I. ongelma / tila.

rintakipu aiheuttaa vuosittain noin 5 miljoonaa päivystyskäyntiä, ja se voi olla vaikea diagnostinen haaste.

A. mikä on tämän ongelman erotusdiagnoosi?

rintakivun sydänperäiset syyt

• iskemia – stabiili angina pectoris, epästabiili angina pectoris, akuutti sydäninfarkti*, sepelvaltimospasmi, aortan ahtauma

Ei iskemia – aortan dissektio*, sydänlihastulehdus, perikardiitti

rintakivun Keuhkoperäiset syyt

• keuhkopussitulehdus, keuhkokuume, keuhkoembolus*, ilmarinta*, keuhkoverenpainetauti

gastrointestinaaliset rintakivun syyt

• ruokatorven refluksi, spasmi, ruokatorvitulehdus, repeämä*

• sappikoliikki, kolekystiitti, koledocholithiasis, kolangiitti

haimatulehdus

peptinen haavauma – ei – perforoiva, perforoiva*

rintakehän seinämän rintakivun syyt

• Costokondriitti, fibroiitti, kylkiluumurtuma, sternoklavikulaarinen niveltulehdus, herpes zoster (ennen ihottumaa), kohdunkaulan välilevytauti

psyykkiset syyt rintakipu

• ahdistuneisuushäiriöt – hyperventilaatio, paniikkihäiriö, primaarinen ahdistuneisuus

mielialahäiriöt – masennus

somatoformiset häiriöt-ajatushäiriö (kiinteät harhaluulot)

* mahdollisesti henkeä uhkaavat / voimistuvat tilat.

B. kuvaile diagnostinen lähestymistapa / menetelmä potilaalle, jolla on tämä ongelma.

kun tärkein vaiva on rintakipu, on tehtävä ensimmäinen ero rintakivun emergenttien ja ei-emergenttien syiden välillä. Arviointi emergentti syitä rintakipu sisältää: keskittynyt historia ja fyysinen, 12-johtaa EKG (EKG) ja rintakehän röntgenkuva (CXR). Kun tämä nopea arviointi emergent syitä rintakipu on saatu päätökseen, tarkempi historia ja fyysinen olisi saatava yhdessä asiaankuuluvat laboratoriotiedot ja diagnostinen testaus.

tämän ongelman diagnosoinnissa tärkeää historiallista tietoa.

kivun kuvaus

sijainti

iskeeminen kipu voi olla ala-ikäistä. Keuhkojen syyt rintakipu voi paikallistaa rintakehän. Ruokatorven rintakivun syyt ovat usein epigastrisella alueella. Rintakehän syyt rintakipu ovat usein lokalisoitu tietylle alueelle.

säteily

iskeeminen kipu voi säteillä leukaan ja vasempaan käsivarteen. Aortan dissektiokipu voi säteillä selkään, intrascapular alueelle tai vatsaan. Kohdunkaulan levy tauti kipu voi säteillä käsivarsiin.

laatu

tietyt rintakivun syyt ovat laadultaan erilaisia. Iskeeminen rintakipu on ominaista paine, kireys ja puristaminen. Aortan leikkely on ominaista repivä tai repivä kipu menossa takaisin. Keuhkoveritulppaan liittyy keuhkopussin rintakipua. Ilmarinta liittyy äkilliseen terävään ja pleuriittiseen kipuun. Ruokatorven refluksikipuun voi liittyä polttava tunne. Sappitiehyiden ja haiman aiheuttamiin rintakipuihin liittyy usein vatsakipuja.

vaikeusaste

vaikka tämä on hyvin vaihtelevaa, aortan leikkelyyn, ruokatorven repeämään, perforoivaan haavaumaan ja jännitysilmarintaan liittyvä kipu on vaikeaa.

alkava

aortan dissektio, ruokatorven perforaatio ja paineilmarinta aiheuttavat äkillistä kipua. Iskeeminen kipu voi liittyä lisääntyneeseen aktiivisuuteen. Kylkiluun murtumat voivat liittyä traumaan.

pahentava ja lievittävä tekijä

iskeeminen kipu voi helpottua levolla. Sydänpussikipua voi parantaa istumalla ylös ja nojaamalla eteenpäin tai pahentaa inspiraatiolla ja makuulla. Kylkiluun murtumakipu voi olla paikallista. Kohdunkaulan välilevytaudin kipu voi pahentua kaulan liikkeen, yskimisen tai aivastelun myötä. On huomattava, että antasidien ja nitroglyseriinin vaste ei ole luotettava.

siihen liittyvät oireet

• hengenahdistus? Iskeeminen sydänsairaus, keuhkojen syyt rintakipu, ruokatorven repeämä, ja ahdistus voi liittyä hengenahdistus.

