sairaalan ulkopuolinen sydänpysähdys on johtava ennenaikaisen kuoleman syy kaikkialla maailmassa.1 selviytyminen sairaalan ulkopuolisesta sydänpysähdyksestä vaihtelee ja on usein alle 5%.2,3 eloonjääminen riippuu tehokkaasta elvytyksestä (CPR) ja varhaisesta defibrillaatiosta.4 selviytymisen parantamiseksi on tärkeää ymmärtää ja optimoida muunneltavat tuloksen ennustajat.

CPR: n laatu on todennäköisesti tärkeä tekijä onnistuneen hoitotuloksen kannalta. Laadukkaan elvytyksen tärkeimpänä piirteenä pidetään rintakehän paineluun käytetyn ajan osuutta. Rintakehän painelun keskeytykset ovat yleisiä sydänpysähdyksen hoidon aikana.5-7 Eläinkoetta osoittavat, että keskeytykset rintakehän painelussa vähentävät sepelvaltimoiden ja aivojen verenkiertoa, mikä johtaa huonompiin selviytymistuloksiin.8,9 ensiapupalvelujen tarjoajat suorittavat tyypillisesti rintakehän painelua vain 50% ajasta elvytystoimiensa aikana.7 rintakehän painelun keskeytysten kliinisiä seurauksia sydänpysähdyksen eloonjäämiselle ei ole vielä selvitetty. Näiden kliinisten ja laboratoriohavaintojen perusteella ja sen perusteella, että veren virtaushäiriöiden minimoinnin elvytyksen aikana pitäisi parantaa selviytymistä, American Heart Association ja European Resuscitation Council guidelines for CPR suosittelivat lisäämään rintakehän paineluun käytetyn ajan osuutta.10,11 tämän monikeskuskohorttitutkimuksen tavoitteena oli arvioida rintakehän painelufraktion (rintakehän painelu-puhalluselvytyksen aikana käytetyn ajan osuus) riippumaton vaikutus sairaalasta kotiutumiseen sellaisten potilaiden kohortissa, joilla on sairaalan ulkopuolinen kammiovärinä tai pulssiton kammiotakykardia.

Methods

Setting and Design

Resuscitation Outcomes Consortium koostuu 11 maantieteellisesti erillisestä alueellisesta kliinisestä keskuksesta ympäri Pohjois-Amerikkaa, jotka on perustettu tutkimaan lupaavia sairaalan ulkopuolisia hoitoja sydänpysähdykseen ja merkittävään traumaattiseen vammaan.12 11 aluekeskukset ovat Ottawa, Toronto, ja British Columbia Kanadassa ja Iowa City, Iowa; Pittsburgh, Pa; Dallas, Tex; Milwaukee, Wis; Birmingham, Ala; Seattle / King County, Washington; Portland, Ore; ja San Diego, Kalifornia, Yhdysvalloissa, ja niihin kuuluu yli 260 erillistä ensiaputoimistoa. Joulukuusta 2005 lähtien Resuscitation Outcomes Consortium hearty Epistry13 on kerännyt prospektiivisesti tietoja sairaalan ulkopuolisista sydänpysähdystapauksista, joihin osallistuu osallistuva ensihoitopalveluvirasto. Sairaalan ulkopuolisiin hoitoihin ja hoitotuloksiin liittyvät ennalta määritellyt tiedot kerättiin standardoitujen operatiivisten määritelmien avulla, mukaan lukien sydämen alkurytmi, vasteajat, ammattimaisten hoitohenkilökunnan kuvaukset, elvytyksen ja defibrillaation ajoitus, vaste interventioihin, spontaanin verenkierron palautuminen ja selviytyminen sairaalasta kotiutumiseen. Resuscitation Outcomes-konsortio kannusti keräämään digitaalisia, elektronisia tallenteita rytmistä ja rintakehän painelusta. Kaikkia tietoja hallinnoi keskitetty tiedon koordinointikeskus. Tähän kertomukseen osallistui seitsemän toimipaikkaa ja 78 virastoa.

