Keskustelu

eristetty spontaani kelivaltimon dissektio on harvinaista, ja diagnoosia harkitaan harvoin potilailla, joilla on akuutti vatsakipu. Tietokannasta löytyi 33 tapausta.1-24 superior suolilievevaltimo näyttää kärsivän useammin kuin maksan, pernan, vasemman mahalaukun tai keliaakikon valtimot.8 ensimmäinen raportoitu tapaus spontaani keliakian valtimon dissektio kuvattiin vuonna 1959.3 vain 13 tapausta raportoitiin ennen vuotta 2001.8 vaikka myöhemmät 20 tapausta saattavatkin vaikuttaa harvinaisilta harvojen tapahtumien ryhmityksiltä, uskomme, että moniäänisen CTA: n käyttöönotto vatsakipujen diagnosoinnissa selittää erot.18 spontaani valtimon dissektio on 5 kertaa yleisempää miehillä kuin naisilla, ja potilaiden keski-ikä on noin 55 vuotta.6 Näin ollen 41-vuotiaan naispotilaamme spontaani keliakiavaltimon dissektio on epätavallinen. Spontaani keliakia Valtimo dissektio on tyypillisesti liittynyt verenpainetauti, arterioskleroosi, rappeuma valtimon seinämän, trauma, raskaus, ja arteriopatia; kuitenkin, mitään varmaa syytä ei löydetty monissa tapauksissa.1,7,8,14,19,21,24 kahdella potilaalla oli painonnostoon liittyvä oireinen dissektio, 8, 24 joten äkillisestä vatsanpaineen noususta tai adrenergisten hormonien merkittävästä noususta johtuva mikrotrauma saattoi vaikuttaa asiaan.

yleisin esiintyvä oire on äkillinen voimakas epigastrinen tai hypokondrinen kipu. Useimpien potilaiden lääkärintarkastukset ovat tuottaneet normaalit tulokset ylävatsan arkuutta lukuun ottamatta. Löysimme samanlaisen raportin kuin omamme: spontaani keliakiavaltimon dissektio siihen liittyvine haimatulehduksineen, joka oli seurausta jonkinasteisesta haiman iskemiasta.1

magneettikuvausta, ultraäänitutkimusta ja tavanomaista angiografiaa on käytetty splanchnic valtimon dissectionin diagnosoinnissa; kuitenkin CTA: ta pidetään valittuna kuvantamistekniikana.6,8 tällä menetelmällä saadaan tietoa suoliliuskasta riippumatta potilaan ruumiinpainosta tai anatomisista variansseista. Lisäksi CTA voi näyttää luminal rajoja ja extraluminal tauti 3 ulottuvuuksia.

spontaanin kelivaltimon leikkuun luonnollista etenemistä ei täysin tunneta. Vakavia jälkitauteja ovat pernan infarkti, vatsaontelon sisäinen verenvuoto ja suoliston iskemia.6,8,12 on keskusteltu siitä, onko kirurginen vai endovaskulaarinen hoito parempi komplisoitumattomaan mutta oireilevaan spontaaniin leikkelyyn. Potilaat, joilla on muuten havaittu keliakian Valtimo dissection olisi CTA seuranta säännöllisesti, jos lääketieteellinen hoito sijaan korjaavat toimenpiteet on parempi.1,6,10,18,25

kirurgia—kerran valittu hoito, kun lääketieteellinen hoito epäonnistui 5—on vähitellen väistynyt suonensisäisen hoidon tieltä.1 mitkään julkaistut tiedot eivät tue kummankaan hoidon paremmuutta. Konservatiivinen lääketieteellinen hoito voisi olla tarkoituksenmukaista oireettomille potilaille, joilla ei ole merkkejä revennyt keliakian Valtimo oksat tai suolen iskemia 1,6,14,18,19 toissijainen puristus todellisen lumen.

lääketieteellinen hoito koostuu antikoagulanttihoidosta. Jatkuvaa hepariinin antamista suositellaan potilaan paastotessa tai kunnes vatsakipu hellittää.1, 6, 14, 18, 19 hoito voidaan myöhemmin vaihtaa oraaliseen varfariiniin, kunnes paraneminen on ilmeistä.11 jos antikoagulanttihoidon tarve ylittää 6 kuukautta, suosittelemme invasiivisen strategian harkitsemista, koska elinikäisestä varfariinihoidosta ei ole todistetusti hyötyä keliakiavaltimon leikkuupotilaille.

jotkut kirjoittajat ovat suositelleet antitromboottista hoitoa spontaanin leikkelyn akuutin vaiheen 1,13,24 aikana,koska subendoteeliset vammat voivat laukaista tromboosin. Tiukka verenpainekontrolli saattaa estää dissektion leviämisen.13

optimaalisen pitkäaikaisen konservatiivisen hoidon tavoitteena on tunnistaa laukaiseva tekijä, kuten malperfuusio tai repeämä, joka viittaisi operatiivisen tai endovaskulaarisen toimenpiteen tarpeeseen ennen haitallisten jälkitilojen ilmaantumista.18 jatkuvien tai toistuvien oireiden pitäisi herättää epäilys dissektion havaitsemattomasta leviämisestä, väärän lumen laajenemisesta tai iskemiasta.

Endovaskulaarisella toimenpiteellä on onnistuttu hoitamaan superior suolilievevaltimon spontaania dissektiota.9 löysimme 3 tapauksia, joissa stenting käytettiin hoitoon keliakian Valtimo dissection. Toimenpiteessä käytettiin itsestään laajenevaa stenttiä (WALLSTENT®; Boston Scientific Corporation; Natick, Mass),18 pallolaajennettavaa paljasmetallistenttiä (Genesis®, Cordis),18 ja peitettyä stenttiä mahdollisen eristetyn repeämän varalta.1 on myös raportteja ilmapallo fenestration17 ja transcatheter embolization kanssa kelat.20 kuten potilaallamme, kaikilla potilailla, joille tehtiin endovaskulaarinen stentti, oli minimaalinen jälkiseuraukset, täydellinen oireiden häviäminen, eikä raportoitu ahtauma tai dissektion eteneminen seurantatutkimuksessa. Raportoituja tapauksia on kuitenkin liian vähän ja seurantajaksot liian lyhyitä lopullisten päätelmien tekemiseksi.

stentingin mahdollisia etuja leikkaukseen verrattuna ovat lyhyemmät sairaalassaoloajat, vähäisempi antikoagulanttihoidon tarve ja pienempi säteilyaltistus sarjakuvauksesta. Mahdollisia haittoja ovat stenttitromboosi, restenoosi ja toimenpiteeseen liittyvät jälkiseuraukset, kuten kulkukohdan komplikaatiot. Varaamme kirurgisia toimenpiteitä leesioille, joihin endovaskulaarisella lähestymistavalla ei ole pääsyä, tai potilaille, joiden varjoainekuvaus on vasta-aiheinen. Muuten, stenting näyttää olevan mahdollista ensisijainen hoito potilailla komplisoitumaton spontaani keliakia Valtimo dissection.