US Pharm. 2011; 36(5):HS-15-HS-26.

rintakipu on yleistä primaarisessa, akuutissa ja kiireellisessä hoidossa, ja se on yksi mainituista syistä, joiden vuoksi ihmiset hakeutuvat lääkäriin.1 rintakipu aiheuttaa arviolta 5% kaikista päivystyskäynneistä ja 1% – 2% avohoitokäynneistä.2-4 lisäksi rintakipu on johtava syy sairaalan pääsyyn ja yleinen vaiva akuuttihoidossa.5

rintakipuun liittyy erilaisia etiologioita, hengenvaarallisista tiloista hyvänlaatuisiin patologioihin ja yksinkertaisiin lihaskantoihin. Laaja erotusdiagnoosi on tarpeen, mikä aiheuttaa haasteita rintakivun arvioinnissa ja hoidossa. Lisäksi rintakivun arviointia vaikeuttaa oireiden voimakkuuden ja rintakivun perussyyn vakavuuden dissosiaatio sekä kivun usein epämääräinen esitystapa ja epäselvä lokalisointi.1,2

yleensä kipu on monimutkainen, subjektiivinen kokemus. Viskeraalinen kipu, myös rintakipu, on vaikea paikallistaa, diffuusi luonteeltaan, ja yleensä viitataan somaattisiin rakenteisiin.1,2 viskeraaliseen kipuun liittyy myös enemmän autonomisia ja motorisia vasteita kuin somaattiseen kipuun. Erityisesti rintakipu on yleensä ominaista epämiellyttävä tunne lokalisoitu rintakehän.1 kuvaukset rintakipu vaihtelevat suuresti, joihin liittyy termejä kuten ”polttava”, ”kipeä”, ”puukotus” tai ” paine.”2

yksi merkittävimmistä tekijöistä rintakivun arvioinnissa on ero sydänperäisen ja ei-sydänperäisen rintakivun välillä. On usein vaikea erottaa näiden kahden tyyppisiä kipua, ja potilailla voi olla samanaikaisia sydämen ja noncardiac syitä.6, 7 muut kuin sydänperäiset syyt ovat yleisiä, mutta sydänperäisiä syitä ei saa unohtaa, sillä sydämen rintakipu voi olla sydän-ja verisuonisairauksien indikaattori.4 sydänsairaus on edelleen yleisin kuolinsyy Yhdysvalloissa; joka vuosi, 36% kuolemista (noin 870000 tapausta) Yhdysvalloissa katsotaan johtuvan CVD.2-4 vuonna 2009 CVD: n suorat ja välilliset kustannukset olivat yli 165 miljardia dollaria Yhdysvalloissa.3 sydämen rintakivun varhainen toteaminen ja varhainen interventio ovat kriittisiä CVD: hen liittyvän sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi.8

rintakivun arviointi

perusteellinen sairaushistoria ja fyysinen tutkimus ovat välttämättömiä rintakivun arvioinnissa.2,3 jotta voitaisiin tunnistaa potilaat, jotka tarvitsevat nopeaa ja mahdollisesti henkeä pelastavaa toimenpidettä, Kansallinen sydänkohtaus hälytysohjelma suosittelee välitöntä arviointia potilaille, joilla on seuraavat oireet: rintakipu, paine, puristava tunne, tai raskaus, tai kipu, joka säteilee kaulan, leuan, hartiat, selkä, tai käsivarret; ruoansulatushäiriöt, närästys, tai pahoinvointi ja/tai oksentelu liittyy rintakipu; jatkuva hengenahdistus; tai heikkous, huimaus, pyörrytys, tai tajunnan menetys.