potilasjoukko

joulukuun 2005 ja maaliskuun 2007 välisenä aikana tähän tutkimukseen kelpasivat kaikki potilaat, joilla oli sydänpysähdys ennen ensihoidon saapumista ja joilla oli ensimmäinen todettu kammiovärinä / takykardia ja joita ei otettu mukaan samanaikaiseen kliiniseen tutkimukseen. Alkurytmi määritettiin kammiovärinäksi/takykardiaksi, jos alustava automaattinen ulkoinen defibrillaattorianalyysi suositteli sokkia tai jos ensihoitopalvelun tarjoaja tulkitsi alkurytmin kammiovärinäksi / takykardiaksi. Rytmihäiriödiagnoosiksi varmistui tutkimushenkilöstön mukaan kammiovärinä / takykardia. Suljimme ulkopuolelle potilaat, jotka saivat julkisen pääsyn defibrillaatioon ennen ensihoidon saapumista, potilaat, joilla ei ollut vähintään 1 minuutin digitaalisesti tallennettua elvytystä ennen ensimmäistä sokkia tai sen aikana, ja potilaat, joiden tulos oli tuntematon.

mittaus

rintakehän painelun esiintymistä ja esiintymistiheyttä mitattiin epäsuorasti joko ulkoisista defibrillaatioelektrodeista Valenzuelan ja al6: n kuvaamilla rintarangan impedanssin muutoksilla tai pelastajan ja potilaan rinnan välisellä kiihtyvyysmittariliitännällä kaupallisesti saatavilla olevilla defibrillaattoreilla. Rintakehän puristusfraktio määriteltiin ilman spontaania verenkiertoa vietetyn elvytysajan osuudeksi, jonka aikana rintaa paineltiin. Tämä laskettiin automatisoidulla ulkoisella defibrillaattorianalyysiohjelmistolla, joka mahdollisti kaikkien yli 2 sekunnin (Philips-ja ZOLL-laitteet) tai 3 sekunnin (Medtronic-laitteet) katkosten tunnistamisen. Nämä tauot määriteltiin ajaksi ilman rintakehän painelua. Jäljityksiä hankittiin ja ladattiin Medtronic-defibrillaattoreista (n=482), Zoll-defibrillaattoreista (n=18) ja Phillips-defibrillaattoreista (n = 6). Jokainen tapaus sisälsi minuutin välein, jolloin ensimmäinen analyysi tehtiin (mukaan lukien jonkin aikaa ennen ja jälkeen ensimmäisen shokin) ja kaikki kirjataan minuutin välein ennen ensimmäistä analyysiä. Rintakehän puristusfraktioarvot kaikkien minuuttien välein laskettiin kunkin potilaan osalta keskiarvoiksi. Koulutettu tutkimushenkilöstö kävi läpi rintakehän puristusfraktion automaattisen laskennan kussakin kohdassa ennen rintakehän puristusfraktioarvojen syöttämistä. Prospektiivisesti valittu ensisijainen tulosmittari oli selviytyminen sairaalasta kotiutumiseen asti.

tilastoanalyysi

kaikki tilastoanalyysit tehtiin kaupallisesti saatavilla olevalla tilastopaketilla (SAS, versio 9.1.3, Cary, NC; R, versio 2.5.1, Wien, Itävalta). Yhteenveto tuloksista esitetään keskiarvona (±SD) tai mediaanina (neljännespisteiden välinen alue). Luokittelimme rintakehän puristusfraktion (0% : sta 100%: iin) 5 ryhmään perustuen keskimääräiseen rintakehän puristusfraktioon, joka toimitetaan potilaalle kaikkien minuuttien aikana saatavilla olevilla tiedoilla: 0%: sta 20%: iin, 21%: sta 40%: iin, 41%: sta 60%: iin, 61%: sta 80%: iin ja 81%: sta 100%: iin. Nämä ryhmät vastasivat keskimäärin elvytystä 0-12, 13-24, 25-36, 37-48 ja 49-60 sekuntia minuutissa kaikkien analysoitujen tietojen aikana. Mahdollisia hämmentäviä muuttujia, jotka tunnistettiin etukäteen, olivat ikä, sukupuoli, sydänpysähdyksen sijainti (julkinen paikka tai yksityinen asuinpaikka), sivullisten CPR, sivullisten todistama sydänpysähdys ja aikaväli hätäpuhelun vastaanottamisesta hätäpalvelujen saapumiseen paikalle. Laskimme kuvailevia ja bivariate-tilastoja ja estimoimme logistisen regression avulla korjaamattoman ja korjatun eloonjäämiskertoimen kunkin rintakehän puristusfraktiokategorian osalta suhteessa alimpaan kategoriaan (0% – 20%). Mukautettu malli toistettiin sisällyttämällä resuscitation Outcomes Consortium-sivusto kovariaatiksi sen määrittämiseksi, vaikuttivatko muut tuntemattomat paikalliset vaikutukset suhteeseen. Sekundaarisessa monimuuttujaisessa lineaarisessa regressioanalyysissä arvioitiin 10%: n muutoksen vaikutusta rintakehän puristusfraktiossa. Kuten eksploratiivinen analyysi, sovimme rangaistava kuutiometriä tasoitus spline käyrä edelleen luonnehtia suhdetta rintakehän puristus murto ja selviytymisen.14