• Synkopee? Keuhkoveritulppa voi aiheuttaa pyörtymisen. Aortan dissektio voi esittää atypically kanssa pyörtyminen.

• hemoptyysi? Keuhkoveritulppa ja keuhkokuume voivat aiheuttaa hemoptyysin.

• pahoinvointi? Iskeeminen sydänsairaus voi aiheuttaa pahoinvointia ja siihen liittyy kohonnut riski. Ruoansulatuskanavan syyt rintakipu voi aiheuttaa pahoinvointia.

• oksentaa? Ruokatorven repeämää edeltää usein (mutta ei aina) oksentelu.

• vatsakipu? Ruoansulatuskanavan rintakivun syyt, erityisesti sapen ja haiman, liittyvät usein samanaikaiseen vatsakipuun.

• kuume? Keuhkokuumeeseen, perikardiittiin ja sydänlihastulehdukseen voi liittyä kuumetta. Matala-asteiseen kuumeeseen voi liittyä keuhkoveritulppa.

• Ylähengitystieoireita? Perikardiitti ja sydänlihastulehdus voivat liittyä edeltäviin ylähengitystieinfektion (URI) oireisiin.

• ahdistus? Rintakipua aiheuttavissa ahdistuneisuushäiriöissä.

• pelko kontrollin menettämisestä tai kuolemisesta? Rintakipua aiheuttavissa ahdistuneisuushäiriöissä.

• Diaforeesiako? Iskeeminen sydänsairaus.

onko sinulla seuraavat lääketieteelliset diagnoosit?

• hypertensio? Hypertensio on iskeemisen sydänsairauden ja aortan leikkelyn riskitekijä.

• Diabetes? Diabetes on iskeemisen sydänsairauden riskitekijä.

• Ääreisverisuonitauti? Perifeerinen verisuonisairaus voi olla iskeemisen sydänsairauden merkkiaine.

• maligniteetti? Maligniteetti on keuhkoveritulpan riskitekijä.

Onko sinulla äskettäin ollut mitään?

• Trauma? Trauma on riskitekijä aortan leikkely, keuhkoveritulppa, ilmarinta, ruokatorven repeämä, ja kylkiluun murtuma.

• iso leikkaus vai lääketieteellinen toimenpide? Suuret menettelyt ovat riski keuhkoembolia; kuitenkin, erityiset menettelyt lisäävät riskiä tietyntyyppisten rintakipu (endoskopia voi liittyä ruokatorven ongelmia).

• liikkumattomuusjaksot? Pitkäaikainen immobilisaatio on keuhkoveritulpan riski.

fyysiset tutkimusmenetelmät, joista on todennäköisesti hyötyä ongelman syyn diagnosoinnissa

fyysinen tutkimus voi usein olla suhteellisen normaali rintakipupotilaalla. Erityiset manööverit (aakkosjärjestyksessä), jotka voivat auttaa Sinua ovat:

Hengitysäänien puuttuminen – ilmarinta.

aortan vajaatoiminta sivuääni – aortan dissektio.

sydämen tamponaatio – aortan dissektio, perikardiitti.

alentuneet hengitysäänet – ruokatorven repeämä, keuhkokuume.

kohonnut verenpaine – aortan dissektio.

kuume – keuhkokuume, perikardiitti ja sydänlihastulehdus.

sydänäänet, joissa on kuultavissa crepitus (Hammanin crunch) – ruokatorven repeämä.

keuhkojen lyömäsoittimien Hyper-resonanssi – ilmarinta.

lisääntynyt hengitystiheys – keuhkoembolia.

Kaulalaskimoiden laajeneminen – aortan dissektio (sydäntamponaatiolla), perikardiitti (sydäntamponaatiolla).

neurologiset vajeet – aortan leikkely.

Pericardial friction rub – pericarditis.

paine päähän aiheuttaa kipua (Spurlingin manööveri) – kohdunkaulan välilevytauti.

pulssivaje – aortan dissektio.

Pulsus paradoxus – perikardiitti (johon liittyy sydäntamponaatio).

toistettavissa oleva kipu – rintakehän kipu.

ihonalaista ilmaa rintakehän tai kaulan ja ruokatorven repeämässä.

henkitorven poikkeama – jännitys ilmarinta.

laboratorio -, röntgen-ja muut testit, joista on todennäköisesti hyötyä ongelman syyn diagnosoinnissa.

laboratoriotiedot

• troponiini – iskeeminen sydänsairaus.

• täydellinen verenkuva – keuhkokuume, perikardiitti, sydänlihastulehdus.

• D-dimeeri – keuhkoembolia.

• B-tyypin natriureettinen peptidi (BNP) – iskeeminen sydänsairaus / kongestiivinen sydämen vajaatoiminta.

