Keskustelu

nekrotisoiva faskiitti on vakava tila, joka voi osoittautua tappavaksi, jos sitä ei hoideta nopeasti ja aggressiivisesti.1-36 nykylääketieteen isä Hippokrates kuvaili tätä tilaa jo 500 eaa.: ”… ruusu joka puolella kehoa, jonka aiheutti vähäpätöinen onnettomuus tai hyvin pieni haava … ruusu levisi nopeasti laajalle kaikkiin suuntiin. Lihaa, jänteitä ja luita putosi pois suuria määriä … monia kuolemia…”67 vuonna 1952 Wilson7 antoi taudille nykyisen hyvin valitun nimen ’nekrotisoiva faskiitti’, koska infektio leviää vaakasuoraan taustalla olevien lihasten faskioiden yli.1 Se on edelleen suhteellisen harvinainen tila, ja erityisesti potilaat, joilla on altistavia sairauksia, kuten diabetes mellitus, immunosuppressio, loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta, maksakirroosi ja maligniteetti tai suonensisäinen lääkkeiden käyttö ovat vaarassa.18-18 esiintyvyyden arvellaan olevan 0,40 tapausta 100 000 asukasta kohti.116 25-30 prosentin kuolleisuus on erittäin korkea, ja se on pysynyt muuttumattomana viimeiset 60 vuotta.

Tämä tila johtuu ihonalaiskudoksissa esiintyvistä kaasua muodostavista bakteereista, jotka usein johtuvat tylpästä vammasta tai ihon hankautumisesta. Tämä ihon hiertymä johtuu usein traumasta, 8 A: sta viillosta, 1920: sta puremasta, haavoituksesta,10 pistoksesta tai kirurgisesta viillosta.12122 usein hyvin tavallinen tapaturma voi johtaa kuolemaan: Dias et al19 ja Kushawaha et al20 kuvattu lähes kuolemaan johtaneita nekrotisoivan faskiitin tapauksia, kun sormeen on tullut viilto, kun ruokaa on kuorittu. Lääkärit pitäisi olla väsynyt mahdollinen faskiitti, kun potilas tulee septinen aikaisin viime leikkauksen jälkeen. Raghavendra ja al22 osoittivat tapauksen, jossa muuten terveelle 19-vuotiaalle miehelle kehittyi nopeasti leviävä nekrotisoiva faskiitti vähäisen invasiivisen laparoskooppisen umpilisäkkeen poiston jälkeen. Subramaniam et al21 kuvattu tapaus Fournier ’ s kuolio, jälkeen kuminauha ligation peräpukamat, johtaa laaja debridement ja muodostumista katkaiseva silmukka sigmoid colostomy.

nyt käsiteltävässä tapauksessa ihovirhe johtui tulehtuneesta talikystasta, jonka alkuperää ei ollut kuvattu nykykirjallisuudessa. Sharma et al23 ovat kuvanneet tapausta, jossa tulehtunut taliäyriäinen esittäytyi kirjoittajien mukaan nekrotisoivaksi haavaksi, joka jäljitteli nekrotisoivaa faskiittia. Toisin kuin nyt on todettu, ei kuitenkaan ollut systeemisiä oireita eikä kuvailtua syöpynyttä faskiaa. Vaikka tartunnan rasvainen kysta on usein aliarvioitu lääkärit kuin pieni ongelma, nykyinen tapaus korostaa mahdollisia tuhoisia vaikutuksia se voi olla.

nekrotisoiva faskiitti ei välttämättä johdu ihon häiriöstä. Se voi johtua myös ruoansulatuskanavan perforaatiosta. Haemers ym. 18 kuvaili äskettäin potilasta, jolla oli laaja lantion alueen nekrotisoiva faskiitti peräsuolen kasvaimen perforaation jälkeen. Joskus selkeää port d ’ entréeä ei ole ja alkuperä voi jäädä epäselväksi. Chunduri ym. 24 kuvasivat nekrotisoivan faskiitin tapauksen, joka johtui todennäköisesti odontogeenisesta infektiosta, joka johti pään ja kaulan alueen laajaan nekrotisoivaan faskiittiin. Sharma ja al12 osoittivat tapauksen, jossa 82-vuotias mies, jolle kehittyi kuolettava nekrotisoiva faskiitti ilman traumoja, hyönteisten puremia tai hiertymiä. Toisessa tapauksessa solunsalpaajahoitoa saanut 60-vuotias nainen sai solunsalpaajahoitoa saaneen naisen vasemman reiden ja pakaroiden rajut mustelmat spontaanisti ilman aiempia traumoja. Kirurgiset tutkimukset osoittivat nekrotisoivan faskiitin, jonka jälkeen aloitettiin palliatiivinen hoito, koska potilas oli sopimaton laajaan debridaatioon.

mikrobiologian perusteella nekrotisoivaa faskiittia on kahta päätyyppiä.1225 tyyppi I on polymikrobitartunta, jossa on vähintään yksi anaerobinen laji, joka usein kuuluu enterobakteereihin. Infektion sijainti on usein perianaali-ja nivusalue, runko, vatsan seinämä ja leikkaushaavat. Ne tapahtuvat usein potilailla, joilla on immuunivajaus. Suurin osa nekrotisoivista faskiitti-infektioista on tyypin I infektioita (55-75%).1 nykyisessä tapauksessa infektio oli myös polymikrobien infektio Staphylococcus haemolyticus kuin anaerobinen laji. Kulttuurissa esiintyvä stenotrophomonas maltofilia on vaikeasti hoidettava alkio ja sitä on kuvattu (harvinaiseksi) faskiitin alkuunpanijaksi.

