiot voivat aiheuttaa paraplegiaa (traumaattista Paraplegiaa)
• kohdunkaulan tason leesioihin liittyy neliraajahalvaus.

SCI: llä esiintyy tyypillisesti: selkäytimen kohdunkaulan taso (50%) ja yleisin yksittäinen haittavaikutus on C5; rintakehä (35%); lannerangan alue (11%).

• lääketieteellisissä toimenpiteissä ja potilashoidossa viime aikoina edistyneet SCI-potilaat selviävät usein näistä traumaattisista vammoista ja elävät vuosikymmeniä alkuperäisen vamman jälkeen.
• raportit niiden potilaiden kliinisistä tuloksista, jotka sairastivat tietyntyyppistä lintuinfluenssaa vuosina 1955-2006 Australiassa, osoittivat, että eloonjäämisprosentit tetraplegiaa sairastavilla ovat 91, 2% ja halvaantunutta lintua sairastavilla 95, 9%. Näiden henkilöiden 40-vuotinen elossaololuku oli tetraplegiaa sairastavilla 47% ja paraplegiaa sairastavilla 62%.
• SCI-potilaiden elinajanodote riippuu suuresti vamman tasosta ja toimintakyvyn säilymisestä.esim. Aasia Impairment Scale (AIS) – asteikon (grade D) mukaan pyörätuolia päivittäisiin toimintoihin tarvitsevien potilaiden elinajanodote on arviolta 75% normaalista eliniänodotteesta; potilailla, jotka eivät tarvitse pyörätuolia tai katetrointia, elinajanodote voi olla korkeampi, jopa 90% normaalista yksilöstä.

erotusdiagnoosi

• aortan valtimon dissektio
• epiduraali-ja Subduraalitulehdukset
• selkäytimen infektiot
• syfilis (tertiäärinen)
• nikamamurtuma
• akuutti nikamavälilevyn Herniatio

lääketieteellinen hoito

akuutin selkäydinvamman Ihanteellinen hoito on yhdistelmä lääkehoitoa, varhaista leikkausta, aggressiivista volyymin elvytystä ja verenpaineen nousua selkäytimen perfuusion maksimoimiseksi, kuntoutus ja soluhoidot.

farmakologinen interventio

yleisesti hyväksyttyä farmakologista ainetta ei vielä ole. Tärkeimmät ehdokkaat ovat

glukokortikoidit (metyyliprednisoloni), jotka tukahduttavat monia selkäydinvamman ”sekundaarisia” tapahtumia. Näitä ovat tulehdus, lipidiperoksidaatio ja eksitotoksisuus. Satunnaistetut kliiniset kokeet ovat tuloksiltaan ristiriitaisia, samoin asiantuntijoiden mielipiteet.

Tyreotropiinia vapauttavalla hormonilla (trh) on antagonistisia vaikutuksia sekundaarisia vamman välittäjiä vastaan.
Lisätietoja on artikkelissa.

monityydyttymättömiä rasvahappoja (PUFA) kuten dokosaheksaeenihappoa (DHA) on hiljattain tutkittu selkäydinvammojen hoidossa. Sen sanotaan parantavan neurologista toipumista parantamalla neuronaalista ja oligodendrosyyttien eloonjäämistä ja vähentämällä mikroglia / makrofagivasteita, mikä vähentää B-amyloidin Esiasteproteiinin (b-APP) aksonaalista kertymistä ja lisää synaptista yhteyttä. Vastaavasti eikosapentaeenihappo (EPA) lisää synaptista liitettävyyttä, jolloin neuro-plastisuus palautuu.

kirurginen toimenpide

varhainen kirurginen dekompressio johtaa parempaan neurologiseen lopputulokseen.

Cellular Therapy Interventions

traumaattinen SCI edustaa heterogeenistä ja monimutkaista patofysiologiaa. Vaikka prekliininen tutkimus SCI on ollut jatkuva pyrkimys yli vuosisadan, ymmärryksemme SCI mekanismeja on lisääntynyt huomattavasti viime vuosikymmeninä. Tämä johtuu pääasiassa uusien siirtogeenisten ja prekliinisten eläinmallien kehittymisestä, mikä on helpottanut nopeita löytöjä SCI-mekanismeissa. Vaikka SCI-tutkimus on edistynyt merkittävästi, paljon työtä on vielä tehtävä, jotta saatu tieto eläinkokeista kliinisiin sovelluksiin ihmisillä voidaan muuntaa.

soluhoitojen tavoitteena on saada vaje korjattua toiminnallisesti aksonaalisen regeneraation ja restauroinnin avulla.
Schwannin solu on yksi yleisimmin käytetyistä solutyypeistä selkäytimen korjaamiseen.
hajuaistin Ensulaatiosolut kykenevät edistämään aksonaalista uudistumista ja remyelinaatiota vamman jälkeen.
luuytimestä johdetut mononukleaarisolut (BM-MNC: n) ovat toteutettavissa, turvallisia ja niillä on hyvä hoitotulos.
stimuloidut makrofagit tunkeutuvat heikentyneeseen kudokseen.

diagnostiset toimenpiteet

kuvantamistekniikka on tärkeä osa akuuttien tai kroonisten selkäydinvammojen diagnostista prosessia. Selkäydinvammat voidaan havaita erilaisilla kuvantamismenetelmillä, jotka riippuvat taustalla olevan patologian tyypistä.

