kommentti
vaikka primaarisia sydämen sarkoomia esiintyy laajassa ikäryhmässä, niitä esiintyy todennäköisemmin alle 65-vuotiailla potilailla. Aiemmissa retrospektiivisissä sarjoissa on myös havaittu, että sydämen sarkoomapotilaiden mediaani-ikä oli 40-luvulla ja suurin osa tapauksista diagnosoitiin 4.ja 5. vuosikymmenellä (6-12). Sukupuolen suhteen löysimme lievän miesvaltaisuuden. Useimmissa aiemmissa tutkimuksissa on havaittu, että pahanlaatuiset sydänkasvaimet ovat yhtä yleisiä molemmilla sukupuolilla (6-12).
ottaen huomioon, että kirurgista resektiota pidetään lopullisen hoidon tukipilarina ja tehokkaana lievityskeinona (5), ei ole yllättävää, että vaiheesta riippumatta suurin osa tähän sarjaan kuuluvista sydämen sarkoomapotilaista leikattiin. Kirurgisesti hoidettiin 77% paikallispotilaista ja 68% aluepotilaista. Mielenkiintoista on, että suuri osa (41%) potilaista, joilla on kaukainen sairaus, myös tehtiin kirurginen resektio. Tämä todennäköisesti johtuu siitä, että sydämen sarkoomaa sairastavilla potilailla tarvitaan usein palliatiivista debulkkausta, ja lisäksi ymmärretään, että paikallinen eteneminen on usein kuolinsyy myös metastasoitunutta tautia sairastavilla potilailla. Nämä havainnot muistuttavat useiden laitosten (6, 8-10, 12) kannattamaa suuntausta kohti aggressiivista kirurgista hoitoa.
historiallisesti sydämen sarkoomatutkimukset ovat olleet niin rajallisia, että vertailut muihin kuin sydämen sarkoomiin eivät ole olleet kestäviä. Tietomme viittaavat siihen, että toisin kuin ei-sydämen sarkoomia, sydämen sarkoomia esiintyy yleensä nuoremmilla potilailla ja joilla on korkeampi ja kehittyneempi sairaus. Lisäksi verisuonten kasvaimet (esim.angiosarkoomat) edustavat puolta sydämen sarkoomatapauksista, kun taas alle 5%: lla muista kuin sydämen sarkoomista on sama histologia. Näin ollen sydämen sarkoomat muodostavat erillisen sarkoomien osajoukon.
sydämen sarkoomapotilailla on edelleen synkkiä seurauksia johtuen sydänsarkoomien aiheuttamista kirurgisista haasteista ja tehokkaiden, ei-kirurgisten hoitovaihtoehtojen vähyydestä. Historiallisesti sydämen sarkooman kokonaiselinajan mediaani on vaihdellut 11-18 kuukauden välillä ja 2 vuoden elossaololuvut ovat vaihdelleet 14-26%: n (6, 7, 13) välillä. Tutkimuksemme potilaiden kokonaiselossaoloaika on esitetty kuvassa 1. Äskettäin Bakaeen ja kollegat raportoivat lupaavan 2 vuoden kokonaiselossaololuvun olevan 62% 27 primaarista sydämen sarkoomaa sairastavan potilaan joukossa, jotka saivat aggressiivista multimodaalista hoitoa. Kun otetaan huomioon selkeä eloonjäämisetu, jonka tunnistimme kirurgisella hoidolla, nämä lupaavat tulokset johtuvat todennäköisesti R0/R1-resektioiden erittäin suuresta määrästä (96%) (12). Kaikkien 210 potilaan analyysissä stage todettiin tärkeäksi eloonjäämisen indikaattoriksi (kuva 2). Viimeksi mainittu yhtyy Simpsonin ja kollegoiden tekemään tutkimukseen, jossa metastasoitunutta tautia sairastavien potilaiden elinajan mediaani oli 5 kuukautta verrattuna ei-metastasoitunutta tautia sairastavien potilaiden 15 kuukauteen (9).
