Abstrakti

tavoitteet: rintakehän kasvainten resektio on usein tarkoitettu kivun tai kroonisen haavauman palliaatioon. Kuitenkin, eri olosuhteissa, se voi johtaa pysyvään kasvaimen valvonta ja huomattava tautivapaus voidaan saavuttaa. Siksi, pitkän aikavälin selviytymisen jälkeen rintakehän resektio ensisijainen ja metastaattinen kasvaimia ja sen suhde taustalla histologia analysoitiin. Menetelmät: 1 päivän tammikuuta 1989 ja 31 päivän lokakuuta 1998 välisenä aikana leikattujen 82 potilaan, joilla oli rinnan seinämän kasvaimia, potilastiedot tarkistettiin. Seurantatiedot kerättiin poliklinikan ja talon lääkäreiltä. Täydellinen poisto tehtiin 71 potilaalla. Rintalastan osittainen tai täydellinen resektio tehtiin 19 potilaalle. 28 potilaalle tehtiin rintakehän resektio, joka ulottui intratoraakkirakenteisiin (keuhko, pallea, sydänpussi). Histologian mukaan määriteltiin seuraavat alaryhmät: (a), sarkooma (n=32); (B), rintasyöpä (n=22); (C), munuaissyöpä (n=9); (D), muut etäpesäkkeet (n=7); (E), muut etäpesäkkeet (n=12). Selviytymistodennäköisyys laskettiin Kaplan-Meier-menetelmällä (SAS-ohjelmistojärjestelmä). Tulokset: yksi 41 naispotilaasta kuoli leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin 30.päivänä haavautuvan rintasyövän uusiutumisen jälkeen (sairaalakuolleisuus 1, 2%). Elossaoloaikojen mediaani A–E-ryhmässä oli 27, 32, 19, 16 ja 22 kuukautta. Päätelmät: rintakehän resektio tarjoaa välitöntä helpotusta kovan kivun ja epämiellyttävien haavaumien jälkiseurauksissa. Lisäksi se edistää merkittävää pitkän aikavälin selviytymistä. Tämä koskee erityisesti paikallista uusiutumista rintasyövän jälkeen.

1 Johdanto

kasvaimet, jotka ovat peräisin rintakehän seinämästä, pyrkivät tunkeutumaan ulkoisiin kerroksiin ja voivat vaikuttaa tai olla vaikuttamatta taustalla olevaan keuhkoon, kun taas keuhkosyövän invaasio vaikuttaa harvoin ulkoisiin pehmytkudosrakenteisiin. Resektio tällaisten laajasti invasiivisia kasvaimia edellyttää asianmukaista korjausta vika ja jälleenrakentamiseen integument. Merkitys pitkän aikavälin tulokset kirurgisen hoidon metastasoituneiden leesioiden usein sijoittuu lievittämiseen oireita, kuten kipua, nekroosi, ja haavaumat. Monissa tapauksissa vaihtoehtoista hoitoa ei ole. Erityisesti rintasyöpäpotilaat ovat yleensä jo aiemmin saaneet sädehoitoa kyseiseltä alueelta. Tämän tutkimuksen pääasiallinen tarkoitus oli arvioida pitkän aikavälin tuloksia rintakehän resektion jälkeen suhteessa perussairauteen. Tämän vuoksi kaikkien peräkkäisten vuosien 1989-1998 potilaiden tiedostot käytiin läpi ja saatiin seurantatietoja.

2 potilasta ja menetelmät

tammikuusta 1989 lokakuuhun 1998 82 potilaalle tehtiin perättäinen rintakehän resektio. Sarja jaettiin viiteen alaryhmään histologian mukaan: A) sarkooma; B) rintasyöpä; C) metastaattinen munuaissyöpä; D) etäpesäkkeet useista muista karsinoomista; e) erilaiset kasvaimet, mukaan lukien määrittelemättömän morfologian ja rajatylittävän maligniteetin kasvaimet.

