Kirurgit sanovat, että preop-tentti on ratkaisevan tärkeä, jotta voidaan sulkea pois kaikki, mikä saattaa lisätä samanaikaisen, kahdenvälisen leikkauksen komplikaatioriskiä. (Kuva: Björn Johansson, MD.)

monet elämän päätökset pyörivät riskien pienentämisen ympärillä. Jotkut vanhemmat ottavat erillisiä lentoyhtiön lentoja, jotta yksi heistä selviytyy hoitamaan lapsiaan lento-onnettomuuden sattuessa; sijoittajat hajauttavat riskiään sijoittamalla erilaisiin osakkeisiin pelkän yhden sijaan; ja kaihi kirurgit suorittavat leikkauksia viiveellä silmien välissä, jotta potilas ei mahdollisesti sokaistuisi molemminpuolisella komplikaatiolla. On kuitenkin kasvava joukko kirurgeja, sekä Yhdysvalloissa että ulkomailla, jotka sanovat, että samanaikainen, kahdenvälinen kaihileikkaus on parempi potilaille ja mahdollisesti terveydenhuoltojärjestelmälle. Tässä on tarkastella tätä kiistanalaista käytäntöä ja mitä esteitä se tarvitsee selvittää ennen kuin se voi tulla suositummaksi.
miksi kirurgit tekevät sen
samanaikaisia, kahdenvälisiä kaihileikkauksia tekevät Kirurgit sanovat sen tarjoavan potilaille useita etuja.
Torontossa, Ontariossa, kirurgi Steve Arshinoff sanoo, että monta vuotta sitten hän teki yleensä vain SB-kaihileikkauksen tietyille potilaille, joille kaksi matkaa leikkaussaliin olisi vaikeaa, kuten jollekulle, jolla on Downin syndrooma. Vuonna 1998 hän kuitenkin esitti ensimmäisen SB-juttunsa jollekulle, joka vain halusi sen tapahtuvan mukavuuden vuoksi. Hän suostui siihen, ja potilas allekirjoitti siihen erityisen suostumuslomakkeen. ”Leikkasin hänet hänen leikkauspäivänään kahdenvälisesti ja tein ehkä 15 muun ihmisen ensimmäiset silmät”, Tri Arshinoff muistelee. ”Seuraavana päivänä toimistossa hän oli haltioissaan, paljon enemmän kuin muut postop-potilaat, koska hän pystyi näkemään hyvin molemmista silmistä. Muut olivat teettäneet toisen silmän ja heillä oli ongelmia toisen silmän odottamisen kanssa. Kun tajusin, kuinka onnellinen hän oli, ajattelin, että ehkä löyhennän kriteerejäni ja teen muutaman ihmisen lisää, jos he haluavat tehdä sen.”Nyt, 17 vuotta ja lähes 5000 kahdenvälistä tapausta myöhemmin, hän suorittaa sen 80-90 prosentille potilaistaan, ja hänestä on tullut yksi International Society of Bilateral Cataract Surgeons-järjestön perustajista.
tohtori Arshinoff sanoo, että postop-näköhyödyistä tulee todella tärkeitä potilaille, joilla on suuria taittovirheitä. ”Oletetaan, että sinulla on joku, jonka taittovirhe on +8 d tai -8 D”, hän sanoo. ”Kun korjaat, että vain toisessa silmässä, hän on todella toimintakyvytön, kunnes toinen silmä on tehty, koska hän näkee kaksinkertaisesti. Joten, kaikille tällaisille potilaille, sen sijaan yrittää kompromissi ja tehdä niistä erittäin myooppinen tai erittäin hyperooppinen, voit pyrkiä taittovirhe mielestäsi on paras heille tekemällä kahdenvälistä leikkausta. Jos istutat multifokaalisia linssejä, sinulla on vähemmän ongelmia, koska kun olet valmis, molemmat silmät voivat välittömästi nähdä läheltä ja kaukaa; sinun ei tarvitse huolehtia siitä, että potilaat vertaavat multifokaalista silmää ilman sitä. Se ei ole, että multifokaalinen IOL on huono—se on vain erilainen ja se vie aikaa sopeutua. Ja ihmiset sopeutuvat asioihin paremmin, kun heidän koko järjestelmänsä sopeutuu siihen, ei vain puolet siitä.”