Jos oireet eivät anna aihetta välittömään puuttumiseen henkeä uhkaaviin syihin, alkukartoituksen tulee sisältää sairaushistoria, jossa korostetaan kivun ominaisuuksia ja sijaintia, kivun alkamisajankohtaa, aktiivisuutta kivun alkamisajankohtana, oireiden kestoa, lievittäviä tai pahentavia tekijöitä, aikaisempaa kipua, riskitekijöiden esiintymistä ja muita siihen liittyviä oireita.1,2,4,6 sepelvaltimoiden riskitekijät tulisi myös arvioida, sekä mahdollisuus laittoman huumeiden käytön.6 yhteinen riskitekijöitä sepelvaltimotauti (CAD) ovat korkea ikä, miessukupuoli, suvussa CAD, ja oheissairauksia, kuten diabetes, verenpainetauti, hyperkolesterolemia, ja tupakan käyttö.3,9

useimmille rintakipua sairastaville aikuisille on tehtävä sairaushistorian ja lääkärintarkastuksen lisäksi EKG ja rintakehän röntgenkuva, ellei alustavassa tutkimuksessa selvitetä ilmeistä ei–henkeä uhkaavaa rintakivun syytä.2,4 myös sydänlihasvaurion verimerkit, päätöksenteon apuvälineet potilaiden osittamiseen komplikaatioriskin mukaan, varhainen harjoitustestaus ja erilaiset kuvantamistekniikat ja kliiniset reitit parantavat rintakivun arvioinnin tarkkuutta ja tehokkuutta. Potilailla, joilla on alhainen komplikaatioiden tai CVD: n riski, lisätesteistä ja-arvioinnista saatava hyöty on punnittava suhteessa testeistä ja toimenpiteistä aiheutuviin kustannuksiin ja haittoihin, joiden todennäköisyys parantaa tuloksia on pieni ja väärien positiivisten tulosten riski on pieni.

rintakivun hoito

rintakivun yleiset syyt ja niiden kuvaukset on lueteltu taulukossa 1. Rintakipujen hoidon, kuten kaiken kivun hallinnan, tavoitteena on löytää syy ja hoitaa sitä asianmukaisesti, oikealla lääkityksellä pienimmällä tehokkaalla annoksella ja pienimmillä mahdollisilla sivuvaikutuksilla.1, 10 yleiset periaatteet hengitysteiden, sydämen, tuki-ja liikuntaelinten, ruoansulatuskanavan (GI) ja psykologiset häiriöt koskevat sekä sydämen että muun rintakivun hoitoa.1,7,10

sydämen rintakipu

useat hengenvaaralliset rintakivun syyt vaativat välitöntä hoitoa ja ne on suljettava pois ennen kuin muita syitä voidaan selvittää. Näitä ehtoja ovat akuutti koronaarioireyhtymä (ACS), keuhkoembolia (PE), ja aortan dissektio.1-3, 9 ACS on merkittävin mahdollisesti kuolemaan johtava rintakivun diagnoosi.2 viidestätoista prosentista 25 prosenttiin potilaista, jotka esittävät rintakipua, diagnosoidaan ACS, laaja diagnoosi, joka sisältää minkä tahansa tilan, joka johtaa sydänlihasiskemiaan, vaihtelevat epästabiilista angina pectoriksesta akuuttiin sydäninfarktiin (AMI). Sydänlihasiskemia esiintyy yleensä sepelvaltimoiden ateroskleroosin läsnä ollessa, mutta iskemia voi liittyä mihin tahansa tautiin tai prosessiin, joka kätkee sepelvaltimon tai vähentää sydänlihaksen perfuusiota, kuten trombi tai embolia, aorttastenoosi tai kardiomyopatia.