samanlaisia resektio-ja jälleenrakennusperiaatteita on noudatettu vuosikymmenen aikana. Magneettikuvausta on käytetty rutiininomaisesti diagnostisessa TT-kuvauksessa, jos se on tarkoituksenmukaista ja mahdollista. Kaikissa tapauksissa ei ollut otettu koepaloja histologista näyttöä varten potilailla, joilla oli primaarinen rintasyöpä tai joilla oli merkkejä etäpesäkkeistä aiemman syöpähistorian jälkeen. Potilailla, joilla oli mesenkymaalisia kasvaimia, histologia oli joko tiedossa aiemmista tai puutteellisista leikkauksista lähettävissä sairaaloissa. Muuten näytteet otettiin viiltobiopsialla tai leikkuuneulabiopsialla ennen leikkausta. Tarvittaessa aloitettiin kemoterapia, yleensä yhteistyössä lastensairaalan onkologian osaston kanssa. Leikkauksessa pyrittiin leikkaamaan laajasti kasvaimettomien marginaalien sisällä. Jos mahdollista, yksi viereinen vahingoittumaton kylkiluu molemmin puolin leikeltiin, kun taas kasvain, jossa kylkiluut poistettiin kokonaan. Rintakehän seinämän stabilointi erityisesti etuseinän ja rintalastan resektioissa saavutettiin mieluiten 2 mm: n polytetrafluorieteenisiirteellä (PTFE) (Gore-Tex®, W. L. Gore & Associates GmbH, D-83620 Feldkirchen, Saksa).

valikoiduissa tapauksissa tämän sarjan alkuvaiheessa käytettiin metyylimetakryylihappoa suojaamaan aivoaluetta rintalastan alaosan ja viereisen rintakehän vasemman loisen seinämän resektion jälkeen. Eräässä äskettäisessä tapauksessa, jossa rinnan seinämästä poistettiin yhteensä seitsemän kylkiluuta, tätä materiaalia käytettiin keinotekoisten ”pseudokylkien” luomiseen vasemman keuhkon rintaontelon säilyttämiseksi. Jos haluttiin tilapäistä vakautumista, kuten takavikoja, lisättiin vikryyliverkko (Ethicon®, Ethicon GmbH, D-22851 Norderstedt, Saksa).

yhdenkään potilaan ei tarvinnut rekonstruoida poistettuja suurempia valtimoita. Yhdellä naaraalla superior cavalin suoneen tunkeutuminen resektioitiin ja sitä seurasi autologinen rappeuma. Tunkeutuneet suuret laskimoiden ja valtimoiden alukset resektoitiin yhdessä yksi oikeanpuoleinen ja yksi vasemmanpuoleinen amputaatio olkapään ja yläraajan, vastaavasti. Joulukuuhun 1993 asti pehmytkudossiirron virheeseen integumentin rekonstruktiota varten suoritti vastaava rintarauhaskirurgi (JH). Sen jälkeen, kun laitos erikoistunut osasto plastiikkakirurgia monimutkaisissa tilanteissa, jälleenrakennus oli kysymys tieteidenvälistä yhteistyötä.

resektion laajuus kylkiluiden ja rintalastan lukumääränä analysoitiin samoin kuin alloplastisen materiaalin käyttö rintakehän alueella (taulukot 1 ja 2). Seurantatiedot saatiin poliklinikan tiedostoista ja kirjallisilla tiedusteluilla lähettävälle lääkärille. SAS-ohjelmistojärjestelmää käytettiin selviytymistodennäköisyyksien tilastolliseen analyysiin Kaplan–Meier-menetelmän mukaisesti.

3 tulokset

82 potilaasta 41 oli naisia. Ikähaarukka oli 2-77 vuotta, mediaani 56 vuotta. Yksi naispotilas kuoli 30. päivänä leikkauksen jälkeen, jolloin kokonaiskuolleisuus sairaalassa oli 1, 2%. Kuusi potilasta menetettiin seurannassa. Näiden viiden alaryhmän ominaispiirteitä kuvataan seuraavissa kappaleissa.

