nykyaikaisen sydänpulmonaalisen elvytyksen (CPR) ensimmäinen kuvaus sisälsi ohjeen painella rintakehää ”noin 60 kertaa minuutissa”1; optimaalista puristusnopeutta ei kuitenkaan tunnettu. Franz Koenigin katsotaan kuvanneen alkuperäisen ulkoisen sydänhieronnan tekniikan, johon kuului 30-40: n puristusnopeus minuutissa.2 mutta ensimmäisessä julkaistussa kuvauksessa ulkoisesta sydänhieronnasta vuonna 1892 Friedrich Maass dokumentoi paremman kliinisen vasteen nopeudella 120 minuutissa.2 tähän päivään asti optimaalinen puristusnopeus on kiistanalainen aihe. Eläinkokeet osoittavat, että sydämen tuotanto kasvaa puristusnopeuden ollessa jopa 150 minuutissa.3 koiran malli pitkittyneen sydänpysähdyksen, puristusnopeus 120 minuutissa verrattuna 60 minuutissa lisääntynyt keskimääräinen aortan (systolinen ja diastolinen) ja sepelvaltimon perfuusiopaine, ja 24 tunnin eloonjääminen (61% vs 15%, P=0, 03).4 tutkimuksessa, jossa 9 potilasta sai CPR: n, puristusnopeus 120 minuutissa tuotti suuremmat aortan huippupaineet ja sepelvaltimoiden perfuusiopaineet verrattuna puristusnopeuteen 60 minuutissa (1980 American Heart Associationin ohjeiden suosittelema nopeus). Tätä näyttöä tukee toinen 23 sydänpysähdyspotilaalla tehty tutkimus, jossa painelu 120 minuutissa johti merkitsevästi korkeampiin hiilidioksidiarvoihin kuin painelu 80 minuutissa.5

artikkeli katso p 3004

ensimmäinen laaja, prospektiivinen, havainnoiva tutkimus rintakehän painelun vaikutuksesta potilaan eloonjäämiseen julkaistiin tässä lehdessä vuonna 2005. Suurempi rintakehän puristusnopeus liittyi suurempaan spontaanin verenkierron palautumisnopeuteen (ROSC). Ensimmäisten eloonjääneiden keskimääräinen rintakehän painelunopeus oli 90 minuutissa (SD 17) ja 79 minuutissa (SD 18) potilailla, jotka eivät jääneet eloon (p<0, 003).

käytettävissä olevan näytön systemaattisen tarkastelun jälkeen vuonna 2010 julkaistu International Liaison Committee on Resuscitation consensus on CPR science with treatment recommendations totesi, että sydänpysähdyksen kokeneiden aikuisten rintakehän painelunopeuden tulisi olla vähintään 100 minuutissa ja että näyttöä ei ollut riittävästi, jotta puristusnopeuden ylärajaa voitaisiin suositella.7 suositeltiin myös rintakehän syvempää painelua (≥50 mm). Kansainvälisen Elvytyskomitean (International Liaison Committee on Resuscitation statement) lausunnon perusteella AHA: n nykyisissä ohjeissa suositellaan rintakehän painelunopeuden käyttämistä vähintään 100 minuutissa ja painelusyvyyden vähintään 50 mm.8 Euroopan elvytysneuvoston vuoden 2010 ohjeissa on hieman eroja siinä, että yläpainelaskennaksi suositellaan 120 minuutissa ja syvyydeksi 60 mm.9