• magneettikuvauksista on tullut kultainen standardi neurologisten kudosten, kuten selkäytimen, nivelsiteiden, välilevyjen ja muiden pehmytkudosten kuvantamiselle. Vain sagittaalisen T2: n MAGNEETTIKUVAUSJAKSOT todettiin hyödyllisiksi ennustetarkoituksiin.
• Selkäydinmurtumat ja luiset leesiot on kuvattu paremmin tietokonetomografialla (TT), ja verisuonivauriot voidaan havaita Mr angiografialla tai CT-kuvauksella.

Outcome Measures

• Cite instrument related to ICF classification

Instruments to measure invalidencies

• instruments to measure invalidity
• Spinal Cord Independence Measure (SCIM)
• Spinal Cord Injury Lifestyle Scale (SCILS)
• WHOQOL-BREF

Examination

diagnoosi voidaan tehdä perusteellisen historian ja tutkimuksen avulla. Tekemällä neurologisen tutkimuksen, jos mahdollista osallistua luotettavaan fyysiseen neurologiseen tutkimukseen, kehon aistien ja motoristen toimintojen osalta vastaavalla vaivojen alueella. Tutkinnan jälkeen voimme arvioida vamman vakavuuden ja sijainnin. Jos vammapaikka on diagnosoitu, voimme suorittaa joitakin ylimääräisiä tutkimuksia, jotka on kuvattu seuraavilla sivuilla:

• kohdunkaulan tutkimus
• lannerangan tutkimus
• rintatutkimus

fysioterapian hoito

selkäydinvamman saaneiden potilaiden kuntoutus riippuu siitä, millä selkärankatasolla vamma on tapahtunut. Hoito riippuu myös siitä, oliko kyseessä täydellinen vai epätäydellinen selkäydinvamma. Epätäydellisen selkäydinvamman sattuessa 25 prosenttia ei ryhdy itsenäisiksi ambulansseiksi. Hoidot vaihtelevat sen mukaan, missä vaurio tapahtui, kohdunkaulan, rintakehä, tai lannerangan. SCI: n kuntoutus on monitieteistä!
mahdollinen ylempi epätäydellinen SCI-hoito:
kun Kaularanka on vahingoittunut, seuraukset potilaalle ovat elämää muuttavia. Potilaat tarvitsevat hoitoa ylävartalon liike – ja voimanpalautukseen sekä todennäköiseen hengitysharjoitteluun. Hengityslihasharjoittelu koostuu innostavasta, elvyttävästä tai sekä lihasvoiman että kestävyyden parantamisesta. Normokapninen hyperpnea on hengityslihasten kestävyysharjoittelumenetelmä, joka kouluttaa samanaikaisesti sisään-ja uloshengityslihaksia. Laite koostuu uudelleenhengityspussista, joka toimii 30-40% potilaan elintärkeästä kapasiteetista ja on kytketty putkijärjestelmään ja suukappaleeseen. Potilaan on täytettävä ja tyhjennettävä pussi kokonaan jokaisella hengenvedolla. Muutakin hengityslihasharjoittelua on olemassa ja se on myös tehokasta. Holmlund T et al. ohjaa lääkärin kuntoutusohjelmassa henkilöille, joilla on SCI, täyttämään vaaditut liikuntatasot. Selkärangan immobilisaation tulisi olla ensisijainen painopiste potilailla, joilla on luu-tai nivelsidevammoja ja selkäydinvamman aiheuttamisen ehkäisy.
yläraajan Harjoittelu SCI: n jälkeen koostuu yleensä erityisistä harjoituksista tai tavanomaisesta hoidosta, jossa käytetään Bobath-periaatteita yhdistettynä toiminnalliseen sähköstimulaatioon.

mahdollinen alempi keskeneräinen SCI-hoito:
alempaa epätäydellistä SCI-aluetta sairastavilla potilailla tärkeimmät rajoitukset ovat koordinaation heikkeneminen, jalkojen pareesi ja heikentynyt tasapaino. Näitä rajoituksia voidaan työstää käyttämällä henkseleitä ja kallistuspöytiä.

