historia

22-vuotias nainen, jolla oli aiemmin ollut huumeidenkäyttöä, löydettiin ystävänsä luota tajuttomana ja reagoimattomana. Hänen kerrottiin kärsineen kahden viikon ajan reagoimattomuudesta ja oksentelusta. Ensihoito vei hänet paikalliseen sairaalaan.

sisäänpääsyn yhteydessä potilaalla todettiin yleistynyt toonis-klooninen kohtaus, ja hänet intuboitiin hengitysteiden suojaamiseksi. Hänellä oli selvästi hyponatremia, hänen virtsan toksikologiset tulokset olivat negatiivisia, ja tietokonetomografiset (CT) kuvat päästä olivat tiettävästi normaaleja (kuvia ei ole saatavilla). Hänen natriumpitoisuutensa korjaantui nopeasti 11 tunnin aikana. Natriumin aloitusarvo oli 113 mmol/l.viiden tunnin kuluttua se oli 124 mmol/L ja 6 tunnin kuluttua 136 mmol/L. sairaalahoidon ensimmäisinä päivinä potilas ei reagoinut lainkaan. Sairaalahoidon viidentenä päivänä hän alkoi spontaanisti avata ja sulkea silmiään, mutta hän ei noudattanut käskyjä tai jäljitysliikkeitä. Sarja elektroenkefalogrammeja osoitti polymorfista deltarytmiä, löydös sopii vaikeaan hypoksiseen enkefalopatiaan. Magneettikuvaus (MR), joka tehtiin 2 viikkoa myöhemmin, osoitti laajaa rajoitettua diffuusiota aivokuoressa, thalami, ja pons (kuvia ei saatavilla). Hänen mielentilansa pysyi muuttumattomana noin 2 kuukautta, jolloin hänet siirrettiin kolmannen asteen hoitoon.

kun hänet otettiin kolmannen asteen hoitolaitokseen, hänen huomattiin jälleen spontaanisti avaavan ja sulkevan silmänsä. Merkittäviä löydöksiä neurologisessa tutkimuksessa olivat decerebrate ryhti, molemminpuolinen hypertonia yläraajoissa, Babinski refleksi oikealla puolella, ja normaali (alaspäin) jalkapohjarefleksi vasemmalla.

Kuvantamislöydökset

pian sen jälkeen,kun potilas oli siirretty tertiäärihoitokeskukseen, Tehostamaton CT-tutkimus paljasti suuren hyvin rajatun hypoattenuution alueen pons-alueella (, Kuva 1a), jossa oli molemminpuolisia symmetrisiä hypoattenuaatiopesäkkeitä thalami-tutkimuksessa (,, Kuva 1b), löydökset, jotka viittasivat osmoottiseen demyelinaatio-oireyhtymään.

merkittäviä signaalipoikkeavuuksia havaittiin tyvitumakkeissa, talamissa ja ponsissa myöhemmissä T2-painotetuissa kuvissa, löydökset viittasivat osmoottiseen demyelinaatio-oireyhtymään (, Kuva 2a,, 2b,,,). Diffuusiopainotteiset kuvat osoittivat lisääntynyttä signaalin voimakkuutta tyvitumakkeissa, talameissa ja poneissa, ja niiden ADC-arvot olivat yhtäpitäviä, havainnot viittasivat T2: n läpäisykykyyn (,,,Kuva 2C, ,2D,). Hohtavilla ja välipainotetuilla kuvilla havaittiin molemminpuolista aivokuoren T2-pitenemistä konveksioissa, johon liittyi hienovaraisia diffuusiopoikkeavuuksia, aivokuoren laminaarinekroosiin viittaavia löydöksiä (,,,,,, Kuva 2e).