Angina pectoris, sydänlihasiskemian klassinen ilmentymä, kuvataan yleensä voimakkaana rintakehän paineena tai puristavana tai polttavana tunteena ja siihen liittyy usein hengitysvaikeuksia. Angina usein säteilee vasempaan olkapäähän, kaulaan tai käsivarteen ja rakentaa intensiteetiltään useita minuutteja.6 vaikka liikunta tai psykologinen stressi voi laukaista angina, tila esiintyy yleisimmin ilman ilmeisiä saostavia tekijöitä.3,6 tyypillinen esitys sisältää kipua, joka on ala-ikäistä, provosoi rasituksessa, ja lievittää lepo tai nitroglyseriini.3,4 anginaalinen rintakipu viittaa suureen CAD-riskiin.4

epätyypillinen rintakipu vähentää todennäköisyyttä, että rintakipu johtuu iskemiasta. American College of Cardiology and American Heart Association (ACC/AHA) – ohjeissa luetellaan useita kuvaajia, jotka eivät ole tyypillisiä sydänlihasiskemialle: keuhkopussin kipu (hengitysliikkeiden tai yskän aiheuttama terävä kipu); kipu tai epämukavuus, joka sijaitsee pääasiassa keski-tai alavatsassa; kipu, joka on paikallistettu yhden sormen kärkeen; kipu, joka toistuu liikkeillä tai tunnustelemalla rintakehän tai käsivarsien seinämiä; jatkuva kipu kestää useita tunteja; lyhyt kipu kestää muutaman sekunnin; ja kipu, joka säteilee alaraajoihin.6 epätyypilliset oireet eivät kuitenkaan voi sulkea pois ACS: n esiintymistä, ja niiden tulisi olla vain yksi huomio rintakivun diagnosoinnissa.6,8,11

Happilisäys on rutiininomainen kaikille potilaille, joilla on ACS: ään liittyvä rintakipu. Sitä suositellaan kaikille AMI-potilaille ensimmäisten 6 tunnin aikana oireiden alkamisesta ja pidempään, jos muita hypoksemiaa aiheuttavia tautitiloja esiintyy.9 myös, potilailla, joilla esiintyy rintakipua Yhdenmukainen ACS, aspiriinia tulisi antaa mahdollisimman pian ja jatkaa loputtomiin, jos aspiriinia allergia ei ole. Klopidogreeli on korvattava, jos potilaalla on aspiriiniallergia tai maha-suolikanavan intoleranssi.9, 12

glykoproteiini IIb/IIIa: n estäjät estävät verihiutaleiden aggregaatiota ja niitä suositellaan potilaille, joilla on epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti, jolla ei ole St–nousua.9, 12 tällä hetkellä saatavilla olevia lääkeaineita ovat mm.absiksimabi, tirofibaani ja eptifibatidi.8 Lisäksi ACC / AHA-ohjeissa suositellaan antikoagulanttihoitoa fraktioimattomalla hepariinilla (UFH) tai pienimolekyylisellä hepariinilla (LMWH), joka lisätään verihiutaleiden vastaiseen hoitoon ACS: n hoidossa.12 tällä hetkellä saatavilla olevat LMWHs: t sisältävät enoksapariinia, daltepariinia ja tintsapariinia.8 UFH tulee säätää niin, että osittainen tromboplastiiniaika pysyy 1, 5-2, 0-kertaisena kontrollina.LMWH on vaihtoehto UFH: lle alle 75-vuotiailla potilailla, joiden munuaistoiminta on vakaa; LMWH: ta pidetään parempana antikoagulanttina kuin hepariinia ilman munuaisten vajaatoimintaa.9, 12

nitroglyseriini, antianginaalisen hoidon kulmakivi, helpottaa oireita potilailla, joilla on jatkuvaa sydämen rintakipua.9, 11 morfiinia voidaan käyttää myös kivun hallintaan AMI-potilailla, mutta sitä tulee antaa varoen pieninä annoksina.9 Myös laskimonsisäisiä tai suun kautta annettavia beetasalpaajia tulee antaa SYDÄNINFARKTIPOTILAILLE, joilla ei ole vasta-aiheita tällaiselle hoidolle, kuten ST-nousu sydäninfarkti ja kohtalainen vasemman kammion vajaatoiminta tai bradykardia, hypotensio, sokki, aktiivinen astma tai reaktiivinen hengitystiesairaus.8,9

akuutti aortan dissektio on yleisin ja tappavin aortan hätä, ja siihen liittyy suurin kuolleisuus henkeä uhkaavista rintakipujen aiheuttajista.9 akuutti aortan dissektio aiheuttaa äkillisen sietämättömän, repivän kivun, jonka sijainti heijastaa dissektiokohtaa ja etenemistä.6,9 aortan dissektio voi myös läsnä aivohalvaus, sydämen vajaatoiminta, pyörtyminen, alaraajojen kipua tai heikkoutta, selkä-ja kylkikipu, ja vatsakipu.