A-ryhmään (sarkooma) kuuluu 32 potilasta, joista 21 oli miehiä ja 11 naisia, joilla oli sarkoomia. Tällä ryhmällä oli laajin ikähaitari, 2-77 vuotta. Neljällä potilaalla oli Ewingin sarkooma ja he saivat adjuvanttia kemoterapiaa ja sädehoitoa. Heistä kaksi kuoli 21 ja 28 kuukauden kuluttua etenevään sairauteen. Kahdelle potilaalle tehtiin toinen resektio, ja eloonjäämisaika primaarisesta resektiosta oli 26 kuukautta ja 12 vuotta ilman merkkejä sairaudesta. Viittä potilasta hoidettiin fibrosarkooman vuoksi, yksi kuoli uusiutumiseen 67 kuukauden jälkeen. Kumulatiivinen kokonaiselossaololuku oli 58 (luottamusväli (Ci), 39-78%) 5 vuoden kohdalla ja 26% 10 vuoden kohdalla (KS. 1).

ryhmään B (rintasyöpä) kuuluu 22 naista, jotka olivat iältään 35-73-vuotiaita (mediaani, 57) ja joille tehtiin rintakehän seinämän resektio uusiutuvan rintasyövän vuoksi. Kaikille potilaille oli tehty rinnan poisto ja sädehoito 8 kuukauden ja 11 vuoden välillä. Yhdellä potilaalla todettiin radiaalinen osteonekroosi pelkän sädehoidon jälkeen. Tiedot sädehoidon määrästä eivät olleet saatavilla muutamilta ulkomailta muuttaneilta potilailta. Potilailla, joilla oli positiivinen estrogeeni-ja/tai progesteronireseptoristatus, oli asianmukainen antihormonaalinen hoito. Yksi potilas kuoli infektioon, johon liittyi hengitysvajaus laajan rintakehän etummaisen seinämän ja rintalastan resektion jälkeen, jota vaikeuttivat meningeooma ja aivokohtaukset. Kumulatiivinen 5 vuoden elossaololuku oli 58% (95%: n luottamusväli, 32-83%) ja pysyi vakaana 10 vuoteen asti (ks. 2).

ryhmään C (munuaissolusyöpä) kuuluu yhdeksän potilasta, kahdeksan miestä ja yksi nainen, iältään 49-71 vuotta (mediaani 65 vuotta), joilla on munuaissolusyövän etäpesäkkeitä. Kolmella potilaalla rintakehän etäpesäke oli synkroninen primaarikasvaimen kanssa, muilla kuudella potilaalla aikaväli vaihteli 3 kuukaudesta 8 vuoteen ensimmäisen hoidon jälkeen. Yhdellä näistä potilaista oli keuhko-ja keuhkopussin etäpesäkkeitä samalla puolella ja hänelle tehtiin toistuva rintakehän ja pehmytkudoksen resektio, mukaan lukien selkärangan poikittainen processus. Hän on elossa 1 vuoden kuluttua viimeisestä leikkauksesta, ja on tällä hetkellä taudista vapaa 4 vuotta ensimmäisestä rintakehän resektiosta. Pisin eloonjäämisaika tässä ryhmässä on 8 vuotta(KS. 3).

Ryhmä D (muut etäpesäkkeet) ovat potilaita, joilla on etäpesäkkeitä muista kasvaimista kuin rinta-tai munuaissolusyövästä. Kahdella 50-vuotiaalla ja 74-vuotiaalla potilaalla primaarikasvain oli kilpirauhassyöpä. Molemmat ovat elossa 23 ja 16 kuukauden ikäisinä. Toinen kahdesta eturauhassyöpäpotilaasta (65-vuotias) kuoli 2 vuoden kuluttua diffuusi metastasoituneen taudin resektiosta. Yksi potilas, jolla oli primaarinen kateenkorvan karsinooma 8 vuotta ennen rintakehän resektiota, on elossa 12 kuukautta leikkauksen jälkeen. Yksi melanoomapotilas (68-vuotias) kuoli 7 kuukauden kuluttua resektiosta (keuhko-ja luuetäpesäkkeet ilman paikallista uusiutumista). Yksi potilas, jolla oli paksusuolen syöpä ja samanaikaisia etäpesäkkeitä maksaan ja molempiin keuhkoihin, kuoli 6 viikon kuluttua palliatiivisesta rintakehän resektiosta(KS. 4).