patologisessa arvioinnissa

sektiohetkellä ohimo–ja parietaalilohkojen aivokuoren nauha oli normaali paksuudeltaan, mutta pehmeä ja vaalea, ja siinä oli hypereeminen nauha, joka korosti harmaan aineen ja valkoisen aineen liitosta (,Kuva 3a,). Näiden ohimo-ja päälakilohkojen alueiden mikroskooppinen tutkimus paljasti neuronaalisen pudotuksen, lukuisia histiosyyttejä ja fokaalisia dystrofisia kalkkeutumia (,, kuva 3b). Nämä karkeat ja histologiset löydökset viittasivat kortikaaliseen laminaarinekroosiin. Lisäksi, vaikka pikkuaivot näyttivät normaaleilta gross-tutkimuksessa, histologisessa analyysissä havaittiin Purkinjen solujen lähes täydellistä häviämistä ja siihen liittyvää Bergmannin glioosia. Laminaarinekroosin tavoin Purkinjen solujen häviäminen Bergmannin glioosiin liittyy hypoksiaan tai anoksiaan.

ponit näyttivät selvästi poikkeavilta sekä gross-että mikroskooppitutkimuksessa. Ponsien keskellä oli 2,3 cm, hyvin rajattu, symmetrinen, vinosilmäinen alue, joka oli pehmeä ja ruskettunut (, Kuva 4a,,). Histologisessa analyysissä havaittiin runsaasti vaahtoavia histiosyyttejä, reaktiivisia neuroneja ja tulehduksen puuttuminen (,,Kuva 4b,). Luxol fast blue värjäystä tällä alueella osoitti menetys myeliini (,,, Kuva 4c). Neurofilamenttiproteiinivärjäys osoitti neuronaalisten aksonien säilymisen. Nämä löydökset viittaavat sentraaliseen pontiinin myelinolyysiin. Lisäksi havaittiin ulkoisen kapselin molemminpuolista myelinolyysiä. Loput aivokuoren valkoisesta aineesta oli merkityksetöntä. Lopulta selkäytimen tutkimus osoitti kortikospinaalirakkuloiden kalpeutta ja rappeutumista, mikä viittasi siihen, että näitä kirjoituksia loukattiin ponsien tasolla.

Discussion

Central pontine myelinolysis kuvattiin vuonna 1959 tilana,joka havaittiin alkoholisteilla ja aliravituilla potilailla (, 1). Näille potilaille kehittyi spastinen neliraajahalvaantuminen, pseudobulbar-halvaus (ominaista pään ja kaulan heikkous, dysfagia ja dysartria) tai enkefalopatia, joka liittyi ei-inflammatoriseen demyelinaatioon, jonka keskuksena oli pons. Vuonna 1962 todettiin, että tämä myelinolyysioireyhtymä voisi esiintyä Pons: n ulkopuolella, tilaa, jota kutsutaan ekstrapontiinin myelinolyysiksi. Ekstrapontiinin myelinolyysiä aiheuttavia paikkoja ovat tyvitumakkeet ja aivojen valkoinen aine sekä harvinaisemmin perifeerinen aivokuori, hippokampi ja lateraaliset geniculate-elimet (, 2). Ekstrapontiini myelinolyysiä esiintyy yleisesti yhdessä central pontine myelinolyysiä; kuitenkin, se voidaan nähdä myös eristyksissä (, 3). Termillä osmoottinen demyelinaatio-oireyhtymä tarkoitetaan molempia kokonaisuuksia.

koko 1970-ja 1980-luvun ajan kävi selväksi, että tautia esiintyi paitsi alkoholisti-tai aliravituilla potilailla, myös yleisesti hyponatremian nopeaan korjaamiseen,jossa natriumpitoisuus nousi yli 12 mmol/l / d (, 4). Potilailla, joilla on osmoottinen demyelinaatio-oireyhtymä, esiintyy tyypillisesti vaikeita elektrolyyttihäiriöitä, jotka johtavat kouristuksiin tai enkefalopatiaan. Kun normonatremia palautuu, psyykkinen tila kohenee ja voi palautua normaaliksi 48-72 tunnin kuluessa, mutta heikentyä nopeasti päiviä myöhemmin. Oireita toisen jakson aikana henkistä heikkenemistä ovat dysartria, dysfagia, veltto neliraajahalvaus, joka myöhemmin tulee spastinen, ja horisontaalinen katse halvaantuminen (,3,,5,,6). Kooma tai delirium seuraa tyypillisesti (, 3).