tässä Circulation, Idris and fellow Resuscitation Outcomes Consortium investigators10-lehden numerossa raportoidaan rintakehän puristusnopeuksien ja sairaalan ulkopuolisen sydänpysähdyksen jälkeisten tulosten suhteesta aikuisilla 9 Pohjois-Amerikan alueella. Laatijoita on syytä onnitella tästä laajasta havainnoivasta tutkimuksesta, joka tuo arvokasta uutta tietoa keskusteluun optimaalisesta pakkausnopeudesta. Puristumisnopeudet kirjattiin monitori-defibrillaattoreilla rintakehän impedanssin muutoksista, jotka mitattiin defibrillointialustoilla tai potilaan rintalastan päälle asetetusta kiihtyvyysmittarista. Kirjoittajat ovat esittäneet tarkan määritelmän rintakehän painelunopeudelle—todellinen nopeus, jota käytetään jokaisen jatkuvan rintakehän painelun aikana 1 minuutin välein tauoista riippumatta (joka kestää ≥2 tai ≥3 sekuntia riippuen siitä, mitä mallia defibrillaattori-monitoria käytettiin). Toimitetut rintakehän painelut määriteltiin 1 minuutin välein suoritettujen rintakehän painelujen todelliseksi lukumääräksi, jolloin otettiin huomioon mahdolliset keskeytykset rintakehän painelussa. Rintakehän painelun keskiarvot ja annettujen rintakehän painelujen keskimääräinen lukumäärä määritettiin tiedoista, jotka kerättiin ensimmäisten 5 minuutin elvytyksen aikana sen jälkeen, kun monitori-defibrillaattori oli kiinnitetty.

15 876 ELVYTYSPOTILAASTA 3098: lla (19, 5%) oli analysoitavat tiedot ELVYTYSPROSESSISTA. Analysoidun 5 minuutin paineluelvytyksen aikana keskimääräinen painelunopeus oli 112±19 minuutissa ja annettujen rintakehän painelujen keskiarvo 74±23. Kirjoittajat tekivät post hoc eksploratorinen analyysi ja piirretään suhde rintakehän puristusnopeus ja eloonjääminen, ja rintakehän puristusnopeus ja ROSC on mukautettu luonnollinen kuutio spline käyrä. Tällä analyysillä tekijät määrittivät, että puristusnopeus liittyi ROSC: hen (P=0, 012), mutta ei selviytymiseen purkaukseen (P=0, 63). Rosc-käyrän huiput puristusnopeudella 125 minuutissa. Kun puristuksen keskeytykset otettiin huomioon, myös annettujen puristusten määrä minuutissa liittyi ROSC: hen (P=0, 01) mutta ei eloonjäämiseen (P=0, 25). Verrattuna viitealueeseen 75 – 100 annettua painelua minuutissa, <75 annettua painelua minuutissa saaneilla oli pienempi ROSC-nopeus (oikaistu kerroinsuhde 0, 81; 95%: n luottamusväli 0, 68, 0, 98; P=0, 03).