jotkut potilaat joutuvat matkustamaan pitkän matkan kaihileikkaukseen, ja tuon matkan tekeminen kahdesti, kaikkien ylimääräisten seurantakäyntien lisäksi kummallekin silmälle, voi olla vaikeaa, jonka monet myöntävät olevan yksi pääsyistä SB: n tekemiseen. Kirurgit sanovat kuitenkin, että tästä mukavuudesta voi nauttia kuka tahansa potilas, ei vain harvinaisia vastoinkäymisiä. Amarillossa Texasissa kirurgi Sloan Rush tunnustaa SB-leikkauksen hyödyt ja on ISBC: n jäsen. Auttaakseen arvioimaan leikkauksen suotuisaa vaikutusta potilaskokemukseen hän teki äskettäin prospektiivisen tutkimuksen SB-kirurgiasta ja peräkkäisestä kaihileikkauksesta. ”Kun leikkaukset oli erotettu toisistaan, potilaamme kävivät vastaanotollani keskimäärin 7,1 kertaa”, hän sanoo. ”Samanaikaisessa, kahdenvälisessä leikkauksessa heillä oli keskimäärin 3,3 käyntiä. Se on merkittävä ominaisuus potilaskunnallemme, josta yli puolet matkustaa yli 60 kilometrin päästä. Itse asiassa, kokonaisetäisyys matkusti oli 522 mailia samanaikaisten leikkauspotilaiden vs. 969 mailia peräkkäisillä, ero oli tilastollisesti merkittävä. Myös toipumisaika oli paljon nopeampi; samanaikaisen leikkauksen potilaat saivat parhaiten korjatun näkökykynsä takaisin 3, 3 viikossa, kun peräkkäisillä potilailla se oli 5, 9 viikkoa.”
Linköping, Ruotsi, kirurgi Björn Johansson sanoo, että toisen silmän tekeminen samana päivänä kuin ensimmäinen auttaa kirurgia hoitamaan toista tapausta. ”Jos jokin pieni asia tekee leikkauksesta tavallista vaikeampaa, on itse asiassa parempi tehdä toinen silmä heti”, hän sanoo. ”Tämä johtuu siitä, että leikkaussuunnitelmaani voidaan hioa ensimmäisen leikkauksen tuloksen perusteella. Tietenkin, voit huomata vaikeus potilaan kirjaa auttaa suunnittelemaan toisen leikkauksen useita viikkoja myöhemmin, mutta olen huomannut, että suurimman osan ajasta se on etu on ensimmäinen leikkaus mielessäsi, kun heti jatkaa toisen silmän, kunhan ei ole ollut merkittävä komplikaatio ensimmäinen. Merkittävän komplikaation vuoksi toisen silmän leikkausta on lykättävä.”
kuten kaikissa leikkauksissa, SB: llä on vasta-aiheita. ”Pyydämme potilaita nukkumaan selällään ensimmäiset pari päivää”, sanoo tohtori Arshinoff. ”Tämä on välttää makaamasta heidän silmillään. Jotkut eivät kuitenkaan pysty nukkumaan selällään niveltulehduksen takia, joten tehdään yksi silmä kerrallaan. Olemme huolissamme myös ihmisistä, jotka eivät vaikuta kovin puhtailta eivätkä osaa huolehtia itsestään. Jos verkkokalvon, linssin, sarveiskalvon tai jonkin muun kanssa on ongelmia tai jos heillä on krooninen sidekalvon tai luomien tulehdus, olemme varovaisempia.”

tohtori Johanssonin mukaan se vaatii huolellista potilasvalintaa. ”Pitää olla tietoinen kaikista tekijöistä, jotka lisäävät komplikaatioriskiä”, hän sanoo. ”Tämä sisältää endoteelin dystrofian tai diabeettisen retinopatian keskeisine muutoksineen. Ole myös tietoinen mahdollisuudesta, että potilas ei noudata postop-hoitoa. Ja jos epäilet riippuvuutta tai dementiaa, on vielä mahdollista edetä, mutta varmista, että potilaan ympärillä on hoitoverkosto.”
miksi kirurgit ovat varovaisia
laittaa taloudellisia kysymyksiä syrjään, potilaan hoidon näkökulmasta kirurgien ensisijaisia huolenaiheita SB kaihileikkaus pyörivät leikkauksen kyky aiheuttaa ongelmia molemmille silmille, ja menettää hyötyä käyttämällä ensimmäisen silmän tulos suunnitella toisen silmän leikkaus.