aortan dissektio tapahtuu yleensä riskitekijöiden, kuten verenpaineen, raskauden, ateroskleroosin, laittoman huumeiden käytön, sidekudossairauden ja aortan kudoksen rappeutumiseen johtavien tilojen yhteydessä.6,9,11 aortan dissektiota hoidetaan poistamalla tekijöitä, jotka ovat suotuisat dissektion etenemiselle, mukaan lukien kohonnut verenpaine. Asianmukaisia toimenpiteitä ovat NATRIUMNITROPRUSSIDI annettuna laskimoon systolisen verenpaineen saavuttamiseksi 100-120 mmHg: n välillä, ja suun kautta tai laskimoon annettavat beetasalpaajat natriumnitroprussidista johtuvan refleksitakykardian välttämiseksi. Nopeaa kirurgista konsultaatiota suositellaan potilaille, joilla epäillään aortan leikkelyä.9

PE: n vuotuinen esiintyvyys on arviolta 200 tapausta miljoonaa ihmistä kohti.10 hoitamattoman PE: n kuolleisuus on 18,4%, mikä vastaa jopa 200 000 kuolemantapausta vuosittain Yhdysvalloissa 9,11 PE aiheuttaa usein hengenahdistusta ja keuhkopussin rintakipua, mutta PE voi olla oireeton. Suurempi emboli aiheuttaa vakavaa ja jatkuvaa alikipua, kun taas pienempi emboli aiheuttaa lateral pleuritic rintakipua.6 antikoagulanttihoito UFH: lla, LMWH: lla tai fondaparinuuksilla vähentää tehokkaasti kuolleisuutta PE: hen.

Noncardiac rintakipu

noncardiac rintakipu voi johtua muun muassa tuki-ja liikuntaelimistön häiriöistä, vatsan sisäelinten poikkeavuuksista ja psykologisista sairauksista.6,13 jopa enemmän kuin sydämen rintakipu, noncardiac rintakipu on vaikea määritellä, diagnosoida, ja hallita.1, 14

noin 20-30% rintakipupotilaista luokitellaan sydämen katetroinnin normaalien löydösten tai muiden diagnostisten tutkimusten perusteella muuksi kuin kardiaaliseksi rintakivuksi. Joka vuosi, noin 200,000 uusia tapauksia noncardiac rintakipu esiintyy Yhdysvalloissa 14 sairastuvuus keskuudessa noncardiac rintakipu potilaiden on huomattava, ja nämä potilaat ovat yleensä paljon käyttää terveydenhuollon palveluja ja empiirisiä hoitoja ja raportoida yleinen tyytymättömyys hoitoon saatu.7, 14

hengitys-ja keuhkopussin häiriöt ovat yleisiä ei-sydänperäisen rintakivun aiheuttajia. Pleuriitti ja pleuraeffuusioita esiintyy usein sidekudossairauksissa, ja kipua lievitetään usein steroideihin kuulumattomilla tulehduskipulääkkeillä (NSAID); kortikosteroidit voivat vähentää tulehdusta potilailla, jotka oireilevat edelleen NSAID-hoidon jälkeen. Keuhkokuume esiintyy usein rintakipu lokalisoitu alueella infektio. Keuhkokuumeen hoito perustuu mikrobilääkitykseen, jota ohjaavat paikalliset seurantaraportit.10

ruoansulatuskanavan häiriöt ovat yleinen ei-kardiaalisen rintakivun lähde. Gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD), yksi yleisimmistä syistä noncardiac rintakipu, esittelee kipua muistuttava angina.14 GERD voi liittyä puristamalla tai polttava tyyppi alittaista kipua, joka säteilee niskaan, takaisin, tai aseita.6,14 kipu on yleensä pahempaa ruokailun jälkeen ja makuuasennossa, ja liikunta ja henkinen stressi voivat saostuttaa GERD: hen liittyvää kipua.11 GERD on raportoitu jopa 60% ihmisistä, joilla on rintakipua.13, 14