• kattava metaboliapaneeli: munuaisten vajaatoiminta / sappitaudit.

• ABG: ei suositella rutiininomaisesti, mutta kohonnut a-a-gradientti voi auttaa jonkin verran diagnosoinnissa tai PE: n poissulkemisessa.

• virtsan huumeseula: kun epäillään kokaiinin aiheuttamaa iskemiaa.

radiologiset tiedot

• CXR

  aortan ja aortan dissektion Siirtymä.

  suurentunut sydämen siluetti – perikardiitti.

  vapaasta ilmasta rei ’ itetty haavauma.

  Infiltrate – pneumonia.

  Lack of vascular markings (Westermark’s sign) – pulmonary embolism.

  Loss of aortic contour – aortic dissection.

  Pleural effusion – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture.

  Pneumomediastinum – esophageal rupture.

  Pneumothorax – pneumothorax.

  Widened mediastinum – aortic dissection, esophageal rupture.

• Computed tomography (CT) – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture, pneumonia. Tällä hetkellä tutkimukset ovat käynnissä triple-rule-out (TRO) CT skannaa samanaikaisesti sulkea pois aortan dissektio, CAD ja PE. TT-kuvauksiin liittyy lisääntynyt säteilyaltistus.

• magneettikuvaus (MRI) – aortan dissektio.

• vatsan ultraääni – sappitauti.

• Ventilaatioperfuusiokuvaus – keuhkoembolia.

Sydäntestit

• EKG.

  kovera ST – segmentin nousu, johon liittyy T-aallon inversioita ja PR-depressio-perikardiitti.

  alhainen jännite raajan johtimissa – sydämen tamponaatio (joka liittyy perikardiittiin ja aortan leikkelyyn).

  vasemman kammion hypertrofia (LVH) – aortan dissektio.

  oikean sydämen rasitus – keuhkoembolia.

  s1q3t3 (näkyvä s – Aalto lyijy I: ssä, Q-aalto lyijy III: ssa ja käänteinen T-aalto lyijy III: ssa) – keuhkoembolia.

  kovera ST – segmentin nousu, johon liittyy T-aallon inversioita ja PR-depressio-perikardiitti.

  alhainen jännite raajan johtimissa – sydämen tamponaatio (joka liittyy perikardiittiin ja aortan leikkelyyn).

tranthorasinen kaiku – aortan dissektio, perikardiitti, iskeeminen sydänsairaus.

transesofageaalinen kaiku – aortan leikkely: hyödyllinen pikatesteissä erityisesti epästabiileilla potilailla.

sydämen CT – iskeeminen sydänsairaus.

sydämen magneettikuvaus – iskeeminen sydänsairaus, aortan dissektio, kardiomyopatiat.

stressitesti (liikunta, adenosiini, dobutamiini), johon liittyy sydämen tuman kuvantaminen – iskeeminen sydänsairaus.

C. kriteerit kunkin diagnoosin diagnosoimiseksi yllä olevalla menetelmällä.

diagnoosi: Iskeeminen sydänsairaus

• historia – kipu: A) voi olla ominaista paine, puristus ja puristus, b) voi liittyä aktiivisuuden lisääntymiseen ja levon helpottumiseen, c) voi liittyä hengenahdistukseen ja pahoinvointiin. Riskitekijöitä ovat diabetes, verenpainetauti, hyperkolesterolemia, tupakan väärinkäyttö ja suvussa iskeeminen sydänsairaus.

• fyysinen tentti – ei erityisiä manööverejä.

Labs – a) troponiinin nousu – ei havaittu terveiden ihmisten veressä, sekä herkkien että spesifisten, b) aivojen natriureettinen peptidi (BNP) – auttaa vain riskiosituksessa.

• radiologia – CXR sulkemaan pois muut rintakivun syyt.

• Sydänkoe.

  EKG-ST-segmentin nousu, ST-segmentin aleneminen, T-aallon inversiot. Jos normaali EKG on epäselvä ja potilaalla on edelleen iskeemisiä oireita, on kirjattava lisää johtolankoja oikean kammion infraktion tai vasemman sirkumfleksin tukoksen havaitsemiseksi (havaittu V3R: llä ja V4R: llä ja V7 – V9: llä).

