keskustelu
CSA tänään on yleisimmin havaittu halvaantuneita potilaita, joille on tehty ennen selkärangan fuusio leikkaus traumaattinen SCI, useimmat Charcot nivelet esiintyy kahden ensimmäisen nikaman distaalinen ja kauden loppuun ensimmäisen fuusio segmentin. L1-L2 ja L2-L3 on yleisimmin vaikuttaa alueen, yhdessä thoracolumbar ja lumbosacral nivelet. CSA on raportoitu myös segmenteissä rostral instrumentointitasolle, vaikka tämä ilmiö on harvinainen. Potilailla esiintyy yleisimmin alaselkäkivun oireita, istumisen epätasapainoa, etenevää selkärangan epämuodostumaa (yleensä kyfoosi) ja kuuluvaa naksahdusääntä muuttuvissa asennoissa. Jotkut tutkimukset kirjallisuudessa raportoivat menetys istumisen toleranssi/epämuodostuma yleisin oire CSA; kuitenkin meidän tiedot osoittavat selkäkipu on hieman korkeampi esitys. CSA: n diagnostisiin kriteereihin on sisällyttävä olemassa oleva tila, jolle on ominaista syvän kivun tuntemuksen ja proprioseption heikkeneminen, runsas luun resorptio ja osteogeneesi sekä histopatologinen näyttö epäspesifisestä kroonisesta tulehduksesta CSA: n erottamiseksi muista tulehduksellisista ja neoplastisista patologioista. Röntgenkuvissa kaikissa CSA-tapauksissa esiintyy välilevyn tuhoutumista ja nikamien tuhoutumista.
vähintään viisi nikamasegmenttiä käsittävät pitkäsegmenttiset instrumentit luovat vipuvarret, jotka lisäävät CSA: n riskiä. Potilaat kehittää CSA tutkimuksessamme läsnä pitkän segmentin konstruktiot keskimäärin 8.0 nikamalohkojen. Liiallinen biomekaaninen kuormitus rakenteen päissä, erityisesti sivuttaistaivutus ja vartalon kierto, lisää CSA: n kehittymisen todennäköisyyttä. Täydentämällä tätä kuormitusta fyysinen toiminta, kuten painonnosto voi pahentaa suprafysiologiset voimat jo kokenut yhteinen johtuu pitkän segmentin rakentaa. Iatrogeeninen epävakaus, jonka laminektomia on laukaissut aiemmissa selkäydinleikkauksissa, voi myös lisätä CSA: n kehittymisen riskiä. Suurin osa CSA kehittyy alueella instrumentointi tai laminectomy, tai kauden lopussa alueen, joka alun perin toteutettiin; poikkeuksena tästä ovat potilaat, joille tehdään leikkaus kohdunkaulan tai ylemmän rintarangan. Morita ym. kuvataan ankylosoivan spinaalisen hyperostoosin (ASH) lisääminen SCI: hen ylimääräisenä CSA: n kehittymisen riskitekijänä, sillä 7: lle (77, 8%) heidän 9 potilaastaan kehittyi CSA tuhkan yhtymäkohdassa tai lopussa. Tuhkan uskotaan rajoittavan liikkuvien selkäydinsegmenttien liikkuvuutta ja altistavan ne biomekaaniselle rasitukselle.
suurin osa kirjallisuudesta suosittelee etu-ja posteriorisen kehän yhdistämistä laitteiston vikaantumisnopeuden vähentämiseksi, ja on olemassa tutkimuksia, jotka tukevat tätä käsitystä. Tapaus 23-vuotias mies CIPA tehtiin anterior-vain fuusio, valinta kirjoittajat uskoivat oli riittävä, ellei koepaloja osoitti aktiivinen infektio. Etummainen pylväs-vain konstruktio epäonnistui, komplikaatio kirjoittajat uskovat todennäköisesti olisi voitu välttää, jos he käyttivät kehä fuusio sijaan. Potilas kärsi lieviä seurauksia CIPA: n vuoksi. On huomattava, että tällä potilaalla ei ollut kohonneita C-reaktiivisia proteiinitasoja (0,9 mg/dl), mikä on ristiriidassa useimpien CSA-diagnostiikkaan liittyvien kirjallisuuksien kanssa. C-reaktiivisen proteiinin pitoisuudet on mainittu CSA: n diagnosointiin liittyvänä mittarina. On kuitenkin tapauksia, kuten Cassidyn tapaus sekä Aydinlin tapaus, joista ei ole saatu positiivisia tuloksia kohonneista C-reaktiivisista proteiinipitoisuuksista. Yleensä potilaat, joilla on synnynnäinen tunnottomuus kipuun, saavat CSA-diagnoosit paljon varhaisemmassa iässä (22.3 vs. 46.7 vuotta barrey et al: n katsauksessa.). Potilaat, joilla on synnynnäinen tunnottomuus kipuun, voivat olla vaarassa uuden CSA: n kehittymiselle fuusion jälkeen, joten näiden potilaiden jatkuva seuranta on ensiarvoisen tärkeää.