tulokset

ennen ensihoidon saapumista tapahtui yhteensä 14 090 sydänpysähdystä, joita ensihoidon vastaajat hoitivat. Näistä 3170 potilaalla oli kammiovärinä/takykardia ja 506 potilasta kelpuutettiin analyysiin. Loput 2664 potilasta jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle pääasiassa siksi, että he saivat sokin ennen elvytyksen aloittamista (n=1114) tai tietoja rintakehän painelufraktiosta ei saatu (n=1550; Kuva 1). Kaksi sivustoa, joilla oli valmiudet ladata näitä sähköisiä tietoja, osallistui 79 prosenttiin tukikelpoisista tapauksista. Toimitilakohtaisten tapausten lukumäärä on esitetty taulukossa 1.

niiden poissuljettujen potilaiden kliiniset ominaisuudet ja tulos, joilla on kammiovärinä/ takykardia, mutta alle 1 minuutti tallennettuja pakkaustietoja ennen ensisokkia, verrataan taulukossa 1. Analysoiduilla potilailla oli suurempi osuus miehiä, enemmän pidätyksiä julkisilla paikoilla, useammin sivullisten elvytystä, ja suurempi osa potilaista, joilla spontaani verenkierto palasi. Kaiken kaikkiaan kohortissa oli 117 koehenkilöä (23%), jotka selvisivät sairaalasta kotiutumiseen asti. Potilaiden keski-ikä oli 64±15 vuotta, 80% oli miehiä, 34% pidätettiin julkisella paikalla, 71% pidätyksistä oli sivullisten TODISTAMIA ja 51% sai sivullisten elvytystä.

väestötiedot rintakehän paineluokittain on esitetty taulukossa 2. Niiden potilaiden prosenttiosuus, joilla spontaani verenkierto palasi, oli suhteellisen pieni. 58%, 73%, 76%, 73%, ja vastaavasti 79% 5: ssä lisääntyvän rintakehän puristusfraktion luokassa. Selviytyminen sairaalasta kotiutumiseen näissä 5 kategoriassa lisääntyvä rintakehän puristusfraktio oli 12.0%, 22.9%, 24.8%, 28.7%, ja 25, 0%.

potilasryhmien demografisissa tai pidätysominaisuuksissa ei havaittu epätasapainoa. Rintakehän puristusfraktioluokkien ja eloonjäämisen todennäköisyyden välinen yhteys on esitetty kuvassa 2.

ennalta valittujen, mahdollisesti eloonjäämiseen liittyvien tekijöiden korjaamattomat ja korjatut eloonjäämiskertoimet on esitetty taulukossa 3. Lisääntyvän rintakehän puristusfraktion vaikutus eloonjäämiseen pysyi merkittävänä sen jälkeen, kun mahdolliset ja tunnetut eloonjäämiseen vaikuttavat tekijät, mukaan lukien ikä, sukupuoli, sivullisten CPR, sivullisten todistama pidätys, ensihoitopalvelujen vasteaika ja sijainti. Arvioitu korjattu lineaarinen vaikutus eloonjäämisen todennäköisyyksiin 10%: n muutoksella rintakehän puristusfraktiossa oli 1, 11 (95%: n luottamusväli 1, 01-1, 21).