Ryhmä E (muut) käsittää 12 potilasta, joilla oli erilaisia sairauksia, mukaan lukien kolme potilasta, joilla oli pahanlaatuinen keuhkopussin mesoteliooma ja jotka kuolivat 6, 10 ja 14 kuukauden kuluttua; kaksi potilasta, joilla oli korkea-asteinen pahanlaatuinen lymfooma, oli elossa 12 ja 38 kuukauden kuluttua. Kolmella potilaalla oli desmoidikasvain (aggressiivinen fibromatoosi), jonka eloonjäämisaika oli 21-98 kuukautta. Kaksi heistä oli naisia, joista toisella oli multifokaalinen sairaus, joka sai pitkäkestoista tamoksifeenihoitoa nivusreaktion uusiutumiseen, toisella vakaata uusiutumista, joka ulottui kaulaan asti ja jota myös hoidettiin tamoksifeenilla. Neljällä potilaalla oli ilmeisesti hyvänlaatuinen osteofibrooma. Kaikki ovat elossa 20-66 kuukautta leikkauksen jälkeen (ks. 4).

4 kommentti

paikallinen kontrolli ja kivunlievitys ovat monissa tapauksissa syitä rintakehän kasvainten leikkaukseen. Tavoitteena on keuhkojen toiminnan ylläpitäminen, rintakehän vakaus ja riittävä kosmeettinen tulos. Poikkitieteellinen suunnittelu, johon lääketieteellinen onkologia, sädehoito, ja joskus plastiikkakirurgia, kun käytettävissä, olisi rutiininomainen menettely potilailla, joilla on rintakehän kasvaimia. Ohutneulalla tehtävä aspiraatio tai viiltohaavabiopsia ovat tärkeitä, varsinkin jos epäillään sarkoomaa. Jos leikkausta edeltävä hoito on aiheellista, hoito tulee suorittaa varsinaisen hoitosuunnitelman mukaisesti .

sarkomaattisissa kasvaimissa, jotka johtuvat kylkiluista, yhden terveen kylkiluun turvamarginaalit ovat erittäin ja huonommat, ja koko sairaiden kylkiluiden poisto itsessään on pakollista . Tämän vahvistavat omat tuloksemme. Suuremmissa vioissa, erityisesti rintakehän etuosan seinämässä, tarvitaan alloplastista materiaalia vakauttamiseen ja tyydyttävä kosmeettinen tulos. Synteettisen materiaalin valinta on edelleen kiistanalainen ja riippuu pitkälti kirurgin kokemuksesta ja mieltymyksestä. Useat kirjoittajat raportoivat myönteisistä kokemuksista marlex / metyyliakrylaattileipäproteesien käytöstä. PTFE on osoittautunut edulliseksi, koska se on helppo säätää anatomiseen tilanteeseen. Lisäksi se helpottaa melko tiukka sulkeminen keuhkopussin ontelon .

niillä alueilla, joilla myokutaaniset läpät aiheuttavat kriittistä verisuonitusta, esim.rintasyövän uusiutuminen sädehoidon jälkeen, omentum-suurehkon annoksen käyttö on hyödyllistä. Se mahdollistaa monenlaisia siirto, yksinkertainen pääsy ja korkea verisuonitus. Odental-läpät voivat olla erityisen hyödyllisiä myös tulehtuneisiin tai huonosti paraneviin haavoihin . Rintakehän kasvaimen resektio on mahdollista hyväksyttävällä perioperatiivisen kuolleisuuden riskillä 0-4 , 5%, joka on vahvistettu meidän sarjassa perioperatiivisen kuolleisuuden ollessa 1,2% (yksi 82 potilaasta). Jopa suurissa resektioissa, joissa on riittävä kivunhallinta, pitkäaikainen koneellinen ilmanvaihto on tarpeeton. Postoperatiivisten haavainfektioiden määrä, jolla on merkitystä alloplastisten implanttien käytössä, oli pieni (3, 7%, n=3).