kehän artrodeesi voidaan saavuttaa yksivaiheisen tai monivaiheisen lähestymistavan avulla. Tapaustutkimus Kim et al. kuvataan kierteisen arthrodesis kautta yksivaiheinen posterolateral costotransversectomy lähestymistapa, joka tehtiin yrittää välttää sairastuvuus tyypillisesti liittyy monivaiheinen yhdistelmä etu-ja posteriorinen leikkaus. Suda ym. systeemisesti terveillä potilailla voidaan tehdä myös yksivaiheinen kehänalainen arthrodesis. Samanaikaisia sairauksia sairastaville potilaille suositellaan kuitenkin monivaiheista kierteistä arthrodesiaa. Vaikka ei ollut postoperatiivisia komplikaatioita tai todisteita laitteiston löystymistä, seuranta CT kuvantaminen osoitti riittämätön valmistelu päätelaatat ja virheellinen mesh häkki sijoittaminen, kysymys kirjoittajat johtuvan rajallinen visuaalinen valmiuksia niiden kirurginen lähestymistapa, ja vaikeuksia luoda rajoja luun ja levyn takia arpikudoksen ympärillä Charcot yhteinen. Toisessa tapausraportissa David et al. 44-vuotias halvaantunut nainen, jolla on ollut useita skolioosin leikkauksia etu-ja taka-alalla, sai CSA: n kohdissa L3 ja L4, alle aiemman skolioosifuusionsa T4: stä L2: een. Koska hänellä oli useita etummaisia leikkauksia skolioosiin, kirjoittajat päättelivät, että anteriorinen lähestymistapa tuottaisi merkittävän riskin Charcot-segmentin vieressä oleville aluksille tulehdussiteen vuoksi. Yksivaiheinen, posterior 3-sarakkeen resektio lähestymistapa käyttämät kirjoittajat tarjoaa ventraalinen pääsy vaikuttaa selkärangan elinten ilman transecting thecal sac, kautta ligation nonfunctional juuret sisällä Charcot segmentti. Sallimalla suoran isännän ja isännän välisen luisen kontaktin menettely poistaa etu-ja posteriorisen pylväikön tarpeen ja vähentää samalla siirteen isäntäkohtien määrää luustoliitossa. Kirjoittajat uskovat, että yksivaiheinen, posteriorinen 3-sarakkeen resektio ensisijaisella lyhentämisellä vältetään pitkän anteriorisen häkin tai allograftin segmentin mahdolliset komplikaatiot. BMP: n käyttö on tässä tapauksessa tunnustettava, koska tämän biologisen aineen tiedetään edistävän unionia ja vähentävän hoidon epäonnistumista. Vaikka nämä tapaustutkimukset viittaavat korkeaan fuusioon ja alhaiseen laitteistovikojen määrään yksivaiheisissa posteriorisissa lähestymistavoissa, tulokset vaativat lisätutkimuksia niiden pienen otoskoon vuoksi. On myös tärkeää ottaa huomioon pituus seuranta näissä tutkimuksissa, koska laitteisto vika komplikaationa leikkaushoitoa CSA yleensä raportoitu ensimmäisen 24 kuukauden leikkauksen jälkeen. Suurin osa kirjallisuustutkimuksista raportoi kirurgisen CSA-hoidon alhaisista epäonnistumisprosenteista; nämä tutkimukset ovat kuitenkin tyypillisesti rajoittuneet seurannan keston mukaan. Kun seurataan pitkiä aikoja, kirurginen CSA epäonnistuminen määrä kasvaa merkittävästi, mikä viittaa CSA on progressiivinen häiriö jopa onnistuneen kirurgisen fuusio.