osmoottinen demyelinaatio-oireyhtymä vaivaa miehiä useammin kuin naisia, ja se on yleisintä keski-ikäisillä potilailla (,2). Myelinolyysin mekanismia ei täysin tunneta; sen arvellaan kuitenkin liittyvän intramyeliniittiseen jakautumiseen, vakuoloitumiseen ja myeliinisuojien repeämiseen, joka oletettavasti johtuu osmoottisista vaikutuksista natriumpitoisuuden korjaamisessa (,5). Oligodendrosyytit, jotka muodostavat vaipat, ovat erityisen herkkiä osmoottisille muutoksille; siksi osmoottisella demyelinaatiosyndroomalla tapahtuvien muutosten jakautuminen vastaa oligodendrogliaalisten solujen jakautumista (,5,,6). Alkoholistit ja aliravitut potilaat ovat yleensä puutteellisia orgaanisissa osmolyyteissä, mikä voi aiheuttaa heille suuremman riskin kehittää osmoottinen demyelinaatio-oireyhtymä (, 6). Muita samanaikaisia sairauksia, jotka altistavat potilaat osmoottiselle demyelinaatio-oireyhtymälle, ovat pitkäaikainen diureettien käyttö; maksan vajaatoiminta; elinsiirto, erityisesti maksansiirto siklosporiinin käytön yhteydessä; ja laajat palovammat (,6,,7).

osmoottisen demyelinaatio-oireyhtymän Kuvantamislöydökset ovat tyypillisesti jäljessä kliinisistä oireista, ja 1-2 viikon kuluessa oireiden alkamisesta otetuissa kuvissa ei useinkaan näy taudin piirteitä (,5,,8). Kuvantaminen suoritetaan sen jälkeen, kun oireet ovat olleet läsnä 2 viikkoa on kannattanut auttaa vahvistamaan diagnoosin, vaikka osmoottinen demyelinaatio-oireyhtymä ei voida sulkea pois kuvantaminen yksin (, 5,, 9). Uudemmissa tutkimuksissa on havaittu, että rajoitettu diffuusio voi esiintyä myelinolyysialueilla jo 24 tunnin kuluttua oireiden alkamisesta,ja siksi jotkut kirjoittajat kannattavat diffuusiopainotteisen kuvantamisen suorittamista sairauden alkuvaiheessa (, 5).

CT on vähemmän herkkä kuin MR-kuvantaminen kuvatessaan osmoottista demyelinaatio-oireyhtymää (,10). Myelinolyysin alueet ovat hypoattenuatiivisia, jotka sijaitsevat yleensä ponsien basilaarisessa osassa, ja niillä ei ole massavaikutusta. Pontine tegmentum säästyy usein. Hypoattenuaatiota esiintyy usein myös muilla alueilla kuin pons-alueella (esim.tyvitumakkeessa ja talamuksessa); nämä löydökset viittaavat ekstrapontiinin myelinolyysiin (, 11).