  Stressikardiografia – wall motion imaging and risk stratification.

  sydämen TT – anatominen sepelvaltimon rajaus: hyödyllinen matalan tai keskivaikean rintakiputodennäköisyyden potilailla, jotka tulevat päivystyspoliklinikalle ilman merkkejä EKG: stä ja ilman tuloksetonta sydämen troponiinia CAD: n poissulkemiseksi. Siitä ei ole hyötyä potilaille, joilla tiedetään olevan Cadillac.

  sydämen magneettikuvaus – anatominen ja funktion kuvantaminen: voi erottaa arven tuoreesta infraktiosta sekä muista kardiomyopatioista, kuten sydänlihastulehduksesta ja takotsubo-kardiomyopatiasta.

  stressitesti (liikunta/ adenosiini / Dobutamiini) ydinkuvantamisella – perfuusiokuvauksella ja riskiosituksella.

diagnoosi: aortan dissektio

• historia – kivulle on ominaista repiminen ja repiminen, selkään säteilevä äkillinen ja luonteeltaan vakava. Voi esittää synkopeen kanssa. Riskitekijöitä ovat kohonnut verenpaine, arterioskleroosi, korkea ikä, Marfanin oireyhtymä, sidekudossairaus ja Turnerin oireyhtymä.

fyysinen tentti – seuraavat voivat olla: hypertensio, pulssivaje tai verenpaineen ero>20 mm oikean ja vasemman käden välillä, neurologiset vajeet, aortan vajaatoiminta sivuääni, sydämen tamponaatio ja kohonnut kaulalaskimoiden laajeneminen (jos sydämen tamponaatio).

• Labs – Hanki troponiini ja täydellinen verenkuva (CBC) muiden syiden poissulkemiseksi. Myös kohonnut D-dimeeri voidaan sulkea pois akuutti aortan dissektio potilailla, joilla on alhainen todennäköisyys taudin.

• radiologia – CXR voi osoittaa seuraavia: suurentunut mediastinum, aortan muodon menetys, aortan siirtymä ja pleuraeffuusio.

• Sydäntesti – transesofageaalinen kaiku, rintakehän TT tai rintakehän magneettikuvaus voivat kaikki diagnosoida ja edelleen luonnehtia dissektiota.

• tärkeä kohta – kolmikanta: välitön ja maksimaalinen repivä tai repivä kipu, pulssin tai verenpaineen ero ja välikarsinan laajeneminen voivat tunnistaa jopa 96% aortan dissektiopotilaista.

diagnoosi: perikardiitti

• historia – kipu on terävä kipu, joka voi säteillä selkään, niskaan tai hartioihin ja joka voi pahentua inspiraation ja makuuasennon vaikutuksesta ja parantua istumalla ja nojaamalla eteenpäin. Hengenahdistus voi liittyä myös tähän. Tätä voi edeltää ylähengitystieinfektio.

fyysinen tentti – merkittäviä löydöksiä ovat kuume, perikardiaalinen kitkahieronta ja sydämen tamponaatio, johon liittyy kaulalaskimon pullistuma, hypotensio ja pulsus paradoxus.

• Labs – CBC voi osoittaa lisääntynyttä valkosolujen määrää; punasolujen sedimentaationopeus, laktaattidehydrogenaasi ja C-reaktiivinen proteiini voivat olla koholla.

• radiologia – CXR: ssä saattaa näkyä suurentunut sydämen siluetti (vesipullon rakenne), jossa on selkeät keuhkokentät, jotka viittaavat sydämen tamponaatioon. Lateral CXR saattaa näyttää oreo-evästemerkin.

• Sydänkoe.

  EKG – kovera ST-segmentin nousu, johon liittyy T-aallon inversioita ja PR-masennusta. Potilailla, joilla on perikardiaalinen effuusio, voidaan nähdä matalajännitekomplekseja alternameilla.

  Tranthorasinen kaikukardiografia – voi osoittaa perikardiaalista effuusiota. Ominaisuudet, jotka viittaavat sydämen tamponade sisältää romahtaa tahansa Caria kammio, varhaisin merkki on diastolinen romahdus oikean atrium.

  Huomautus: Myoperikardiitti diagnosoidaan, kun on näyttöä perikardiitista yhdessä joko kohonneiden sydänentsyymiarvojen tai uuden fokaalisen tai diffuusin vasemman kammion toiminnan käynnistymisen kanssa kuvantamisen yhteydessä ilman muuta syytä.

diagnoosi: keuhkokuume

• historia – voi sisältää kuumetta, yskää / limaa, URI-oireita ja keuhkopussin rintakipua. Vanhukset voivat esittää muutoksia mielentilassa.

• fyysinen tentti – merkittäviä löydöksiä ovat kuume, rales, alentuneet hengitysäänet ja keuhkoputken hengitysäänet.

• Labs – CBC voi näyttää lisääntynyttä valkosolujen määrää.

• radiologia – CXR ja rintakehän TT voivat osoittaa infiltraattia.

• Sydänkoe – voi saada EKG: n sulkemaan pois muut syyt.

diagnoosi: keuhkoembolia

• historia – sisältää keuhkopussikivun, hengenahdistuksen, pyörtymisen, hemoptyysin ja sydänpysähdyksen. Riskitekijöitä ovat kohonnut ikä, viime leikkaus, maligniteetti, raskaus, trauma, ja aiempi tromboembolinen sairaus.