vakauden ylläpitämiseen ja laitteistovikojen vähentämiseen tarvittavan instrumentoinnin laajuus on edelleen kiistanalainen aihe. Nikamasegmenteillä, joilla ei ole aikaisempien fuusiosegmenttien vieressä sijaitsevaa välineistöä, on suurempi riski kehittää uusia Charcot-niveliä. Vierekkäiset aikaisemmat fuusiotasot on yhdistettävä CSA-kirurgisiin tasoihin pseudartroositasojen estämiseksi. CSA: n uusiutumisen estämiseksi jotkut kirjoittajat ovat ehdottaneet posteriorisen fuusion laajentamista ensimmäisestä ristinikamasta vähintään ensimmäiselle tasolle herkällä alueella. Potilailla, joilla on rakentaa laajennus ilium on pienempi riski kehittää toissijainen CSA verrattuna potilailla, joilla konstruktiot päättyy lannerangan. Laajentaminen instrumentointi ristiluun tai ilium kautta neljän sauvan lumbopelvic rakentaa voi estää uusien Charcot nivelet distaalinen rakentaa, sekä estää laitteiston vika. Laajentaminen fuusio ilium suositellaan tapauksissa lannerangan CSA. Lannerangan liikkuvuuden heikkenemisen vaikutus potilaan toimintakykyyn, johon liittyy päivittäisiä tehtäviä, on kuitenkin otettava huomioon. Quan ja Wilde kuvailevat tapaustutkimusta 42-vuotiaasta valkoihoisesta miehestä, jolla oli täydellinen T6-paraplegia ja autonomisen dysrefleksian oireita 21 vuotta traumaattisen SCI-tapahtuman jälkeen. Kun useita leikkauksia saavuttaa kehän arthrodesis, potilas koki molemminpuolinen löystyminen L5 ja S1 ruuvit, mikä tarkistus leikkaus ja laajentaminen posterior jälleenrakennus caudally ilium. Kymmenen viikkoa myöhemmin potilas sai reisiluun kaulan intertrochanterisen murtuman, jonka todennäköisesti aiheutti biomekaaninen rasituksen siirtyminen spinopelvicin fuusion kautta lonkkaniveleen. Vaikka spinopelvicin fuusion on osoitettu vähentävän laitteiston vikaantumisastetta lumbosakraalisessa liitoksessa; se myös vaarantaa proksimaalisen reisiluun vajaatoiminnan murtumia. On tärkeää ottaa nämä riskit huomioon arvioitaessa, laajennetaanko instrumentointia suoliluun. Lisäksi on myös tärkeää arvioida lonkan liikerata ennen leikkausta, koska lonkan vähäinen liikkuvuus voi johtaa lisääntyneeseen kompensoivaan lanneliikkeeseen istuma-tai makuuasennossa, mikä voi heikentää fuusion laatua. Fuusio ilium asetukset rajoitettu lonkan liikerata voi myös johtaa merkittävään menetykseen päivittäistä toimintaa.
autonominen dysrefleksia ja samanaikainen infektio voi ilmetä CSA: n yhteydessä. Potilaat kärsivät SCI rostral T6 ovat vaarassa kehittää autonomisen dysrefleksia, koska katkoksia yhteyksiä aivojen ja splanchnic verisuonisto. On tärkeää huomata, että vaikka suurin osa CSA-potilaista esiintyy selkärangan epävakauden, epämuodostuman, alaselkäkivun ja kuultavien napsahdusten liikkeiden oireita, kaikki raportoidut CSA-tapaukset, joissa on autonominen toimintahäiriö, korostavat hypertension aiheuttamien päänsärkyjen ja hikoilun pääasiallisia valituksia potilaan esityksessä. Yhdenmukainen teorian kanssa, että SCI rostral T6 ovat lisääntynyt riski kehittää autonomisen dysrefleksia, Selmi et al. raportoidaan kaksi tapausta, joissa CSA-potilailla on kehittynyt autonominen dysrefleksia ensimmäisen SCI-arvon ollessa C7-T1 ja c5-C6. Lannerangan epävakaus voi toimia myös harvinaisena autonomisen dysrefleksian laukaisijana, kuten zyck et al: n esittämä potilas osoitti. L5-S1 epävakaus. Vaikka CSA: n indusoiman autonomisen dysrefleksian etiologia on edelleen epäselvä, kirjallisuusteoriat ovat ehdottaneet presacral-hermopunokseen kohdistuvaa painetta ja retroperitoneaalisia sisäelimiä, jotka ovat toissijaisia CSA: n selkärangan epävakauteen mahdollisena mekanismina. Rutiini röntgenkuvat virtsateiden SCI potilailla voi tukea alustavan diagnoosin.