kun mallia laajennettiin sisältämään paikka, uudelleenlasketut selviytymisen ja sairaalasta kotiuttamisen kerroinsuhteet olivat 2, 71 (95% luottamusväli 1, 18-6, 26) 61-80% – ryhmässä ja 2, 02 (95% luottamusväli 0, 78-5, 20) 81-100%: n ryhmässä. Keskimääräinen 10%: n lisäys rintakehän puristusfraktiossa oli 1, 08 (95%: n luottamusväli 0, 98-1, 20).

koska 2 toimipistettä oli mukana niin suuri osa tapauksista, suoritimme post hoc-analyysin käyttäen vain noiden 2 toimipisteen tapauksia. Eloonjäämisen ja purkautumisen suhde (95% luottamusväli) rinnan puristusfraktion 5 nousevassa luokassa oli hyvin samanlainen kuin koko kohortilla, ja päätelmät ovat muuttumattomat. Spline sileämpi sopi visuaalisesti tutkia suhdetta rintakehän puristus fraktioiden ja eloonjäämisen muutosten välillä alueella rintakehän puristus fraktiot (kuva 3).

Keskustelu

nykyisen laajan, havainnoivan monikeskustutkimuksen tulokset osoittavat yhteyden rintakehän painelun ennen ensimmäistä defibrillaatiota suorittaman elvytysajan osuuden ja kammiovärinästä / takykardiasta johtuvan sydänpysähdyksen jälkeiseen sairaalasta kotiutumiseen. Rintakehän puristusfraktion ja eloonjäämisen suhde oli riippumaton muista tunnetuista ennustajista. Tämä havainto on tärkeä ja antaa perustelut suhteellisen yksinkertaisille muutoksille elvytyskoulutukseen ja-harjoitteluun, jotka todennäköisesti parantavat selviytymistä, jos ne toteutetaan.

nämä kliiniset löydökset tukevat vahvasti eläinkokeiden havaintoja siitä, että sepelvaltimoiden ja aivojen verenkierron häiriöiden minimointi elvytyksen aikana parantaa sydänpysähdyksestä selviytymistä.8,15-20 nykyiset löydökset perustuvat aiempiin, mutta pienempiin kliinisiin tutkimuksiin. Edelson ym. 21 havaitsivat, että lisääntynyt puristustauko juuri ennen ensimmäistä sokkia oli yhteydessä siihen, että kammiovärinän onnistunut muuntuminen oli vähäisempää 60: llä sairaala-ja sairaalahoitoa edeltäneellä potilaalla. Ko ja al22 tarkastelivat elektronisia EKG-mittauksia 52: ssa sairaalan ulkopuolella todetussa kammiovärinätapauksessa ja osoittivat positiivisen korrelaation elvytyksen laadun ja eloonjäämisen välillä. Kyseisessä tutkimuksessa rintakehän paineluiden määrä oli yksi laadukkaan elvytyksen osatekijä.22 eftestol et al23-tutkimuksessa havaittiin, että 156 tapauksessa juuri ennen sairaalan ulkopuolista defibrillaatiota lisääntynyt käsien irrottamisaika (rintakehän puristusfraktioiden vastavuoroisuus) korreloi pienempään spontaanin verenkierron palautumisasteeseen. Nykyiset tulokset tukevat myös Bobrow et al24: n laajaa ennen ja jälkeen-tutkimusta, jossa he osoittivat eloonjäämisen lisääntyneen hätäpalvelujärjestelmässä sen jälkeen, kun vastaajat oli koulutettu noudattamaan protokollaa 200 keskeytymättömästä painelusta ennen ja jälkeen ensimmäisen analyysin.