• fyysinen tentti – voi olla normaali, mutta siihen voi liittyä lisääntynyt hengitysnopeus, keuhkopussihieronta, johon liittyy keuhkoinfarkti, tai tylsyys lyömäsoittimissa, joka liittyy effuusioon.

• Labs – D-dimeeri on hyödyllinen keuhkoembolian poissulkemisessa matalan riskin potilailla.

• radiologia.

  CXR – voi vaihdella normaalista atelektaasiin, effuusioon, kohonneeseen hemidiafragmiin, harvoin nähdään klassisia merkkejä PE: stä, mukaan lukien keuhkopussin muotoinen kiilamainen vika tai Westermarkin merkki.

  CT rinta pe – protokollalla-riskistä riippuen ositus voi antaa diagnoosin.

  ventilaatio/perfuusio (V / Q) scan – riippuen riskin ositus voi tarjota diagnoosi, usein johtaa myöhemmin kuvantaminen, koska suuri määrä indeterminantti tutkimuksia.

• Sydänkoe.

  EKG – yleisin löydös on sinustakykardia, vaikka oikean sydämen rasitus, täydellinen tai epätäydellinen RBBB, ja s1q3t3 (näkyvä s-Aalto lyijyssä I, Q-aalto lyijyssä III ja käänteinen T-aalto lyijyssä III) voidaan nähdä.

  troponiini voi olla koholla, mikä viittaa lisääntyneeseen lyhytaikaisen kuolleisuuden ja vakavien haittavaikutusten riskiin.

diagnoosi: ilmarinta

• historia – esiintyy keuhkopussitautia, terävää kipua ja hengenahdistusta. Riskitekijöitä ovat tupakointi, aiempi ilmarinta, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, taustalla olevat keuhkosairaudet, trauma ja äkilliset ilmanpaineen muutokset.

fyysinen tentti – hengitysvaikeudet, hengitysäänien puuttuminen, Hyper-resonanssi lyömäsoittimiin, henkitorven poikkeama (jännitys-ilmarinta), kaulalaskimon laajeneminen (jännitys-ilmarinta).

• Labs – saavat CBC: n ja troponiinin sulkemaan pois muut syyt.

• radiologia – pystyasennossa oleva CXR yleensä antaa diagnoosin, joskus voidaan nähdä muista syistä otetussa CT-rinnassa. CT rinnassa voidaan käyttää erottamaan keuhkojen bleb (pienet alueet subpleuraalinen ilmataskut) todellisesta ilmarinta.

• Sydänkoe – ota EKG, jotta muut syyt voidaan sulkea pois.

diagnoosi: ruokatorven repeämä

• aiempi oksentelu, jota seurasi vaikea rintakipu, hengenahdistus, ihonalainen emfyseema, verenkiertokollapsi, sepsiksen oireet.

• fyysinen tentti – heikentyneet hengitysäänet, sydänäänet, joihin liittyy kuuluva crepitus (Hammanin räsähdys), ihonalainen ilma rintakehän tai kaulan alueella.

• Labs – CBC voi näyttää kohonnutta VALKOSOLUTAUTIA.

• radiologia.

  CXR voi osoittaa pneumomediastinumia, hypopneumothoraxia, pleuraeffuusiota tai mediastinaalista laajenemista.

  Kontrasti esofagogrammi: yleensä vahvistetaan diagnoosi ja paljastaa sijainti ja laajuus rei ’ itys.

  rintakehän CT-kuvaus voi vahvistaa diagnoosin: hyödyllinen epästabiileilla potilailla tai yhteistyöhaluttomilla potilailla. Myös hyödyllistä arvioida rintakehän tai vatsan nesteen keräämistä, joka vaatii salaojitusta.

• Sydänkoe – ota EKG, jotta muut syyt voidaan sulkea pois.

• tärkeä kohta – jopa 50%: lla potilaista ei ole esiintynyt oksentelua.

diagnoosi: Sappitauti

• historia – pahoinvointi, oksentelu, kuume, vatsakipu, joka voi säteillä oikean olkapään alueelle, ja keltaisuus.

• fyysinen tentti – kuume, oikean yläneljänneksen kipu, Murphyn merkki.

• Labs – CBC osoitti kohonnutta valkosolujen määrää, maksan toimintakokeissa bilirubiini-ja aminotransferaasiarvojen nousua.