Downey ym. raportoidut tiedot 38 naisesta, joilla oli rintakehän resektio paikallisesti uusiutuvassa rintasyövässä. Perioperatiivista kuolleisuutta ei havaittu, ja eloonjäämisluvut olivat 41% 3 vuoden kuluttua ja 18% 5 vuoden kuluttua. 3 vuoden kuluttua oli ero niillä potilailla, joilla oli ja ei ollut synkronisia imusolmukemetastaaseja, mutta oli usein mahdotonta saada biopsianäytteitä näistä solmuista preoperatiivisesti (erityisesti retrosternaaliset imusolmukkeet).

Faneyte ja työkaverit raportoivat pidempiä kasvaimettomia elossaololukuja potilailla, joiden tautivapaus oli yli 2 vuotta ennen paikallista uusiutumista, verrattuna alle 35-vuotiaisiin potilaisiin. Potilaan iän ja leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden määrän välillä ei havaittu korrelaatiota. 44 naisella heidän sarjojensa selviytymisajat ovat vertailukelpoisia meidän tuloksiimme, eli 70% 2-vuotista ja 50% 5-vuotista selviytymistä.

sternal kasvainten resektio on mahdollista osittainen tai täydellinen sternectomy tarpeen saavuttaa selkeä resektio marginaalit. Soysal ym. sarkoomien kohdalla raportoitiin 5 vuoden eloonjäämisluvuksi 73% ja paikallisesti uusiutuvan rintasyövän osalta 33%.

yhdeksästä munuaissyöpää sairastavasta kolme selvisi yli 2 vuotta. Suotuisaan ennusteeseen oli taipumus, jos alkuperäisen diagnoosin ja rintakehän etäpesäkkeiden välillä oli pitkä väli.

Munuaissolusyövässä rintakehän etäpesäkkeet ovat harvemmin osoituksena resektiosta kuin rintasyövän paikallinen uusiutuminen. Koska ei-kirurgiset hoitovaihtoehdot yleensä epäonnistuvat, leikkaus voidaan harkita seuraavissa olosuhteissa: poissulkeminen muiden kaukaisten tauti, ei kasvain ensisijainen sivusto ja todennäköisyys täydellinen resektio .

potilailla, joilla oli pahanlaatuinen pleuramesoteliooma, leikkausaihe saattaa olla kiistanalainen, kuten lyhyt elinaika kaikissa tapauksissa osoittaa.

viitaten hyvänlaatuista osteofibroomaa ja desmoidikasvaimia sairastaviin potilaisiin, on korostettava, että jälkimmäisessä tapauksessa paikallinen uusiutuminen on todennäköistä hyvin laajasta resektiosta huolimatta. Erityisiä ongelmia ilmeni, kun aiempia leikkauksia tehtiin. Resektiomarginaalien arviointi on vaikeaa. Yksi nainen, jolla on kolme pahenemisvaihetta, on tällä hetkellä taudista vapaa vielä 30 kuukautta jatkuvalla tamoksifeenihoidolla. Resektio olisi suoritettava mahdollisimman laaja, erityisesti desmoid kasvaimia. Jos diagnoosi desmoid tehdään leikkauksen jälkeen, laajennettu täydentävä leikkaus on harkittava.

kirjallisuustietojen mukaan myös tässä sarjassa pahanlaatuisten ja matalan asteen pahanlaatuisten kasvainten leikkaus rintakehän alueelle liittyy melko alhaiseen leikkauskuolleisuuteen, mikä on suotuisaa verrattuna odotettuun pitkäaikaiseen elossaoloon (Kuva. 5).

Appendix A Conference discussion

Dr B. Boylston (Harrisburg, PA, USA: On tunnettua, että jos lisäät resektio marginaali kondrosarkooma tai osteosarkooma 4 cm tai suurempi, että selviytyminen on lisääntynyt, ja käyttämällä PTFE kattamaan alijäämä menee 2 cm 4 cm marginaali todella ei muuta haavaa kovin paljon. Kysymykseni on, osteosarkooman ja kondrosarkooman tarkastelussa, – harkitsisitteko seuraavassa tutkimuksessanne resektiomarginaalin lisäämistä?