tyyppi II on monomikrobinen infektio, jonka invasiivinen ryhmä on a β-hemolyyttinen streptokokki tai joskus toinen streptokokki tai Staphylococcus. Pääasialliset infektiokohteet ovat pää, kaula ja raajat. Tyyppi II voi esiintyä muuten terveillä, nuorilla immunokompetenteilla potilailla.2 Se voi edetä nopeasti (24-48 h) ja tapahtuu 30%: ssa tapauksista yhdessä streptokokin myrkyllisen shokkioireyhtymän kanssa.12

joissakin todetaan kolmas kategoria, merihibriotartuntojen muodossa.12 Kushawaha et al20 kuvasivat tapausta, jossa 81-vuotias potilas, jolla oli aikaisemmin ollut loppuvaiheen munuaissairaus, sai Vibrio vulnificus-infektion rapujen puhdistamisesta aiheutuneen pistovamman jälkeen. Useita leikkausjäljennyksiä oli tarpeen, mutta lääkärit pystyivät säilyttämään kärsivän raajan.

nekrotisoivan faskiitin diagnoosi on ennen kaikkea kliininen diagnoosi.27 tärkeitä oireita ovat kivulias eryteema, (äärimmäinen) kipu, joka ylittää eryteeman rajat, turvotus, kuume ja joskus ihon anestesia, bullae ja krepitus.1227 jälkimmäisten ajatellaan usein olevan nekrotisoivan faskiitin conditio sine qua non; niitä esiintyy kuitenkin vain 13-31 prosentissa tapauksista.2 varhainen tunnistaminen on välttämätöntä: Vijayan et al10 äskettäin kuvattu tappava tapaus, jossa infektoitu haava nekrotisoiva faskiitti septinen ja reagoimaton 91-vuotias mies oli väärin diagnosoitu koko paksuus polttaa, lopulta johtaa viivästyttää hoitoa.

kliinisen diagnoosin helpottamiseksi Wong et al4 ottivat käyttöön lrinec-arvon, jossa muuttujia valkosolujen kokonaismäärä, hemoglobiini, natrium, glukoosi, seerumin kreatiniini ja C-reaktiivinen proteiini käytetään nekrotisoivan faskiitin todennäköisyyden ennustamiseen. Jos pistemäärä on alle 5, riski on pieni, pistemäärä 6-7 keskitason riski, pistemäärä 8 tai korkeampi, nekrotisoivan faskiitin riski on suuri.

epäselvissä tapauksissa voidaan käyttää kuvantamistapoja. Magneettikuvaus on suositeltava modaliteetti, jotta voidaan nähdä, onko faskian tai muun pehmytkudoksen fluid1–3 turvotusta; meidän tapauksessamme se ei kuitenkaan ollut mahdollista, koska molemminpuoliset lonkkaproteesit teennäisellä alueella. Siksi käytämme TT-kuvausta, jotta näemme, onko kojelaudan päällä ihonalaista ilmaa. Toinen diagnostinen modaliteetti on tehdä jäädytetty osa biopsia paikallispuudutuksessa.28 on kuitenkin todettava hyvin selvästi, että diagnostisten yksityiskohtaisten sääntöjen käyttö ei saa johtaa operatiivisten toimenpiteiden viivästymiseen. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että puuttumisen viivästyminen johtaa kuolleisuuden lisääntymiseen.1229-31

nekrotisoivan faskiitin hoito koostuu ennen kaikkea aggressiivisesta kirurgisesta debridaatiosta.1-37-1013-2224-272930 jos hoito koostuu vain antibioottihoidosta ja tuesta, kuolleisuuden uskotaan olevan 100%.11112 kaikki nekroottiset kudokset on poistettava bakteerikuorman vähentämiseksi ja anaerobisten bakteerien altistamiseksi hapelle. Debridementin aikana haavaa on suoraan tunnusteltava kaikkiin suuntiin lisätaskujen löytämiseksi.1 yläpuolinen iho on myös poistettava, vaikka se näyttäisi normaalilta: Andreasen et al27 osoittivat, että yläpuolinen iho, joka makroskooppisesti näytti normaalilta, oli mikroskooppisesti vaikuttanut laajaan varhaiseen verisuonitukokseen ja vaskuliittiin.3 ensimmäisen debridaation tulee olla laaja, koska alkuperäinen epätäydellinen debridement lisää kuolleisuutta merkittävästi.2 ensimmäisen debridaation jälkeen haavat on puettava ja potilaan on mentävä teho – osastolle tukemaan ja antibioottihoitoon. Haavat on tarkastettava usein, ja tarvittaessa on tehtävä lisälevitys.1-327 kun potilaan tila on vakaa eikä hänellä ole infektiota, jäännöshaava voidaan hoitaa skingrafteilla tai kirurgisilla läpillä.1-3527

infektoitunut talikysta voi muodostaa porttikäytävän bakteereille ja johtaa nekrotisoivaan faskiittiin.

Jos selluliitti tai muu ihotulehdus ei tehoa antibioottihoitoon, on nekrotisoivan faskiitin suhteen syytä olla varovainen.

nekrotisoiva faskiitti on vakava tila, joka vaatii laajan aggressiivisen kirurgisen debridoinnin.

keystone-läppä voi olla riittävä rekonstruointivaihtoehto, kun jäljellä oleva kudos on vapaa infektiosta, koska se sulkee vian samanlaisilla sensaattikudoksilla, joilla luovuttajan paikan sairastuvuus on vähäinen.