• radiologia.

  vatsan ultraääni: voi erottaa kolekystiitin, sappikivitaudin, koledokolitiaasin. Visualisointi radiologinen Murphy n merkkejä yhdessä sappirakon seinämän paksuuntuminen / turvotus, joka on erittäin viitteellinen akuutti kolekystiitti.

  hepatobiliaarinen iminodietikkahappokuvaus (HIDA): jos diagnoosi on epäselvä vatsan ultraäänitutkimuksessa, HIDA voidaan saada. Jos sappirakko ei ole visualisoitu jälkeen kontrasti on annettu, erittäin viittaa akuutti kolekystiitti.

  vatsan CT: voidaan käyttää adjunktiossa vatsan ultraäänellä; hyödyllisempää, kun harkitaan akuutin kolekystiitin komplikaatiota tai muuta diagnoosia. CT voi jättää havaitsematta kaikki sappikivet, koska monet kivet ovat isodense sappea.

  Magneettiresonanssikolangiopancreatografia (MRCP): hyödyllinen silloin, kun on kyse kivestä tavallisessa sappitiehyeessä tai kystisessä kanavassa.

• Sydänkoe – voi saada EKG: n sulkemaan pois muut syyt.

diagnoosi: haimatulehdus

• historia – vatsakipu, joka voi säteillä selkään, pahoinvointi ja oksentelu.

• fyysinen tentti – kuume, takykardia, mahdollinen hypotensio, vatsakipu, suoliäänien väheneminen.

• Labs – CBC saattaa osoittaa valkosolujen lisääntymistä, kohonneita hematokriittiarvoja hemokonsentraatiosta, kohonneita amylaasi – / lipaasiarvoja. LFT: t voivat osoittaa kohonnutta bilirubiinia ja kemia paneeli voi osoittaa alhainen kalsium, kohonnut veren ureatyppi, ja hyperglykemia.

radiologia

vatsan ultraääni: voi visualisoida sappikivet ja sappitiehyen laajentuman.

vatsan CT-kuvaus: hyödyllinen haimakuolion esiintymisen ja laajuuden selvittämisessä ja muiden komplikaatioiden poissulkemisessa sekä haimatulehduksen vakavuuden ennustamisessa.

MK / MRCP: arvioida komplikaatio haimatulehdus sekä koledocholithiasis.

• Sydänkoe – voi saada EKG: n sulkemaan pois muut syyt.

diagnoosi: peptinen haavauma

• historia – vatsakipu, epigastrinen kipu, pahoinvointi, oksentelu, dyspepsia. Voi esiintyä komplikaatioita, erityisesti verenvuoto (ilmenee hematemesis/melena/ hematochezia), mahalaukun ulostulotukos ja perforaatio.

• fyysinen tentti – epigastrinen arkuus, vatsan turvotus, peritoniitin oireet, jos perforaatio esiintyy.

• Labs – voi saada troponiinia ja CBC: tä sulkemaan pois muita syitä.

• radiologia – bariumtestaus: harvoin käytetty. CT vatsa voidaan saada, jos perforaatio epäillään tai jos diagnoosi on epäselvä.

• Sydänkoe – voi saada EKG: n sulkemaan pois muut syyt.

• muu tutkimus – ylemmän tähystystutkimus: käytetään yleisesti mahahaavan diagnosointiin ja koepalojen tekemiseen maligniteetin, H. pylorin, tulehduksellisen suolistosairauden jne.poissulkemiseksi.

diagnoosi: Ruokatorven refluksi, spasmi ja ruokatorvitulehdus

• historia – sydämen palovamma, nielemishäiriö, rintakipu, krooninen yskä, kurkunpäätulehdus, aamun käheys, astman paheneminen.

• fyysinen tentti – ei merkittäviä fyysisiä löydöksiä.

• Labs – voi saada troponiinin ja CBC: n sulkemaan pois muut syyt.

• radiologia – voi saada CXR: n sulkemaan pois muut syyt.

• Sydänkoe – voi saada EKG: n sulkemaan pois muut syyt.

• ruokatorven dysfagia diagnosoidaan yläheijastuksella, protonipumpun estäjähoidolla / ruokatorven pH-tutkimuksella ja impedanssitestillä. Jos nämä eivät tarjoa diagnoosia, sitten manometria suoritetaan tietyn ruokatorven motiliteettihäiriön määrittämiseksi.

diagnoosi: rintakehän seinämän sairaus

• historia – kipu on paikoittaista tai toistettavissa.

• fyysinen tentti – kipu on paikallinen ja toistettavissa.

• Labs – saada CBC: tä ja troponiinia sulkemaan pois muut rintakivun syyt.

• radiologia – saada CXR sulkea pois muita syitä.