GERD-hoitoon liittyvä rintakipu on hallittavissa, useimmiten protonipumpun estäjällä. Lisäksi laihtuminen suositellaan ylipainoisille tai lihaville potilaille, joilla on GERD ja noncardiac rintakipu. Muut elämäntapamuutokset, kuten trigger-ruokien välttäminen ja sängyn pään nostaminen, eivät välttämättä täysin lievitä GERD: hen liittyvää rintakipua.

psykologiset tekijät ovat merkittäviä rintakivun diagnosoinnissa ja hoidossa. Noin 30%: lla potilaista, joilla on muu kuin kardiaalinen rintakipu, esiintyy paniikki-tai ahdistuneisuushäiriöitä.13 on korkea ahdistuneisuus ja masennus potilailla, joilla on sydämen ja noncardiac rintakipu, joten kipua ei pitäisi välittömästi johtuvan psykologisista tekijöistä ennen orgaanisten etiologies suljetaan pois.15 treatment of psychogenic causes of chest pain is not specific to rintakipu and includes cognitive behavioral therapy and anksiolytic and depressive therapy.7

Muskuloskeletaaliset sairaudet ovat 25-35%: lla potilaista, joilla on muuta kuin kardiaalista rintakipua.Tunnustelemalla toistettava rintakipu on todennäköisesti peräisin tuki-ja liikuntaelimistöstä. Yksi yleinen syy noncardiac rintakipu on costokondriitti, tulehdus kylkiluun tai rusto kiinnitetty kylkiluu. Tämä tila helpottuu kipulääkkeillä, paikallispuudutuslääkkeillä tai tulehduskipulääkkeillä. Tartuntataudit, kuten herpes zoster, voivat myös aiheuttaa diffuusia rintakipua. Kipu yleensä häviää, kun infektio on hoidettu riittävästi antiviraalisilla aineilla.7

hoito

laajan erotusdiagnoosin yhteydessä rintakipuun ei aina pystytä osoittamaan lopullista syytä, ja jatkuva arviointi on usein paras hoito.2 lopullisen diagnoosin puuttuessa systeeminen analgesia rintakipuun on tarkoituksenmukaista. Ensilinjan analgeetteja, mukaan lukien parasetamolia ja tulehduskipulääkkeitä, voidaan käyttää turvallisesti lievään kipuun useimmilla potilailla. Opioideja ja adjuvanttianalgeetteja voidaan lisätä, jos ensilinjan hoito ei lievitä kipua. Analgeettisten aineiden annokset on sovitettava yksilöllisesti kivun, lääkityshistorian ja allergioiden perusteella.7, 8

rintakivun asianmukainen arviointi ja hoito riippumatta siitä, onko se peräisin sydänperäisestä vai ei-sydänperäisestä kivusta, edellyttää kivun perimmäisen syyn hoitamista parantaen samalla potilaiden hoitotuloksia ja minimoiden lääkkeiden yhteisvaikutukset ja haittavaikutukset. Akuuttihoitopotilailla rintakipua saattaa esiintyä osana oireita tai jälkiseurauksia, jotka vaativat huomiota ja farmakologista hoitoa.8