tekijät ovat tunnistaneet tutkimuksensa pääasialliset heikkoudet—kyseessä oli retrospektiivinen analyysi ja vain 20%: lla hoidetuista potilaista oli sähköisiä ELVYTYSPROSESSITIEDOSTOJA, eikä muista rintakehän painelun muuttujista (puristussyvyys, kallistus ja työkyky ) raportoida tietoja.11 huolimatta confounderien oikaisusta ja siitä, että nämä ovat parhaat saatavilla olevat tiedot, on syytä kyseenalaistaa vain ensimmäisten 5 minuutin valvotun CPR: n pätevyys mahdollisesti paljon pidemmältä CPR: n jaksolta ennen analysoitua ajanjaksoa tai sen jälkeen. On olemassa jonkin verran valintaharhaa, koska analysoitujen ja analysoimattomien kohorttien välillä on eroja joissakin ominaisuuksissa (eikä vähiten Rosc: n suurempi määrä analysoidussa kohortissa). Lisäksi nämä Resuscitation Outcomes Consortiumin hätäpalvelut, joissa käytetään tallentavia defibrillaattorimonitoreja, saattavat mahdollisesti tarjota laadukkaampaa elvytystä verrattuna niihin, jotka eivät käytä tällaisia laitteita. Pienessä mutta kuitenkin merkittävässä osassa (12%) tutkitusta näytteestä oli ELVYTYSTEKNIIKAN laitteet käytössä. Tämä tekniikka mittaa ja antaa reaaliaikaista palautetta, usein kehotteita pelastajille, elvytyksen laadusta, kuten puristusnopeudesta, syvyydestä ja nojaamisen läsnäolosta. Näiden laitteiden tiedetään vaikuttavan OHJESUOSITUSTEN noudattamiseen painelu-PUHALLUSELVYTYKSESSÄ, mutta niillä ei ole vankkaa tietoa, joka vaikuttaisi tuloksiin.12,13 vaikka kirjoittajat oikaistiin tunnetuilla tekijöillä, jotka voivat vaikuttaa tulokseen (sukupuoli, ikä, sivullinen-todistanut pidätys, ensihoitopalvelut–todistanut pidätys, ensimmäinen tunnettu hätäpalvelun rytmi, yritti sivullinen CPR, Julkinen sijainti ja sivuston sijainti), on edelleen mahdollista, että jotkut mittaamattomat sekoittavat tekijät (kuten hätäpalvelut kliinikko käsitys selviytymiskyvystä) ovat saattaneet vaikuttaa pakkausasteisiin. Lopulta tutkimus tehtiin, kun pelastajat noudattivat vuonna 2005 julkaistuja ohjeita. Tiedonkeruun aikaan suositeltu rintakehän painelunopeus oli” noin 100″minuutissa ja suositeltu syvyys 40-50 mm.14

tunnustetuista rajoituksista huolimatta tämä tutkimus on tärkeä, koska se osoittaa jälleen, että ne, jotka saavat vähemmän painelua (<75 minuutissa), pienempien painelunopeuksien tai tiheämpien keskeytysten vuoksi, eivät todennäköisesti saavuta ROSC-arvoa. Rosc: n kuutiollinen splinekäyrä viittaa myös siihen, että ROSC-nopeus saattaa laskea puristusnopeuksilla >125 minuutissa.

Mitä vaikutuksia tutkimustuloksilla on manuaalisen elvytyksen käytännön ohjeisiin? Ensinnäkin on muistettava koulutuksen ja täytäntöönpanon merkitys. Tutkimukset osoittavat johdonmukaisesti, että elvytyksen laatu vaihtelee huomattavasti oikeassa maailmassa ohjeiden sisällöstä huolimatta.15 tässä tutkimuksessa rintakehän painelunopeus vaihteli suuresti siihen aikaan suositellusta nopeudesta 100 minuutissa. Meidän on kurottava umpeen kuilu sen välillä, mitä suuntaviivoissa sanotaan ja mitä käytännössä tapahtuu. Suositusten on oltava helposti opittavia, helposti muistettavia ja helposti sovellettavia varsinaisissa sydänpysähdyksissä eikä vain luokkahuoneessa.

seuraavaksi annettaessa suosituksia optimaaliseksi rintakehän painelunopeudeksi on otettava huomioon nopeuden ja muiden rintakehän painelumuuttujien välinen suhde. Human observational studies show deeper rintakehän painallukset ovat yhteydessä parempaan shokkimenestykseen kammiovärinän lopettamisessa ja eloonjäämisen lisääntymiseen sairaalan sisäänpääsyyn sairaalan ulkopuolisen sydänpysähdyksen jälkeen.16-18 rintakehän eri puristusnopeuksien vaikutusta muihin puristusmuuttujiin on tutkittu satunnaistetussa, kontrolloidussa crossover-tutkimuksessa instrumentoidulla nukella.19 rintakehän puristusnopeuden lisääminen (vaihteluväli 80-160 minuutissa) 2 minuutin jatkuvan painelun aikana koulutettujen pelastajien toimesta lisäsi toimitettujen rintakehän painelujen määrää minuutissa ja lisäsi toimintasykliä, mutta hinnaksi tuli pienempi rintakehän painelusyvyys ja kallistuksen osuuden kasvu. Tutkimus osoitti myös, että rintakehän painelunopeus 120 minuutissa oli mahdollista säilyttää riittävä rintakehän painelusyvyys.