asteen todettiin olevan tärkeä eloonjäämiseen liittyvä tekijä 93 potilaalla, joista oli täydelliset tiedot. Tilastollisesti vain erilaistumattomat/anaplastiset kasvaimet liittyivät heikkoon elossaoloon (kuva 3 ja taulukko 3), vaikka kehityssuuntana oli huonompi elossaolo korkeammalla arvosanalla koko erilaistumisen kirjon alueella. Nämä tiedot ovat ristiriidassa Burken ja kollegoiden tekemän tutkimuksen kanssa, jossa he arvioivat sydämen sarkoomaa sairastavien potilaiden tuloksia patologisen parametrin perusteella ja totesivat, että erilaistunut ja erilaistumaton histologia ei ollut merkitsevästi yhteydessä eloonjäämiseen (7). Yhteys kasvaimen grade eloonjäämiseen on hieman yllättävää, koska paikallinen etäpesäkkeiden sijaan on jo pitkään tunnustettu ensisijaiseksi kuolinsyyksi sydämen sarkooma potilailla ja luokka on yleensä ennustava etäispesäkkeitä kuin paikallinen etäpesäkkeitä. Tietomme nostavat esiin mahdollisuuden, että potilaat, joilla on erilaistumaton sydämen sarkooma, voivat olla ainutlaatuinen osajoukko, joka on vaarassa kuolla kaukaisten etäpesäkkeiden vuoksi. Vaihtoehtoisesti tämä havainto voi olla tilastollinen poikkeama. Kun kaikki 210 potilasta tutkittiin, arvosanalla ei todettu olevan merkitsevää yhteyttä elossaoloon.
kirurginen resektio koetaan yleensä välttämättömäksi sydämen sarkoomapotilaiden (6-12) pitkäaikaisen eloonjäämisen kannalta. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että täydellisen resektion saaneiden potilaiden kokonaiselinajan mediaani on kaksi kertaa pidempi tai pidempi (17 – 24 kuukautta) kuin epätäydellisen resektion saaneiden potilaiden kokonaiselinajan mediaani (6-10 kuukautta) (6, 9, 13). Bakaeen ym. ovat omaksuneet erityisen aggressiivisen lähestymistavan potilaille, joilla on sekä ei-metastaattinen että metastaattinen sairaus. He kannattavat multimodaalista hoitoa, joka koostuu kirurgisesta resektiosta (mukaan lukien metastaasien resektio keuhkoissa) adjuvanttihoidolla ja/tai sädehoidolla. Tutkimuksessa, jossa 27 potilasta hoidettiin tällä tavalla vuosien 1990 ja 2005 välillä, yhden vuoden kokonaiselinaika oli 80, 9% ja kahden vuoden kokonaiselinaika 62%. He havaitsivat myös, että toistuvien sairauksien aggressiivinen hoito oli yhteydessä parempaan selviytymiseen. Potilailla, jotka eivät saaneet jatkohoitoa, elinajan mediaani oli 25 kuukautta, kun taas niillä, jotka saivat jatkohoitoa joko kirurgisesti tai ei-kirurgisesti, elinajan mediaani oli 47 kuukautta (12). Nämä tulokset ovat merkittävästi parempia kuin historialliset normit. Varovainen tulkinta on kuitenkin tarpeen pienen potilasjoukon, R0/R1-resektioiden suuren määrän (96%) ja retrospektiivisiin tarkasteluihin liittyvien ennakkoluulojen vuoksi. Kuitenkin nämä tiedot tukevat voimakkaasti arvo aggressiivinen kirurgisia lähestymistapoja yrittää saavuttaa R0 / R1 resektio.
adjuvanttihoidon rooli on edelleen huonosti määritelty sydämen sarkoomien hoidossa. Llombart-Cussac ym. seurasi 15 sydämen sarkoomaa sairastavaa keskimäärin 45 – vuotiasta potilasta, joille annettiin doksorubisiinia sisältävää adjuvanttista kemoterapiaa kuuden viikon kuluessa leikkauksesta. Kuudelle potilaalle tehtiin täydellinen resektio, kun taas lopuilla resektiot olivat epätäydellisiä. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla oli leikkaamattomia kasvaimia ja heikko suorituskyky. Optimaalisesta potilasryhmästä huolimatta mediaani elossaoloaika tässä tutkimuksessa oli 12 kuukautta (13). Yhdistetyn sydämensiirron ja kemoterapian tapaustutkimukset toistavat nämä epäsuotuisat tulokset (14).