• Sydäntesti – ota EKG, jotta muut syyt voidaan sulkea pois.

diagnoosi: psykiatrinen sairaus

• historia – ahdistuneisuus ja paniikkikohtaukset, joihin liittyy sydämentykytystä, voimakasta hikoilua, vapinaa, hengenahdistusta, tukehtumista, rintakipua, pahoinvointia, huimausta, derealisaatiota / depersonalisaatiota, kontrollin menettämisen tai kuoleman pelkoa, parestesioita tai kuumia aaltoja.

• fyysinen tentti – tyypillisesti normaali.

• Labs – voi saada troponiinia ja CBC: tä sulkemaan pois muita syitä.

• radiologia – voi saada CXR: n sulkemaan pois muut syyt.

• Sydänkoe – voi saada EKG: n sulkemaan pois muut syyt.

D. ongelman arviointiin liittyvät liialliset tai ”hukkaan menneet” diagnostiset testit.

vaikka diagnostisia testejä ei hävitetä tasaisesti, potilaalle on valittava asianmukaiset testausstrategiat, tai mitä tahansa edellä mainituista testeistä voidaan pitää tuhlaavana.

III. hoito diagnostisen prosessin aikana.

kun pääasiallinen vaiva on rintakipu, ensimmäinen määritys tulee tehdä, jos potilaalla on mahdollisesti hengenvaarallinen tila. Rajoitettu historia, fyysinen ja nopeasti saatu EKG ja CXR voi auttaa määrittämään tämän.

Jos alustava tutkimus ei viittaa hengenvaaralliseen tilaan (akuutti sydänlihasrikkomus, aortan leikkely, keuhkoembolia, ilmarinta, ruokatorven repeämä, perforoiva haava), anna seuraava (olettaen, ettei vasta-aiheita ole):

suonensisäinen (IV) käyttö.

lisähappi.

sydämen seuranta.

aspiriini.

kivun hoito.

Jos alustava tutkimus viittaa sydänlihasiskemiaan, annostele seuraavaa:

suonensisäinen käyttö.

lisähappi.

sydämen seuranta.

aspiriini.

nitraatit.

statiinit.

kivun hoito.

antikoagulaatio

kardiologian konsultointi.

Jos alustavat tutkimukset viittaavat aortan leikkelyyn, annostele seuraavat:

Suuri bore IV-aukko.

lisähappi.

sydämen seuranta.

veriryhmä ja risti täsmäävät.

verenpaineen ja sydämen supistuvuuden hoito: Suositaan laskimonsisäisiä beetasalpaajia.

kivun hoito.

välitön kirurginen konsultaatio.

Jos alustavat tutkimukset viittaavat keuhkoveritulppaan, annostele seuraavat:

suonensisäinen käyttö.

lisähappi.

sydämen seuranta.

Valtimoverikaasu (ABG) / oksimetria.

Keuhkoverisuonikuvaus.

antikoagulaatio.

Jos alustavat tutkimukset viittaavat ilmarintaan, anna seuraava annos:

suonensisäinen käyttö.

lisähappi.

Jos ilmarinta on < 2-3 cm kooltaan, voidaan käyttää tarkkailua ja lisähappea. Serial CXRs vaaditaan, kunnes on täydellinen resoluutio.

Jos ilmarinta on >3 cm tai jos potilaalla on oireenmukaista rintakipua tai hengenahdistusta, on harkittava neulan aspiraatiota tai putken thoracostomiaa. Potilailla, jotka ovat kliinisesti epästabiileja, tulee olla hengitysputki.

sydämen seuranta.

Jos alustavat tutkimukset viittaavat ruokatorven repeämään, annostele seuraavat:

suoneen pääsy: Suun kautta annon välttäminen, nesteen antaminen laskimoon.

teho-osastolle pääsy.

lisähappi.

laajakirjoiset antibiootit

laskimoon annettavat protonipumpun estäjät.

välittömästi leikkaukseen.

Jos alkututkimus viittaa perforoivaan haavaumaan, annostele seuraavat:

suonensisäinen käyttö: suun kautta oton välttäminen, suonensisäinen nesteytys.

pääsy teho-osastolle.

lisähappi.

laajakirjoisia antibiootteja.

välitön kirurginen konsultaatio.

B. tämän kliinisen ongelman hoidon yleiset sudenkuopat ja sivuvaikutukset.

näiden potilaiden hoidossa tärkeintä on, ettei rintakipuun liity mahdollisesti hengenvaarallista syytä. Siksi, keskittynyt historia ja fyysinen, EKG ja CXR olisi suoritettava nopeasti, etsivät vihjeitä mahdollisesti hengenvaarallisia syitä rintakipu. Jos jokin näistä syistä tunnistetaan, se diagnoosi ja hoito on käytävä läpi.

Varovaisuusalueet

• aortan dissektio jää usein väliin, koska siitä ei ole saatu kunnollista historiaa ja tulokset ovat tuhoisia, koska tarvitaan kiireellisiä kirurgisia toimenpiteitä.

