3. Keskustelu ja johtopäätökset
useissa satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa on arvioitu varenikliinin ja nikotiinilaastarin yhdistelmää pelkkään varenikliiniin verrattuna ja saatu vaihtelevia tuloksia. Vuonna 2013 Hajek et al satunnaisti 117 henkilöä, jotka tupakoivat ja raportoivat, että varenikliinin ja nikotiinilaastarin yhdistelmä oli hyvin siedetty, mutta ei ollut tehokkaampi kuin varenikliini yksin tupakoinnin lopettamiseen. Osallistujat osallistuivat NHS: n tupakoinnin lopettamispalvelun mukaisiin tavanomaisiin viikoittaisiin tukitilaisuuksiin, joissa seurattiin vieroituspainotteista hoitoprotokollaa.3 Vuonna 2014 Ramon et al satunnaisti 341 henkilöä, jotka tupakoivat ja osoittivat, että yhdistelmä oli hyvin siedetty, mutta jälleen ilman eroja ryhmien välillä. Post hoc-analyysi kuitenkin osoitti, että niillä, jotka polttivat vähintään 30 savuketta päivässä, yhdistelmähoito oli parempi kuin pelkkä varenikliini (tai 1, 46; 95%: n luottamusväli 1, 2‐2, 8). Jokaisella käynnillä tupakoitsijat osallistuivat käytösneuvontaan, joka oli aiemmin standardisoitu. Istunnot kestivät kukin 10-15 minuuttia, ja ne perustuivat motivoivaan haastatteluun.6 Vuonna 2014 Koegelenberg et al satunnaisti 435 henkilöä, jotka tupakoivat ja havaitsivat, että tupakoinnin lopettaminen oli parempi varenikliinilla ja laastarilla verrattuna varenikliiniin, jossa jatkuva pidättyvyys oli 49, 0% vs 32, 6%; tai 1, 98; 95% CI, 1, 25‐3, 14; P = 0, 004. Kymmenen minuutin tupakoinnin lopettamisneuvonta, joka perustuu Yhdysvaltain Kansanterveyspalvelun ohjeisiin vuodelta 2008, annettiin kaikille osallistujille jokaisella käynnillä.4 toisin kuin kahdessa edellisessä tutkimuksessa, Koegelenberg aloitti nikotiinilaastarihoidon 2 viikkoa ennen lopettamispäivää. Vuonna 2015 Chang et al tekivät meta‐analyysin näistä kolmesta tutkimuksesta, jotka osoittivat, että kaikissa kolmessa tutkimuksessa varenikliinin ja nikotiinilaastarin yhdistelmä oli parempi kuin pelkkä varenikliini, vaikka ero oli pieni, kun prequit-laastarin käytön vaikutukset poistettiin.5
tärkeä kysymys, joka näiden tietojen perusteella nousee esiin, on, onko olemassa alipopulaatiota, joka reagoi voimakkaasti varenikliinin ja nikotiinilaastarin yhdistelmään. Nyt on kaksi tutkimusta,jotka osoittavat, että yhdistetty varenikliini ja bupropioni on parempi kuin pelkkä varenikliini, 7, 8, mutta vaikutus näyttää johtuvan pääasiassa yhdistelmähoidon hyödystä tupakoitsijoilla, joilla on suuri nikotiiniriippuvuus, ja se osoittaa vain vähän tai ei lainkaan vaikutusta henkilöillä, joilla on alhainen tai kohtalainen nikotiiniriippuvuus.9
tämä tapaus lisää olemassa olevaa kirjallisuutta, koska se antaa esimerkin voimakkaasta tupakoijasta, jolla on suuri nikotiiniriippuvuus ja joka ei reagoinut nikotiinilaastariin tai varenikliiniin yksinään, mutta reagoi näihin lääkkeisiin yhdistelmähoitona. Tapaus viittaa siihen, että kirjallisuudessa esiintyvät ristiriitaiset tulokset saattavat johtua yleisväestön käytöstä ja että alaväestö, esimerkiksi ne, jotka ovat miehiä, tupakoivat paljon tai joilla on suuri nikotiiniriippuvuus, saattaa itse asiassa suhtautua melko myönteisesti tähän yhdistelmähoitoon. Muita huomioon otettavia tekijöitä voivat olla fyysisten tai psykiatristen samanaikaisten sairauksien esiintyminen (esim.keuhkosyöpä, keuhkoahtaumatauti, kaksisuuntainen mielialahäiriö).
tämä potilas, joka tupakoi runsaasti ja jolla oli korkea nikotiiniriippuvuus, edustaa ääripäätä tupakoivien jatkumossa. Äärimmäisenä tapauksena, johon liittyy monitulkintainen vaste, tämä potilas voi antaa esimerkin alipopulaatiosta, joka vastaa hyvin tähän yhdistelmähoitoon. Tapaustutkimuksena kontrolliryhmää ei ole; tapaus tarjoaa kuitenkin luonnollisen ”tutkittavan vertailun”, koska potilas ei aluksi pystynyt lopettamaan tupakointia käyttämällä Varenikliinia ja nikotiinilaastaria erikseen ja myöhemmin hän onnistui lopettamaan käyttämällä varenikliinin ja nikotiinilaastarin yhdistelmää. Tapaukseen liittyy myös se, että varenikliini‐nikotiinilaastarin yhdistelmähoito vähensi potilaan haluja ja vieroitusoireita, mitä hän ei kokenut käyttäessään näitä lääkkeitä erikseen. Tämä tapausraportti on yhdenmukainen Ramon et al: n havaintojen kanssa, jotka löysivät huomattavasti korkeampia pidättyvyysasteita varenikliinin ja laastarin kanssa vs. varenikliini yksin, mutta vain henkilöillä, jotka polttivat ≥30 savuketta päivässä6; potilaamme tupakoi 40 savuketta päivässä. Ottaen huomioon aikaisempien varenikliini-ja nikotiinilaastarin tehoa koskevien tutkimusten tulokset, tämä tutkimus viittaa siihen, että erityispiirteiltään esimerkiksi voimakkaammin tupakoivat tai nikotiiniriippuvaiset osallistujat voivat olla sopivia ehdokkaita varenikliini-ja nikotiinilaastarin yhdistelmäkäyttöön ja että tulevassa tutkimuksessa voidaan keskittyä enemmän näihin potilasryhmiin.