Tämä tutkimus on laajin kliininen tutkimus, jossa arvioidaan ensimmäistä defibrillaatioyritystä edeltäneiden minuuttien puristusfraktion ja sairaalasta kotiutumiseen selviytymisen välistä itsenäistä yhteyttä. Tässä Resuscitation Outcomes-konsortion tutkimuksessa on useita ainutlaatuisia näkökohtia. Se sisältää suuren sydänpysähdyspotilaiden kohortin, jonka tulokset ja CPR-prosessitiedot kerättiin prospektiivisesti standardoitujen operatiivisten määritelmien avulla. Ensisijainen analyysi määritettiin ennalta ilman ennakkotietojen tutkimisen harhaa. Nämä tiedot edustavat monipuolista ryhmää hätäpalvelujen tarjoajia Pohjois-Amerikassa, mukaan lukien suuret kaupungit, maaseutualueet ja lukuisat järjestelmät ja väestöt, jotka kaikki käyttivät yhteistä tietokantaa. Koska sivustoilla oli vaihtelevaa EKG-latausta ja seurannan hienostuneisuutta, suurin osa tapauksista oli mukana 2-sivustoilla, joilla oli ennestään kyky analysoida EKG-tallenteita. Näiden 2 Sivuston sydänpysähdysprotokolla suositteli osan keräysjaksosta, että ensiapupalvelujen tarjoajat antaisivat jatkuvaa rintakehän painelua ja päällekkäistä ventilointia 8-10 minuutissa ennen endotrakeaalista intubaatiota ja sen jälkeen. Korjattujen eloonjäämiskertoimien suhdelukujen post hoc-analyysi ei poikennut oleellisesti siitä, otettiinko mukaan kaikki alueet vai vain 2 merkittävintä aluetta.

nämä tiedot viittaavat siihen, että rintakehän puristusfraktion lisääminen on tehokas tapa parantaa äkillisen sydänpysähdyksen tuloksia. Tämä on tärkeä havainto, joka on suhteellisen helposti toteutettavissa ja laajasti yleistettävissä. Tässä tutkimuksessa ei kuitenkaan voida määrittää rintakehän puristusfraktion optimaalista tasoa, joka määrittää käytännön tavoitteen ensihoitopalvelujen koulutukselle ja laadun parantamiselle.

merkillinen havainto tässä analyysissä oli eloonjäämisen piste-estimaatin vaatimaton aleneminen rintakehän puristusfraktioiden ylimmässä luokassa (81% – 100%) verrattuna seuraavaksi ylimpään luokkaan (61% – 80%). Todennäköisin syy on pieni otoskoko ja laajat luottamusrajat. Muita mahdollisia syitä ovat rintakehän puristusfraktion todellinen tasannevaikutus yli 80%: n, parempi suorituskyky potilailla, joiden ei katsota todennäköisesti selviytyvän, tai potilaiden sattumanvarainen sisällyttäminen tähän ryhmään huonoon eloonjäämiseen liittyvillä muuttujilla, jotka eivät sisälly tähän malliin. Jotkut tämän ryhmän ominaisuuksista olivat epätavallisia verrattuna muihin ryhmiin, mukaan lukien hieman pidentynyt aika ensisokkiin; suurempi osuus tapauksista, joissa edistynyttä elämää ylläpitävää henkilöstöä on paikalla ensin; pidempi elektronisen jäljityksen aika ennen defibrillaatiota, mikä voi viitata kohtuuttoman pitkään CPR: ään ennen defibrillaatiota; ja suurempi epinefriinin käytön todennäköisyys. Ei tiedetä, mutta on mahdollista, että yksi tai useampi näistä muuttujista liittyy eloonjäämisen vähenemiseen.

spline-kuvaaja (kuva 3) kuvaa, miten rintakehän puristusfraktioon (CCF) liittyvä eloonjäämiskäyrä voi näkyä täydellisemmällä arvoalueella. Siirtyminen alhaisesta rintakehän puristusfraktiosta keskitason tasolle tarjoaa kliinisesti merkittävää hyötyä. Keskialueen yläpuolella lisähyöty jatkuu, mutta on vähemmän dramaattinen. Tarvitaan lisää tutkimusta, jotta voidaan paremmin määritellä rintakehän puristusfraktiolle optimaalinen kohde. Kuitenkin tämä spline käyrä perustuu kliinisiin tietoihin tukee näyttöä siitä, että lisääntynyt preshock sepelvaltimoiden ja aivojen verenkiertoa voi parantaa lopputulosta.

nämä löydökset ovat erityisen tärkeitä kliinisessä käytössä. Rintakehän puristusfraktio on usein huono ja tarjoaa siksi merkittävän mahdollisuuden parannukseen. Rintakehän puristusfraktion parantamisessa on kyse koulutuksesta ja myöhemmästä käyttäytymisen muutoksesta. Uuden teknologian, kuten tässä tutkimuksessa käytetyn, avulla voidaan mitata käyttäytymisen muutosta ja antaa asianmukaista palautetta ensihoitohenkilöstölle. On myös mahdollista antaa suoraa, reaaliaikaista palautetta ensihoitohenkilöstölle varsinaisen elvytyksen aikana. Reaaliaikaisen palautteen vaikutusta laadukkaaseen elvytys-ja koulutusohjelmaan arvioidaan parhaillaan. Uskomme, että rintakehän puristusfraktion lisäämisen eloonjäämishyöty on todellinen ja että hoidon parantaminen lisäämällä rintakehän puristusfraktiota on suhteellisen helppo ja edullinen interventio.