• rintakivun virheellinen diagnosointi on usein seurausta EKG: n väärästä tulkinnasta, joten sen lukemisessa on syytä olla varovainen ja tarvittaessa on mentävä kardiologian varhaiseen konsultaatioon.

• response sublingual nitroglyseriinille tai antasideille ei ole luotettava diagnostinen manööveri.

lääkkeet, joita voidaan käyttää rintakivun hoitoon

• aspiriini – 325 mg suun kautta, jos iskemiaa epäillään.

antibiootit

keftriaksoni – 1-2 gm IV päivittäin avohoitopneumoniaan yhdistettynä atsitromysiiniin.

atsitromysiini – 500 mg x 1, sitten 250 mg vuorokaudessa 4 vuorokauden ajan avohoitopneumoniaan yhdistettynä keftriaksoniin.

piperasilliini / tatsobaktaami – 2, 25-4, 5 mg laskimoon 6-8 tunnin välein (vaatii munuaisannostuksen muuttamista) laajakirjoisina antibiootteina yhdessä vankomysiinin kanssa.

• antikoagulaatio

  IV hepariini – sydänlihasiskemian tai keuhkoembolian hoitoon painoon perustuvan tutkimussuunnitelman mukaan.

  pienimolekyylinen hepariini-sydänlihasiskemian tai keuhkoembolian hoitoon (annosta voidaan joutua muuttamaan munuaistoiminnan perusteella): enoksapariini SQ 1 mg / kg / annos 12 tunnin välein tai 1, 5 mg/kg vuorokaudessa tai daltepariini sq 200 yksikköä/kg vuorokaudessa. Muita harvemmin käytettyjä ovat tintsapariini sq 175 yksikköä/kg/vrk ja nadropariini sq 171 yksikköä/kg/vrk.

• histamiini H2 – agonisti-gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) hoitoon.

  Famotidiini – (munuaisten annosta on muutettava) 20 mg vuorokaudessa tai kahdesti vuorokaudessa, voidaan antaa joko laskimoon tai suun kautta.

  Ranitidiini – (munuaisten annosta on muutettava) 150 mg vuorokaudessa tai kahdesti vuorokaudessa, voidaan antaa joko laskimoon tai suun kautta.

• morfiini – 1-4 mg IV kivunlievitykseen.

• nitroglyseriini-iskeemiseen rintakipuun.

  Suun Kautta-0, 4 mg kielen alle.

  iv aloitetaan 10-20 mcg / minuutti ja titrataan helpotusta.

• protonipumpun estäjä – peptisen haavauman hoitoon.

  omepratsoli – 20-40.mg suun kautta päivittäin kahdesti päivässä.

  Esomepratsoli – 20-40.mg IV tai suun kautta päivittäin tai kahdesti päivässä.

• verenpainelääkkeet – sydänlihasiskemian ja aortan dissektion hoitoon.

  metoprololi – suun kautta sydänlihasiskemian hoitoon aloitetaan 6, 25 mg 6-12 tunnin välein ja titrataan tarpeen mukaan.

  Labetaloli – verenpaineen hallintaan aortan dissektiossa 20 mg IV aluksi sitten 0.5-2 mg/min.

  nitroprussidi – verenpaineen hallintaan aortan dissektiossa 0, 3 mcg/kg / min ja titrataan.

IV. mitä todisteita on?

Kontos. Päivystys-ja toimistopohjainen rintakipupotilaiden arviointi. Mayo Clin Proc. vol. 85. 2010. s. 284-299.

”Ringstrom and Freedman: Approach to und differentiated chest pain in the emergency department”. Mount Sinaijournal Med. vol. 73. 2006. s. 499-505.

”2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation, Task Force of the European Society of Cardiology (ESC)”. Euroa Sydän J. 2015.

Asha, SE, Miers, JW. ”A systematic review and meta-analysis of D-dimer as a rule-out test for suspected acute aorthic dissection”. Ann Emerg Med. vol. 66. 2015. s. 368-78.

Masud, H, Khandaker, MD, Raul, E, Espinosa, MD, Rick, a, Nishimura, MD, Lawrence, J, Sinak, MD, Sharonne, n, Hayes, MD, Rowlens, M, Melduni, MD, Jae, K, Oh, MD. Mayo Clinicin Oikeudenkäynti. vol. 85. 2010. s. 572-593.

Burris, AC, Boura, JA, Raff, GL, Chinnaiyan, KM. ”Triple Rule Out Versus Coronary CT angiografia in Patients with Acute Chest Pain: Results from the ACIC Consortium”. JACCCardiovasc-Kuvantaminen. vol. 8. 2015. s. 817-25.