infektio on todettu sekä CSA: n riskitekijäksi että komplikaatioksi. Kirjallisuus viittaa siihen, että paraplegisilla potilailla, joilla on toistuvia infektioita, erityisesti virtsatieinfektioita, on lisääntynyt riski CSA: n kehittymiselle, mitä tukee tapaus, jossa 57-vuotias halvaantunut mies, jolla on CSA ja useita urogenitaalisia infektioita ja metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus. Infektio CSA: n komplikaationa on harvinainen, ja sen osuus on 9,5% (8/84), kuten on esitetty tutkimuksessamme, ja 17,4% (4/23), kuten Jacobs et al. Tartunnan CSA leesiot vaikka harvoin raportoitu kirjallisuudessa, esittää monimutkainen skenaario. Fistelin muodostuminen ihonalaisen kysta takaisin tai hematogenous levittäminen ehdotetaan syitä tartunnan CSA leesioita. Heidän kaksi tapausta esittelee tartunnan CSA, Morita et al. Ehdota antibioottihoito tai ihonalainen fisteli debridement voi olla riittämätön, kun tartunnan CSA leesio on hajonnut, ensisijaisesti koska rappeuma kaikkien kolmen selkärangan ja vaikea epävakaus johtaisi laajalle infektio ja tulehdus. Vaikka suurin osa CSA-instrumentointitekniikoista liittyy sisäiseen kiinnitykseen, Suda et al. ovat kuvailleet perkutaanisen ulkoisen selkärangan kiinnityksen hyötyjä infektoituneen CSA: n hoidossa.
vaikka suurin osa CSA-tapauksista on nykyään toissijaisia traumaattiseen SCI-tautiin verrattuna, uskomme, että on tärkeää keskustella lyhyesti joistakin CSA: n harvinaisemmista syistä ja oireista. Kirjallisuustutkimuksissa raportoidaan harvinaisista CSA: n esiintymistapauksista Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla, joskaan näiden kahden sairauden välille ei ole osoitettu lopullista yhteyttä. van Eeckhoudt ym. raportoitu tapaus 65-vuotias nainen, jolla on ollut sekä tyypin 1 diabetes ja Parkinsonin tauti, mutta ei voinut lopullisesti päätellä, onko Parkinson pahensi hänen CSA. On huomattava, että potilaiden C-reaktiivinen proteiini oli koholla annoksella 1, 4 mg/dl (normaali <1 mg/dl), mikä vastaa C-reaktiivista proteiinia koskevaa kirjallisuutta CSA: n diagnostisena merkkiaineena. CSA: ta on raportoitu myös verisuonileesion, kuten spinal arteriovenous-epämuodostuman yhteydessä. Bishop ym. kuvaile CSA tapaus, jossa 38-vuotias mies esittelee vatsavaivoja ja kasvaa vatsan ympärysmitta seurauksena massiivinen luun tuhoutuminen ja kystinen muodostumista hyperemia retroperitoneaalinen tila. CSA: n harvinaisten oireiden esittämisen osalta Oni ja Dajoyag-Mejia raportoivat lisääntyvästä kefaladin aistihäviöstä. Vaikka CSA: n diagnoosi on epäspesifinen, kirjoittajat ehdottavat cephalad sensory lossia sen diagnoosia tukevana kliinisenä ilmentymänä. Negatiiviset testit infektiosta ja neoplastisesta etiologiasta johtivat lopulta CSA: n diagnosointiin. Lisäksi etenevää epämuodostumaa voidaan nopeuttaa intratekaalisella baklofeenikatetrilla, mikä lisää CSA: n muodostumisen riskiä.
konservatiivista hoitoa voidaan käyttää iäkkäillä potilailla, joilla on liitännäissairauksia, joille on vasta-aiheinen leikkaus. CSA-infektion riski on otettava huomioon ennen hoitomuodon valitsemista, koska potilaat, joilla on täydellinen SCI-infektio, voivat kuitenkin altistua toistuvalle virtsatietulehdukselle tai sakraaliselle dekubitushaavalle. Tutkimuksessa aebli et al., 3 7 potilaasta, joita hoidettiin ilman leikkausta lisääntyneen anestesiariskin vuoksi, kuoli 10 kuukauden kuluessa, mikä viittaa siihen, että konservatiivinen hoito lisää kuolleisuusriskiä.
suurin osa kirjallisuustutkimuksista rajoittuu seurannan kestoon. Ehdotamme tulevia tutkimuksia CSA-kirurgisten tulosten analysoimiseksi pitkittyneen seurantajakson jälkeen. Kirjallisuuskatsauksemme paljasti myös, ettei röntgenfuusion ja funktionaalisen lopputuloksen välistä suhdetta ole tutkittu. Koska vakauttamisleikkausta harkittaessa on tärkeää ottaa huomioon mahdolliset toiminnalliset vaikutukset, ehdotamme tätä tulevana tutkimuskohteena.