jos jalkojen voima paranee, terapeutit voivat käyttää hammasrautoja, yhdensuuntaisia tankoja ja muita kävelyn apuvälineitä potilaan tasapainopainojen korjaamiseen. Yhdessä näiden välineiden kanssa terapeutin on koulutettava potilasta käyttämällä toistuvaa ja intensiivistä kävelyä.

juoksumattoa, jossa on yläpuoliset valjaat, käytetään tietyissä SCI-tapauksissa ja vain terapeutin valinnan mukaan. Valjaiden ansiosta potilaat voivat helpommin keskittyä kävelyyn terapeuttinsa valvonnassa. Tämän hoidon lisäksi tarvitaan toiminnallista sähköistä stimulaatiota potilaan kuntoutuksen optimoimiseksi.

on kehittymässä uusia hoitomuotoja, kuten robottiavusteinen kävelyharjoittelu. Tämä hoito käyttää hoitoa 40 minuuttia kahdesti päivässä nopeudella 5 kertaa viikossa. 3 päivää robotisoitua kävelyharjoittelua ja 2 päivää säännöllistä fysioterapiaa. Säännölliseen fysioterapiaan kuuluvat funktionaalinen sähköstimulaatio ja fysikaalinen hoito Bobath-periaatteilla.

täydellistä toipumista ei ole koskaan mahdollista saavuttaa epätäydellisen tai täydellisen yhteisön tärkeänä pitämän alueen jälkeen.

Future Public Health Directions

SCI-tautia sairastavien potilaiden kokonaismäärä todennäköisesti kasvaa, koska maailman väestö kasvaa. Useimmissa maantieteellisissä paikoissa yhteisön tärkeänä syynä olivat kaatumiset ja tieliikenneonnettomuudet, mikä viittaa siihen, että kaatumisten ehkäisemiseen ja liikenneturvallisuuden parantamiseen tähtäävien toimien olisi oltava kansanterveyden kannalta keskeisiä painopisteitä. Lisäksi päättäjien ja hallitusten tulisi olla valmiita sijoittamaan voimavaroja keskuksiin, jotka ovat erikoistuneet SCI-potilaiden monialaiseen hoitoon, koska käytettävissä olevat järjestelmät todennäköisesti ylikuormittuvat. Tämä voi aiheuttaa Infrastruktuurimuutoksia terveydenhuoltojärjestelmien tasolla asianmukaisten kliinisten hoitopolkujen luomiseksi ja laadukkaan hoidon oikea-aikaisen saatavuuden parantamiseksi.

kliininen alaraja

selkäydinvammat ovat vakava, laajalle levinnyt terveyskysymys, joka johtaa suureen määrään toimintahäiriöitä ja jolla on siten suuri sosioekonominen vaikutus.
hoito on monitieteistä ja painopisteen tulee olla toimintakyvyn palautumisessa (oleellista potilaalle!), koska kudosten palautuminen on usein mahdotonta.

Resources

ASIA – International Standards for Neurological Classification of SCI (ISNCSCI) Exam
http://www.asia-spinalinjury.org/elearning/isncsci_worksheet_2015_web.pdf

Article Exploring additional pharmacological options
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4303789/pdf/WJO-6-42.pdf

Website of National Spinal Cord Injury Statistical Center (NSCISC) – Accessed 18/11/2015
https://www.nscisc.uab.edu/Public/Facts%202015%20Aug.pdf

Key Research

Singh, A. et al. ”Global prevalence and incidence of traumatic spinal cord injury”, Clin. Epidemiol. 2014; 6: 309-331. (level of evidence 1A)
Furlan, J.C. et al. ”Traumaattisen selkäydinvamman maailmanlaajuinen esiintyvyys ja esiintyvyys.”Can J Neurol Sci. 2013 heinä;40 (4): 456-64. (level of evidence = 1a)
V. Cheung et al., Methylprednisolone in the management of spinal cord injuries: Lessons from randomized, controlled trials. (level of evidence =1a)
Xiao Lu et al., effects of training on upper limb function after carlical spinal cord injury: a systematic review, clinical rehabilitation 2015, vol. 29 (1) 3-13 (level of evidence = 1a)
J. C. Shin et al., effect of robotic-assisted git training in patients with incomplete spinal cord injury, Ann Rehabil Med 2014; 38 (6): 719-725 ( level of evidence = 1B)
Berlowitz D et al., respiratory muscle training for cervical spinal cord injury, Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Taide. Ei.: CD008507. DOI: 10.1002 / 14651858.CD008507. pub2. (todistustaso 1A)
Anthony B. et al., Rooli magneettikuvaus hoidossa akuutin selkäydinvamman, J Neurotrauma. 2011 Aug; 28 (8): 1401-1411. (todistustaso 1B)
Mr Hill et al., Quality of life instruments and definitions in individuals with spinal cord injury: a systematic review, Spinal Cord (2010) 48, 438-450 (level of evidence 1A)