”Yksi peloistamme on mahdollisen kahdenvälisen endoftalmiitin pelko”, sanoo Utahin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan silmätautien ja visuaalisten tieteiden professori Nick Mamalis. ”Tämä olisi mahdollinen katastrofi. Onneksi molemminpuolisen endoftalmiitin raportoidut esiintymistiheydet ovat hyvin vähäiset, kun käytetään asianmukaisia menetelmiä potilaan preoperatiiviseen valmisteluun ja leikkauksen aikana/leikkauksen jälkeen annettaviin antibiootteihin. Toinen huolenaihe on toksinen anteriorinen oireyhtymä. Tämä on ongelma, koska kun TASS esiintyy se pyrkii klusterin kirurgisessa Keskuksessa tai leikkaussalissa. Tassin ongelma on se, että sen tapahtumista ei tiedä kuin vasta seuraavana päivänä. TASS-klustereita ovat aiheuttaneet kaikenlaiset asiat, kuten puutteellinen instrumenttien puhdistus ja sterilointi, endotoksiinikontaminaatio sekä väärin merkityt tai väärin sekoitetut tuotteet. Teoriassa on pieni riski, että potilaalle voi tulla molemminpuolinen TASS. Taaskaan sitä ei ole raportoitu, mutta se on teoreettinen huolenaihe. Vaikka hoitaisit molemmat silmät erillisenä menettelynä samanaikaisen, kahdenvälisen tapauksen aikana, jos laitoksessasi olisi ongelmia TASS: n kanssa, sellaisista syistä kuin käsikappaleiden sopimaton huuhtelu tai riittämätön sterilointi, saatat päätyä kahdenväliseen TASS: n tapaukseen. Jos se olisi merkittävä TASS, jossa sinulla on sarveiskalvon turvotus ja / tai glaukooma, että olisi vaikea hoitaa.”
SB kirurgian kannattajat sanovat ymmärtävänsä täysin kirurgin huolen kahdenvälisistä komplikaatioista, mutta ovat nopeita huomauttamaan, että jos tiettyjä tiukkoja leikkausprotokollia noudatetaan, tiedot osoittavat, että kahdenväliset komplikaatiot näyttävät olevan erittäin harvinaisia. Tohtori Arshinoffin yhteistyössä laatiman kahdenvälisiä komplikaatioita käsittelevän artikkelin mukaan SB-kaihileikkauksen kahdenvälisiä komplikaatioita on ollut vain neljä dokumentoitua tapausta vuodesta 1952, ja jokaisessa niistä isbc: n suosittelemaa aseptista protokollaa ei noudatettu asianmukaisesti.1 tutkimuksessa tutkijat kartoittivat ISBCS: n jäseniä postop-endoftalmiitin ja mahdollisten kahdenvälisten endoftalmiittien esiintymistiheydestä. 95 606 tapauksessa ei ollut kahdenvälisiä tartuntoja. Postoperatiivisen endoftalmiitin yleisyys vain toisessa silmässä SB-leikkauksen jälkeen oli 1:5759, mikä, tutkijat sanoivat, verrattuna suotuisasti 1: 1977: ään eurooppalaisissa tutkimuksissa intrakameriantibiooteista ja 0,028 prosenttiin suuressa retrospektiivisessä yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa, jossa käytettiin ajankohtaisia antibiootteja.2,3 intrakameral antibiootteja, määrä infektion isbcs kirurgit laski 1: 14,352.1

aseptinen protokolla tarkoitettu tutkimuksessa, ja joka SB surgery kannattajat puoltavat, pohjimmiltaan tulee alas hoitoon kunkin silmän saman potilaan ikään kuin se on täysin erillinen kirurginen tapahtuma. ”Tämä tarkoittaa uutta kirurgista verhoa potilaalle, uusia pukuja kirurgille ja hoitajalle, uutta ihon valmistelua ja puhdistusta, uusia tarvikkeita, uusia käsikappaleita, uutta instrumenttitarjotinta ja niin edelleen”, sanoo tohtori Johansson. ”Kun aloitimme toimenpiteen, potilas meni huoneeseen ja hänelle tehtiin ensimmäinen silmä. Leikkaisimme toisen potilaan ja toisimme ensimmäisen potilaan toiseen silmään. Teimme tätä pari-kolme kuukautta, jotta kaikki olisivat tietoisia siitä, että leikkaukset on tarkoitettu erillisiksi.”Kirurgit käyttävät varmuuden vuoksi jopa BSS: ää ja viscoelasticia eri eriltä tai valmistajilta.