proviisorin rooli

proviisoreilla on hyvät valmiudet hoitaa useita tautitiloja kokonaisvaltaisesti elämänlaadun parantamiseksi, rintakivun uusiutumisen vähentämiseksi ja komplikaatioiden minimoimiseksi. Farmaseuttien tulee tarkistaa lääkkeet ja antaa suosituksia lääkettä määrääville lääkäreille parhaan käytettävissä olevan näytön perusteella. Koska kliininen tutkimus on nopeaa, farmaseuttien on oltava valppaita sen suhteen, että he ovat ajan tasalla nykyisistä näyttöön perustuvista suosituksista, ja toimittava näiden suositusten mukaisesti kliinisessä käytännössä. Apteekkareilla on myös tärkeä rooli potilaiden valistamisessa heidän lääkityksistään ja elämäntapamuutosten vahvistamisessa osana kokonaisvaltaista hoitoa. Akuutin hoidon farmaseutit voivat helpottaa sujuvaa siirtymistä yhteisön ympäristössä potilaille, jotka jäävät krooninen hoito aiheuttaa rintakipua. Parantamalla lääkehoidon hallintaa ja optimoimalla hoidon laatua proviisorit ovat tärkeitä monialaisen terveydenhuollon tiimin jäseniä.8

1. Lee-Chiong t, Gebhart GF, Matthay RA. Rintakipu. In: Mason RJ, Broaddus VC, Martin T, et al, toim. Murrayn ja Nadelin Hengityslääketieteen oppikirja. 5.toim. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010.
2. Brown JE, Hamilton GC. Rintakipu. Teoksessa: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al, toim. Rosen ’ s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7.toim. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2009.
3. Jones ID, Slovis CM. Sudenkuoppia arvioitaessa matalan riskin rintakipupotilasta. Emerg Med Clin North Am.
4. Cayley we Jr. diagnosoi rintakivun syyn. Olen Perhelääkäri. 2005;72:2012-2021.
5. Karnath B, Holden MD, Hussain N. rintakipu: erotan sydämen muista kuin sydänperäisistä syistä. Hosp-Lääkäri. 2004;40:24-27,38.
6. Cannon CP, Lee TH. Lähestymistapa potilaalle, jolla on rintakipua. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, toim. Braunwaldin sydänsairaus: sydän-ja verisuonitautien oppikirja. 8.toim. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007.
7. Yelland M, Cayley we Jr, Vach W. algoritmi diagnosointiin ja hoitoon rintakipu perusterveydenhuollossa. Med Clin North Am. 2010;94:349-374.
8. DiPiro JP, Talbert RL, Yee GC, et al, toim. Lääkehoito: Patofysiologinen Lähestymistapa. 7.toim. New York, New York: McGraw-Hill Medical; 2008.
9. Haro LH, Decker WW, Boie ET, Wright RS. Ensimmäinen lähestymistapa potilaalle, jolla on rintakipua. Cardiol Clin. 2006; 24:1-17,v.
10. Brims FJ, Davies HE, Lee YC. Hengityselinten rintakipu: diagnoosi ja hoito. Med Clin North Am.
11. Woo KM, Schneider JI. Korkean riskin chief valitukset I: rintakipu-kolme suurta. Emerg Med Clin North Am. 2009; 27:685-712,x.
12. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC / AHA guideline update for the management of patients with epästabiili angina pectoris and non-ST-segmentin nousu sydäninfarkti-2002: summary article: raportti American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With epästabiili Angina pectoris). Verenkierto.
13. Ruigómez A, Massó-González EL, Johansson s, et al. Rintakipu ilman todettua iskeemistä sydänsairautta perusterveydenhoidossa olevilla potilailla: liitännäissairaudet ja kuolleisuus. Br J Gen Pract. 2009; 59: e78-e86.
14. Oranu AC, Vaezi MF. Noncardiac rintakipu:refluksitauti. Med Clin North Am.
15. Eken C, Oktay C, Bacanli A, et al. Päivystyspoliklinikalle rintakipua esittävien potilaiden ahdistuneisuus ja masennusoireet: sydänperäisen ja ei-sydänperäisen alkuperän vertailu. J Emerg Med. 2010;39:144-150.