tietoa sädehoidosta sydämen sarkoomien hoidossa on vielä vähemmän. Movsas ja kollegat raportoivat 51-vuotiaasta miehestä, jolla oli leikkaamaton korkea sarkooma, johon liittyi sekä oikea että vasen atria sekä kolmiliuskainen, eikä merkkejä metastaattisesta taudista (17). Lopullinen hoito koostui hyperfraktioidusta (kahdesti päivässä) sädehoidosta yhteensä 70, 5 Gy: n suuruiseen sädehoitoon radiosensitisaattorilla (5′-jodidi-oksiuridiini). 5-vuotiaana potilas pysyi taudista vapaana. Tästä menestyksestä huolimatta tietojemme mukaan RT ei ole ensisijainen ensisijainen hoitomuoto. Lisäksi tietomme viittaavat siihen, että liitännäisaine RT ei anna tilastollisesti merkittävää elossaoloetua, koska monimuuttuja-analyysit, joissa otetaan huomioon kirurgisen hoidon vaihtelut, eivät tunnistaneet RT: tä kokonaiselossaoloajan ennustajaksi. Vaikka tämä löydös vastaa näyttöä siitä, että LIITÄNNÄISHOIDOLLA KÄÄNTEISKOPIOIJAENTSYYMILLÄ on paikallinen verrokkihyöty, mutta ei eloonjäämisetu, muilla kuin sydänperäisillä sarkoomapotilailla, sitä on tulkittava varovaisesti. Koska paikallinen taudin eteneminen taudin etenemisessä näyttää olevan pääsyy kuolleisuuteen sydämen sarkoomaa sairastavilla potilailla, paikallinen kontrolli saattaa olla kiinteämmin sidoksissa kokonaiselinaikaan verrattuna muihin kuin sydämen sarkoomaa sairastaviin potilaisiin. Tätä tuki kehityssuunta kohti sädehoidon kokonaiselinaikahyötyä. sarjassamme sädehoitoa saaneiden potilaiden elinajan mediaani oli 11 kuukautta verrattuna vain 4 kuukauteen potilailla, jotka eivät saaneet sädehoitoa. Näin ollen, vaikka kirurginen hoito on selvästi tärkein paikallinen hoito sydämen sarkoomat, meidän tiedot eivät sulje pois mahdollisuutta, että RT voi antaa pieni eloonjäämisetu. Lisäksi käänteiskopioijaentsyymin mahdollinen myöhäinen toksisuus sydänkudoksessa ja sitä ympäröivissä rakenteissa on tasapainotettava huonoihin tuloksiin tässä potilasryhmässä. Vaikka adjuvanttihoidosta ei voida osoittaa selkeää hyötyä sydämen sarkooman hoidossa, leikkauksen ensisijaisuus viittaa siihen, että solunsalpaajahoitoa, sädehoitoa tai molempia tulisi harkita sopivilla potilailla, joilla on sairaus, jota ei voida leikata.
koska primaariset sydämen sarkoomat ovat paikallisesti aggressiivisia, sydämensiirtoa on ehdotettu parantavaksi lähestymistavaksi tautiin. Pieni määrä tapaustutkimuksia on kuitenkin osoittanut, että sydämensiirto johtaa vain rajalliseen eloonjäämisen paranemiseen, kun potilaat menehtyvät joko metastaattiseen tautiin tai elinsiirtoon liittyviin komplikaatioihin 2-4 vuoden kuluessa (14-16). Uberfuhr ym. yhdistetty sydämensiirto joko neoadjuvanttihoitoon tai liitännäishoitoon hematologisen leviämisen hillitsemiseksi 4 potilaalla. Valitettavasti kolme neljästä potilaasta kuoli etäpesäkkeisiin 2 vuoden kuluessa, kun taas neljäs potilas kuoli 37 kuukautta leikkauksen jälkeen oikean sydämen vajaatoimintaan ilman taudin etenemistä (14). Kun otetaan huomioon näiden tapaustutkimusten erittäin pienet potilasmäärät, elinsiirron tehokkuutta ei voida arvioida riittävästi. Käytettävissä olevien sydämenluovuttajien vähäisyyden vuoksi sydämensiirtoa ei todennäköisesti hyväksytä laajalti sydämen sarkooman hoidossa.
tällä tutkimuksella on useita rajoituksia. Ensinnäkin, vaikka tutkimuksessamme on paljon suurempi populaatio kuin muissa sydämen sarkoomasarjoissa, potilasmäärät ovat edelleen pieniä. Toiseksi, vaikka SEER-tietokanta on ainutlaatuinen työkalu harvinaisten maligniteettien tutkimiseen, se ei tarjoa kaikkia ominaisuuksia, jotka voivat vaikuttaa eloonjäämiseen ja hoitopäätöksiin. Esimerkiksi potilaiden samanaikaiset sairastumiset ja resektiomarginaalitilanne voivat vaikuttaa merkittävästi sekä lopputulokseen että hoitopäätöksiin, mutta niitä ei tallenneta SEER-tietokantaan.
yhteenvetona voidaan todeta, että sydänsarkoomat ovat harvinainen ja erillinen sarkoomien alajoukko. Valitettavasti huono selviytyminen on sääntö. Leikkaus on näiden potilaiden paikallisen kontrollin ja eloonjäämisen ensisijainen hoitomuoto. Liitännäishoitojen käyttöä tulee kuitenkin harkita yksilöllisesti erityisesti silloin, kun potilaalla on sairaus, jota ei voida leikata.