toinen SB-kirurgiasta esitetty vastaväite on se, että kirurgi ei ehdi oppia ensimmäisestä silmästä parantamaan toisen taittotulosta. Eräässä tutkimuksessa, joka tarkasteli tätä asiaa, havaittiin, että ottamalla huomioon osan ensimmäisen silmän pallomaisen ekvivalenttisen taittovirheen poikkeamasta silmänsisäisen linssin kaavan ennustamasta, kirurgi saattaa pystyä parantamaan toisen silmän taittovirhettä.4 tutkimuksessa kuitenkin todettiin, että koska IOL: t tehdään 0, 5 D: n välein, tämä saattaa lieventää sitä hyödyllistä vaikutusta, joka ensimmäisen silmän virheeseen sopeutumisella olisi, koska se olisi yleensä pienempi kuin 0, 5 D. Arshinoffin mukaan uudemmat linssikaavat ja biometria-tekniikka tekevät toisesta silmästä entistä vaikeamman puristaa parannusta, jos odottaa leikkausten välissä. ”Tutkimuksessa havaittiin, että jos tarkastellaan erilaisia menetelmiä, etu toisen silmän korjaamisessa ensimmäisen perusteella pienenee sitä mukaa, kun käytetään yhä parempia tekniikoita”, 5 Hän sanoo. ”Periaatteessa, jos teet asiat tarkasti ensimmäisellä kerralla, ei ole hyötyä korjata ensimmäisen silmän virhe, koska ei ole lähes mitään virhettä.”
Intrakameraaliset antibiootit
intrakameraalisten antibioottien käyttö on yksi SB-kirurgian perusteista, mutta koska tätä menetelmää ei käytetä laajalti Yhdysvalloissa, se edustaa vielä yhtä estettä. (Antibioottien uusia suuntauksia käsitellään syvällisesti erikoisartikkelissa s. 28.) Neal H. Shorstein, MD, silmälääkäri ja apulaispäällikkö laatu Kaiser Permanente health system Walnut Creek, Calif. hänen tekemänsä tutkimuksen tulokset kuitenkin osoittavat, että intrakameria on tavoittelemisen arvoinen.
tutkimuksessa Tri. Shorstein kollegoineen käytti erilaisia antibioottitekniikoita kolmena eri ajanjaksona. Vuonna 2007 kaihipotilaat saivat postop-antibioottitippoja. Vuosina 2008 ja 2009 he saivat tippojen lisäksi intrakameraalista kefuroksiimia, ellei se ole vasta-aiheinen. Sitten vuosina 2010 ja 2011 kaikki potilaat saivat intrakameraalista kefuroksiimia, moksifloksasiinia tai vankomysiiniä, johon lisättiin kirurgille jätettyjä paikallisia tippoja. Lopulta endoftalmiitin esiintyvyys oli 3,13:1 000 vuonna 2007, 1,43:1 000 vuonna 2008/2009 ja 0,14: 1 000 vuonna 2010/2011.Yksi endoftalmiittitapaus todettiin 2 038 potilaalla, joilla ei ollut kapselin takaosan repeämää ja jotka saivat vain sisäelimiä eivätkä lainkaan paikallista antibioottia (0, 49:1 000). ”Intracameral antibiootit, ja huomattava väheneminen endoftalmitis että olemme nähneet Kaiser Permanente, mielestäni tämä avaa oven, suhteellisen lyhyellä aikajanalla, alkaa ajatella kahdenvälisiä, saman päivän leikkaus,” tohtori Shorstein sanoo.

taloudelliset tiesulut
vaikka komplikaatio tiedot lopulta voitti sydämet ja mielet kirurgien Yhdysvalloissa, SB kaihileikkaus tulisi kovaa stoppia mitä tulee korvauksiin. Yksinkertaisesti sanottuna: Kirurgit menettävät rahaa joka kerta, koska Centers for Medicare & Medicaid Services maksaa toisesta silmästä vain puolet, jos se tehdään samanaikaisesti.