symmetrinen kolmikärjen muotoinen alue keskiponeissa on T2-painotetuilla ja hohtavilla MR-kuvilla tyypillinen löydös. Kortikospinaalien ponit ja pontiiniosa säästyvät tyypillisesti (,2,,5,,12). Vähentynyt signaalin voimakkuus kaikilla tuhoalueilla, ilman massavaikutusta, on klassinen havainto T1-painotetuista kuvista. Harvemmin, leesiot näkyvät isointense suhteessa ympäröivään aivokudokseen T1-painotettu kuvia. Leesiot eivät yleensä parane varjoaineen antamisen jälkeen (, 2,, 13). Tapausraporteissa on esitetty,että rajoitettu diffuusio voidaan nähdä aikaisemmin kuin klassiset havainnot osmoottisen demyelinaation alueilla T2-painotetuissa kuvissa (, 5,, 14). Koska kuvamme saatiin yli 2 kuukautta sen jälkeen, kun potilaan hyponatremia korjattiin nopeasti, ADC-arvot demyelinaatioalueilla eivät enää pienentyneet. Sairaalan ulkopuolella 2 viikkoa natriumpitoisuuden korjaamisen jälkeen suoritetun Mr-kuvantamisarvion raporteissa todettiin rajoitettu diffuusio.

myös kuvantamisessa ja patologisessa analyysissä havaittiin merkkejä kortikaalisesta laminaarinekroosista, jota esiintyy usein hypoksian yhteydessä. Vaikka potilas ei ollut hypoksinen on tertiäärihoitokeskus ja siirto kirjaa ulkopuolisen sairaalan raportoitu ei episodeja hypoksia aikana hänen ottamista, ennen ensimmäistä sairaalahoitoa hän oli ollut reagoimaton noin 2 viikkoa, jona aikana hän oksensi toistuvasti ja olisi ollut suuri riski hypoksinen episodi. Syynä aivokuoren leesiot ovat voineet olla hypoksia, joka esiintyi aikana 2 viikkoa reagoimatta.

bruttotutkimuksessa osmoottisesta myelinolyysistä kärsivät alueet näyttäytyvät pehmeän rusketuksen alueina, jotka ovat tyypillisesti kahdenkeskisiä ja symmetrisiä (,2). Histologisessa analyysissä näillä alueilla on runsaasti vaahtoavia histiosyyttejä, joissa ei ole lymfosyyttien tai neutrofiilien infiltraattia. Luxol fast blue-värjäys rajaa demyelinaatioalueet, ja neurofilamenttiproteiinivärjäys osoittaa hermosolujen aksonien säilymisen.

koska ei ole tehty laajoja kliinisiä tutkimuksia, joissa olisi tutkittu osmoottisen demyelinaatio-oireyhtymän hoitoja, hoito on suurelta osin elintoimintoja tukevaa. Tapausraportit ovat ehdottaneet, että steroidit, suonensisäinen immunoglobuliini ja tyreotropiinia vapauttava hormoni voivat olla hyödyllisiä; kuitenkaan ei ole löydöksiä laajamittaisesta tutkimuksesta, joka tukisi näiden hoitojen käyttöä. Vaikka eläinkokeiden tulokset ovat viitanneet siihen, että hyponatremian palauttamisesta saattaa olla hyötyä,ihmisillä on tehty vain vähän tutkimusta (, 3,, 15).

osmoottisen demyelinaatio-oireyhtymän ennuste vaihtelee eikä sillä ole ilmeistä yhteyttä kliinisiin ominaisuuksiin tai kuvantamislöydöksiin (,3). Tutkimuksessa, jossa oli 34 potilasta, joilla oli central pontine myelinolysis, kaksi kuoli; 10 selvisi, mutta heille jäi merkittäviä neurologisia jälkiseurauksia, jotka tekivät heistä kyvyttömiä elämään ilman apua; 11: llä oli joitakin puutteita,mutta he pystyivät huolehtimaan itsestään; ja 11 toipui täysin (, 16).

potilaallamme oli kliinisiä, radiologisia ja patologisia löydöksiä, jotka ovat tyypillisiä osmoottiselle demyelinaatio-oireyhtymälle. 2 kuukauden sairaalahoidon jälkeen, joka sisälsi siirron kolmannen asteen hoitokeskukseen, kaikki paitsi mukavuushoito peruutettiin. Potilas kuoli pian tämän jälkeen.