Tutkimuksen rajoitukset

tässä tutkimuksessa on useita rajoituksia. Ensinnäkin, koska tämä on havaitseva kohorttitutkimus, se voi vain luoda yhteyden rintakehän puristusfraktion ja eloonjäämisen välille eikä syy-seuraussuhdetta. On mahdollista, että rintakehän puristusfraktio korreloi mittaamattoman eloonjäämisen determinantin kanssa (esim.pelastajan sitoutuminen elvytykseen tai potilaan eloonjäämisen odotus). Pidämme kuitenkin syy-seuraussuhdetta todennäköisenä. Nykyiset löydökset ovat biologisesti uskottavia; intervention lisääntyminen paransi kliinistä tulosta vähitellen; Prekliiniset eläinkokeet tukevat suoraa syy-yhteyttä 19,20,25; eikä rintakehän puristusfraktiolla havaittu eroa eri kohtien välillä. Toinen rajoitus on mahdollisuus valintaharhaan, joka johtuu sellaisten potilaiden poissulkemisesta, jotka olivat vähemmän todennäköisesti hengissä. On mahdollista, että nämä poissuljetut potilaat edustavat niitä, jotka saivat huonompaa CPR: n laatua, mukaan lukien alentunutta rintakehän painelufraktiota, vaikka tätä on mahdotonta todentaa. Jos näin olisi ollut, ja tällaiset potilaat olisi otettu mukaan analyysiin, on todennäköistä, että potilaiden määrä kahteen alempaan ryhmään kasvaisi, mikä johtaisi vaikutusarviomme tarkentumiseen. Kolmas rajoitus on, että suurin osa tähän tutkimukseen osallistuneista tapauksista tuli 2-sivustoilta, joilla oli ennestään kyky analysoida sähköisiä elvytystallenteita; kuitenkin tutkimuskohteen sisällyttäminen monimuuttuja-analyysiin ei merkittävästi muuttanut suhdetta, joka havaittiin rintakehän puristusfraktion ja eloonjäämisen välillä. Samoin analyysin rajoittaminen kahteen paikkaan, jotka toimittivat suurimman määrän tapauksia, tuotti samanlaisia tuloksia.

päätelmät

rintakehän puristusfraktio näyttää olevan tärkeä tekijä sydänpysähdyksestä selviytymisessä, mutta monet kysymykset ovat edelleen vailla vastausta. Näitä ovat, onko keskeytymätön rintakehän painelu on tärkeämpää tiettyinä aikoina ennen ja jälkeen shokki kuin toisina aikoina, 20,21,26 optimaalinen kesto preshock CPR pitkittyneen kammiovärinä,27, 28 ja suhteellinen merkitys rintakehän puristusjae heti shokki, joka voi olla kriittinen aika vakauttamiseksi järjestäytyneen sähköisen toiminnan ja palauttaa riittävä sydänlihaksen supistuvuus.

kammiovärinää / takykardiaa sairastavien potilaiden rintakehän puristusfraktion lisääntyminen sairaalan ulkopuolisen elvytyksen aikana on riippumaton tekijä sairaalasta kotiutumiseen selviytymisen kannalta. Nämä tiedot tukevat vahvasti väitettä siitä, että rintakehän paineluun käytetty aika elvytyksen alkuvaiheessa vaikuttaa merkittävästi sairaalapäästöihin. Strategioiden toteuttaminen elvytyskäytäntöjen muuttamiseksi rintakehän puristusfraktion maksimoimiseksi johtaa todennäköisesti todelliseen ja kestävään eloonjäämisen lisääntymiseen sydänpysähdyksestä.

alaviitteet