puristusnopeuden ja syvyyden käänteistä suhdetta on havaittu myös paineluelvytyksen aikana sairaalan ulkopuolisen sydänpysähdyksen jälkeen. Toinen laaja tutkimus Resuscitation Outcomes Consortium-ryhmästä osoitti, että kun rintakehän painelunopeus ylitti 120 minuutissa, suurin osa (70%) rintakehän paineluista oli liian pinnallisia vuoden 2005 ohjeiden mukaan.20 äskettäisessä tutkimuksessa, jossa 133 potilasta tarvitsi elvytystä sairaalan ulkopuolisen sydänpysähdyksen vuoksi, rintakehän painelusyvyys väheni kliinisesti merkittävästi, kun rintakehän painelunopeus ylitti 120 minuutissa (personal communication, K. G. Toukokuuta 2012). Tässä tutkimuksessa painelusyvyystiedot olivat saatavilla vain 362 potilaasta (11,7%), mutta nämä tiedot osoittivat myös, että painelusyvyys myös pieneni puristusnopeuden kasvaessa. Kaikki nämä puristusnopeuden ja syvyyden välistä suhdetta koskevat tutkimukset noudattivat vuoden 2005 suuntaviivoja. Nähtäväksi jää, pitävätkö nämä havainnot paikkansa, kun pelastajia pyydetään puristamaan 120 minuutissa ja syvyys vähintään 50 mm (AHA) tai 50-60 mm (European Resuscitation Council) nykyisten ohjeiden mukaan.

nykyinen tutkimus vahvistaa myös Resuscitation Outcomes Consortium-ryhmän aikaisempaa näyttöä rintakehän painelun keskeytysten minimoimisesta.21 vaikka rintakehän painelunopeus olisi oikea, paineluelvytyksen aikana pidettävät tauot vähentävät huomattavasti todellisuudessa suoritettujen painelumäärien määrää.

Friedrich Maass2 julkaisi kliiniset havaintonsa rintakehän painaumista 120 vuotta sitten: ”nostin puristusnopeuden 120: een. Pian oli havaittavissa kaulavaltimon pulssiaalto, joka vastasi lisääntynyttä rintakehän puristusnopeutta.”Nykyinen mantra niille, jotka opettavat, oppivat ja tekevät rintakehän painelua, on ”työnnä kovaa ja työnnä nopeasti”, ja Idris et al10: n tutkimus tarjoaa lisätodisteita siitä, kuinka nopeasti. Makea kohta käsikäyttöiselle rintakehän painelulle on nopeus noin 120 minuutissa tai yksinkertaisesti sanottuna 2 painelua sekunnissa.

Disclosures

Dr Nolan on resuscitation (honorarium received)-lehden päätoimittaja, European Resuscitation Councilin hallituksen jäsen (palkaton) ja Resuscitation Councilin (UK) toimeenpanevan komitean jäsen (palkaton). Tohtori Soar on resuscitation Councilin (UK) puheenjohtaja (palkaton), European Resuscitation Councilin Advanced Life Support-työryhmän puheenjohtaja (palkaton), kansainvälisen Elvytyskomitean Advanced Life Support-työryhmän puheenjohtaja (palkaton) ja Resuscitation-lehden (honorarium received) toimittaja. Dr Perkins on vapaaehtoinen / palkaton jäsen Resuscitation Council (UK), European Resuscitation Council ja International Liaison Committee on Resuscitation. Hän on Resuscitation-lehden (honorarium received) toimittaja. Hänellä on elvytykseen liittyviä tutkimusapurahoja terveyden tutkimuslaitokselta. Kaikki kirjoittajat ovat olleet mukana paikallisissa, kansallisissa ja kansainvälisissä elvytysohjeiden kehittämisprosesseissa ja oppimateriaalien tuottamisessa.

alaviitteet