Tri Warzelhan: sarkoomia sairastanut ryhmä oli heterogeeninen ja alaryhmät olivat hyvin pieniä, eikä hyvin laaja resektiomarginaali ollut kaikissa tapauksissa mahdollinen. Jos mahdollista, ne ovat leveämpiä kuin 2 cm.

tohtori Hasse: haluaisin todeta, että etäisyydet olivat vähintään 2 cm. Jos on mahdollista saavuttaa suurempi etäisyys kasvain, me aina pyrkiä, että, tietenkin. Kuitenkin, että edellytys ei ole aina saavutettavissa, erityisesti, kun kasvain sijainti on lähellä selkärankaa. Näissä tapauksissa olemme viime aikoina käyttäneet intraoperatiivista sädehoitoa, joka mainittiin yhdessä kuvassa nimellä ”IORT”. Mielestäni meidän pitäisi hyödyntää tätä välinettä enemmän tulevaisuudessa. Kun se on käsillä, se antaa lisäedun.

tohtori J. Hutter (Salzburg, Itävalta): 15 potilasta poisti vain yhden kylkiluun. Alussa sanoit poistavasi aina myös ylä-ja alakyljet. Olivatko nuo 15 potilasta vain hyvänlaatuisia sairauksia?

Tri Warzelhan: 15 tapauksessa poistimme yhden tai kaksi kylkiluuta. Siinä ryhmässä oli hyvänlaatuisia sairauksia, rintakehän etäpesäkkeitä ja pieniä lapsia, joilla oli osteosarkooma. Emme poistaneet aina ylä-ja alakylkiä, mutta useimmissa tapauksissa yritimme tehdä niin.

tohtori Hasse: haluaisin lisätä tähän. Hyvänlaatuisia tautitapauksia oli muutamia, mutta suurin osa oli matalan iän potilaita, joilla oli yhden kylkiluun osteosarkooma. Molemmat kylkiluiden väliset lihaskimput poistettiin. Potilaat, joilta leikattiin yksi kylkiluu eli täydellinen leikkaus diagnoosin toteamiseksi, saivat jälkeenpäin kemoterapiaa ja/tai sädehoitoa. Tätä käsitettä noudatettiin lähinnä lapsilla, joilla oli aito sarkooma yhdestä kylkiluusta. Tällaisessa laajassa sarkooman poistossa, joka rajoittui yhteen kylkiluuhun, jälkimmäinen poistui selkärangasta ja se leikattiin hyvin rustosegmentin sisällä koko osaston resektiona.

tohtori Y. T. Kim (Soul, Etelä-Korea): mainitsitte, että intraoperatiivisella sädehoidolla voi olla jonkinlainen rooli tällaiselle potilaalle. Luulen, että IORT on yleensä alueelle, jossa ulkoinen sädehoito ei ole mahdollista. Kuitenkin rintakehän kasvain ei yleensä riitä tai ei ole kovin lähellä elintärkeä elin. Missä tapauksessa käytit IORTIA sarjassasi?

Tri Warzelhan: käytimme tätä, jos resektio ei ollut mahdollista 2 cm: n marginaalilla, esimerkiksi selkärangan lähellä.

Dr Hasse: If I may add to the technique: IORT levitettiin putken kautta rintakehän läpi leikkausalueen sisäpinnalle.

tohtori J.-F. vely (Pessac, Ranska): miten voitte saada diagnoosin ennen hoitoa? Tiedän, että tällaisissa primaarisissa kasvaimissa on multimodaalihoitoja. Käytätkö avointa koepalaa diagnoosin arviointiin?

Tri Warzelhan: useimmissa tapauksissa käytimme viiltobiopsiaa tai avointa koepalaa.

tohtori vely: suurin osa tapauksista vai kaikki?

tohtori Warzelhan: useimmissa tapauksissa, ja lähes kaikista tapauksista keskusteltiin onkologien ja sädehoidon osaston kanssa.

tohtori Hasse: Voin lisätä, että etäpesäkkeisessä sairaudessa, kuten rintasyövässä tai munuaissolussa, emme tietenkään käyttäneet eturistisidebiopsiaa tai excisional biopsiaa.

,

,

,

,

,

,

.

,

,

, vol.

(SG.

–

)

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)