poikkeusluvan mukainen kartoitus on yleisesti käytetty ja joskus väärinymmärretty dokumentaation muoto. Tämä blogikirjoitus selittää edut ja haitat tämäntyyppisen kartoitus. Potilaan sairauskertomus palvelee monia tarkoituksia, kuten:

• dokumentoi selkeästi potilaan tilan
• kirjaamalla selkeästi, mitä hoitoa ja palveluja on toimitettu
• tarjoamalla tavan, jolla potilaan terveydenhuollon tarjoajat voivat pitää ajan tasalla potilaan tilan muutoksista
• tarjoamalla tavan, jolla potilaan terveydenhuollon tarjoajat voivat kommunikoida keskenään
• kirjaamalla, kenellä oli rooli potilaan hoidossa
• tarjoamalla tavan määrittää annetun hoidon laatu
• dokumentoimalla korvaustarkoituksessa

mielestäni avain on selkeästi potilaan edellytys. Kun dokumentointi on puutteellista tai puutteellista, se asettaa potilaan ja hänen terveydenhuollon tarjoajansa vaaraan asioiden ”putoamisesta raoista”. Muutokset potilaan tilassa voivat olla hienovaraisia mutta kriittisiä.

Poikkeushistorian kartoittaminen

1980-luvulla, kun potilaiden hoito muuttui yhä monimutkaisemmaksi ja terveydenhoitajien aika paineistui, tuli ratkaisevaksi löytää keinoja, joilla hoitajia voitaisiin auttaa käyttämään aikaansa tehokkaasti. Kriittisesti arvioitiin muun muassa potilaan hoidon dokumentointiin tarvittavaa aikaa. Charting by Exception (CBE) syntyi.

Poikkeuskehyksen mukainen kartoitus

kun laitoksessa käytetään Poikkeuskehystä, potilaan arvioinnissa tulisi olla hyvin eksplisiittiset protokollat ja määritelmät lähtötilanteen löydöksestä. Kun terveydenhuollon tarjoaja kaavioita poikkeuksen, se tarkoittaa, että vain poikkeuksia näistä lähtötilanteen tulokset olisi kartoitettu. Jos mitään ei kartoitettu, potilaan tilan oletetaan vastaavan lähtötilannetta. Esimerkiksi sydäntutkimuksessa lähtötilanteen löydös voi olla normaali sinusrytmi välillä 60-80 lyöntiä minuutissa ilman rytmihäiriöitä (epäsäännölliset sydämenlyönnit). Palveluntarjoajat, jotka löytävät tämän potilaan tentti ei tarvitse kartoittaa tätä. Kuitenkin, jos potilaalla oli syke yli tai alle määritellyn määritelmän, tai hänellä/hänellä oli rytmihäiriö, hoitajan olisi selvästi dokumentoitava tämä, koska se oli poikkeus.

poikkeuksen riskien kartoittaminen

päällisin puolin tällainen kartoitus voi tuntua käytännölliseltä ratkaisulta. Dokumentaation minimointi voi kuitenkin olla riskialtista ja se voi olla täynnä mahdollisia vastuita, jos kartoituksen määritelmät ovat epäselviä tai jos henkilökunta käyttää tätä laiskana tapana dokumentoida. On myös erittäin vaikeaa laatia määritelmiä niin, että poikkeukset dokumentoidaan hyvin. Niiden olisi perustuttava selkeästi määriteltyihin käytäntönormeihin ja ennalta määritettyihin arviointiperusteisiin ja toimenpiteisiin. Laitoksen määritelmät voivat olla puutteellisia, epämääräisiä tai huonosti suunniteltuja. Valitettavasti on myös houkutus oikotie kartoitus kuten vain ”leikkaus ja liittäminen” havainnot sähköisen potilastiedot. Entä jos määritelmien ”normaali” löydös on potilaalle epänormaali? Jäävätkö parannukset huomaamatta potilaalta, joka on normaalisti hengästynyt eikä ole enää hengästynyt? Saako hän hoitoa, jota hän ei enää tarvitse?

in a presentation by Kathryn Reynolds, RN and Bobbi Schramek, RN in 2005, they said the following, ”the old adage, ”If it wasn’ t charted it wasn ’ t done…” is explained in CBE as ”If interventions, expected outcomes, and patient responses wasn’ t charted using symbols to reflect predefined norms-and variances wasn ’t charted in detail–then, it wasn’ t done.”

poikkeuksen mukainen kartoitus puolustukseksi

Hoitajavastaajat voivat selittää puuttuvan dokumentaation toteamalla kartoittavansa poikkeuksen mukaan. Poikkeusluvalla kartoittaminen edellyttää, että terveydenhuollon tarjoajat käyttävät tervettä harkintaa ja kliinistä asiantuntemusta määrittäessään, mitä on dokumentoitava ja miten. Heidän on pohdittava, vaatiiko heidän kartoittamisensa myös kerronnallista muistilappua, jolla potilaan tila voidaan täysin selittää. Poikkeusluvalla kartoittaminen ei ole lyhyt cut….it on työkalu.

voi olla punainen lippu, kun muu terveydenhuollon tarjoaja kuin sairaanhoitaja puolustaa dokumentointikäytäntöjä viittaamalla Poikkeuskartoitukseen. Esimerkiksi eräs lääkäri väitti, ettei hän kirjannut potilaan lämpötilaa, koska hän ”kartoitti poikkeuksen” ja lämpötilan ”on täytynyt olla normaali, koska hän ei kirjoittanut mitään”. Kliiniset todisteet tekivät hänen väitteestään epäilyttävän. On hyvin epätavallista, että palveluntarjoaja ottaa elintoiminnot ja jättää ne tallentamatta. Poikkeuslaskennan tarkoituksena oli välttää kaikkien kehon järjestelmiin liittyvien normaalien tietojen kirjaamista, mutta sen tarkoituksena ei koskaan ollut välttää elintoimintojen kirjaamista.

puolustusasianajajat ja riskienhallintapäälliköt voivat tarjota sairaanhoitajille paljon koulutusta, jonka avulla he voivat välttää dokumentointiloukkuja. Keskeiset kysymykset, joita terveydenhuollon tarjoajien tulisi kysyä itseltään potilaasta, ovat:

• ”viestiikö tämä selvästi, mitä tälle potilaalle tapahtui?”
• ” varoitanko selvästi muita hoitajia keskeisistä löydöksistä tai potilaan tilan muutoksista?”
• ” kartoitanko mieluummin roten kautta kuin harkitsen, että sillä, mitä dokumentoin tai jätän dokumentoimatta, voisi olla valtava vaikutus potilaan lopputulokseen?”

hoitovirheväitteen puolustaminen riippuu usein dokumentaatiosta. Kriittisten asiakirjojen jättäminen pois vaikeuttaa puolustusasianajajan auttamista. Poikkeusluvalla tapahtuvan kartoituksen oikea käyttö auttaa hoitajan puolustautumisessa.

Lue lisää Poikkeuskartoituksesta Nursing Malpractice, 4.painos.

Jane Heron RN BSN MBA LNCC on med Leaguen juridinen sairaanhoitajakonsultti. Ota yhteyttä saadaksesi apua lääketieteen ja hoitotyön dokumentaation selvittämisessä. Meillä on asiantuntemusta potilastietojen analysointiin.