1. 1.0 1.1 1.2 Alizadeh a, Dyck SM, Karimi-Abdolrezaee S. traumaattinen spinal cord injury: an overview of patofysiology, models and acute injury mechanisms. Rajat neurologiassa. 2019;10:282.Saatavissa:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6439316/ (viimeksi käytetty 5.1.2020)
2. Frederick M Maynard et al., International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury, American Spinal Injury Association, 1996
3. Francisco de Assis Aquino Gondim et al., Topographic and Functional Anatomy of the Spinal Cord, Medshape, 2015
4. 4.0 4.1 Singh, A. et al. ”Global prevalence and incidence of traumaattinen selkäydinvamma”, Clin. Epidemioli. 2014; 6: 309-331
5. 5,0 5,1 Furlan, J. C. et al. ”Traumaattisen selkäydinvamman maailmanlaajuinen esiintyvyys ja esiintyvyys.”Can J Neurol Sci. 2013 heinä; 40 (4): 456-64
6. J. W. McDonald ym. Selkäydinvamma. Lancet 2002 Fed2; 359 (9304):417-25 (level of evidence = 5)
7. 7,0 7,1 7,2 7,3 Yilmaz T., et al., Current and future medical therapeutic strategies for the functional repair of spinal cord injury, 2015, World J Orthop. 2015 Tammi 18;6(1):42-55
8. V. Cheung et al., Methylprednisolone in the management of spinal cord injuries: Lessons from randomized, controlled trials Surg Neurol Int. 2015; 6: 142
9. W.-Y. Yu et al., Nykyiset suuntaukset selkäytimen vamman korjaus. EUR Rev Med Pharmacol Sci 2015; 19 (18): 3340-3344
10. Anthony B. et al., Rooli magneettikuvaus hoidossa akuutin selkäydinvamman, J Neurotrauma. 2011 Aug; 28(8): 1401-1411
11. Andrew L G. et al., Advances in Imaging of nikama and Spinal Cord Injury, J Spinal Cord Med. 2010 huhti; 33 (2): 105-116
12. M. Itzkovich et al., The Spinal Cord Independence Measure (SCIM) version III: Reliability and validity in a multi-center international, Disability and Rehabilitation Volume 29, Issue 24, 2007
13. 13.0 13.1 Pruitt SD. Et al., Terveyskäyttäytyminen henkilöillä, joilla on selkäydinvamma: tulosmittauksen kehittäminen ja alustava validointi, selkäydin
14. Joost J. van M. et al., Traumaattisen selkäydinvamman diagnoosi ja ennuste, Global Spine J. 2011 Dec; 1 (1): 1-8
15. 15.0 15.1 15.2 15.3 15.4 Mehrholz J et al., locomotor training for walking after spinal cord injury (review), Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Taide. Ei.: CD006676 (todistustaso 2A)
16. 16,0 16,1 16,2 Xiao Lu et al., effects of training on upper limb function after carlical spinal cord injury: a systematic review, Clinical Rehabilitation 2015, vol. 29(1)3-13 (todistustaso = 1a)
17. 17,0 17,1 Martin G et al., Medical, psychosocial and vocational aspect of disability, Athens GA, Third Edition, 2009, s. 291 ( level of evidence 2C)
18. Koppers R. et al., Tube breathing as a new potential method to perform respiratory muscle training: Safety in healthy volunteers, Respiratory Medicine (2006) 100, 714-720 (level of ev-idence 2B)
19. Berlowitz D et al., respiratory muscle training for cervical spinal cord injury, Cochrane Data-base of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Taide. Ei.: CD008507 (todistustaso 1A)
20. https://scholar.google.com/scholar_url?url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6890239/&hl=en&sa=T&oi=gsb-ggp&ct=res&cd=0&d=2874072364265094802&ei=HBQiXuaQMLGKy9YP5rKTwAg&scisig=AAGBfm3MEuyszF16bXLhYKxjk6TSjIEZoA
21. Matthew J Eckert, Matthew J Martin.Trauma: Selkäydinvamma.PMID: 28958356.DOI: 10.1016 / J.suc.2017.06.008.. 2017 loka;97 (5):1031-1045.pubmed.gov National Library of Medicine. National Centr for Biotechnology Information.
22. 22,0 22,1 22,2 J. C. Shin ym., effect of robotic-assisted git training in patients with incomplete spinal cord injury, Ann Rehabil Med 2014; 38(6):719-725 ( level of evidence = 1b)
23. Badhiwala JH, Wilson JR, FEHLINGS MG. Traumaattisen aivo-ja selkäydinvamman maailmanlaajuinen taakka. The Lancet Neurology. 2019 Jan 1; 18 (1): 24-5.Saatavilla:https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(18)30444-7/fulltext (viimeksi käytössä 5.1.2020)