” Yhdysvalloissa on naurettavaa maksaa 50 prosenttia kirurgille ja avohoitokirurgiakeskukselle toisesta silmästä”, väittää tohtori Arshinoff. ”Kun teet kaksi tällaista silmäleikkausta, se ei ole kuin jos teet potilaan kaihi ja sitten tehdä yhdistetty kaihi ja suodatus menettely, jossa käytät samaa välinettä ja vain muuttaa kaksi kirurgista vaihetta. Samanaikaisessa, kahdenvälisessä leikkauksessa vaihdat kaikki verhot, kaikki välineet, käyttäen eri OVD: tä-kustannukset ovat kaksinkertaiset. Lisäksi, kun potilas tulee takaisin posttop käyntejä, hän aiheuttaa enemmän kustannuksia terveydenhuollon järjestelmä; riippumatta siitä, miten se on rakennettu, joku maksaa.”

Amarillossa Texasissa kirurgi Sloan Rushin henkilökunta on koulutettu varmistamaan, että kaikki tietävät, mikä silmä leikataan. He ottavat myös leikkauksen aikalisän linssin vahvistamiseksi. (Kuva Sloan Rush, MD.)

Dr. Rushin analyysissä SB-kirurgiasta hän teki myös kustannusanalyysin selvittääkseen, miten SB-leikkaus voitaisiin saada toimimaan Yhdysvalloissa. ”Esitämme tutkimuksessamme suosituksia, että jos CMS toteuttaa yksinkertaisen sääntömuutoksen, SB-leikkaus olisi taloudellisesti edullista paitsi Medicarelle, myös potilaille, lääkäreille ja ASCs: lle. Totesimme, että samana päivänä tehdyistä molemmista silmistä lääkärin saama kokonaiskorvaus on 1 340 dollaria. Jos silmät tehdään erillisinä päivinä, korvaus on 1 705 dollaria. Korvaus ASC jos leikkauksia tehdään samana päivänä on $1,813, vs. $2,369 kun tehdään erillisinä päivinä. Siellä oli merkittävä tappio. Meno, jota SB Eyesillä ei kuitenkaan olisi, on toisen silmän preop-arvio, joka on keskimäärin 81,59 dollaria.
”suosittelemme, että jos teet leikkaukset samana päivänä Medicare maksaa sinulle 190 prosenttia”, tohtori Rush jatkaa. ”Tämä johtuu siitä, että annat edelleen jälkihoitoa, vaikka käyntejä on vähemmän, joten ehkä lääkärin pitäisi olla valmis ottamaan pieni osuma siellä. Perustuu Medicare korvaus yksipuolinen, ei-monimutkainen kaihi vuonna 2013—$629.91-ehdotuksemme säästäisi Medicare $62.99 jokaiselle potilaalle, joka tehtiin kahdenvälisiä, saman päivän leikkaus. Kun tämä lisätään $81.59 säästää poistamalla väli tentti, yhteensä mahdolliset säästöt Medicare on $144.58.”

Yksi tilanne Yhdysvalloissa, jossa talous ei ole ongelma SB-kirurgian kanssa, on Kaiser Permanente-terveydenhuoltojärjestelmässä, erityisesti osissa Coloradoa ja Kaliforniaa. Kaiser Permanenten tohtori Shorstein sanoo, että hänen järjestelmänsä kirurgit tekevät yhä enemmän SB-leikkauksia, ja eräs kirurgi tekee erityisesti 40-50 prosenttia hänen 1000 vuotuisesta tapauksestaan tällä tavalla. Syy se on taloudellisesti kannattavaa Kaiser Permanente on, koska se on integroitu järjestelmä, jossa yksittäiset lääkärit eivät tee sopimusta Medicare, mutta sen sijaan korvataan terveydenhuollon järjestelmä, jolloin he voivat suorittaa leikkaus he tuntevat on paras, asianmukaisen tietoon perustuvan suostumuksen. ”Integroidussa Terveydenhuolto-organisaatiossamme ei ole yhtään sellaista estettä, joka on käytössä yksityisellä sektorilla, jossa kahdenvälisiä, saman päivän leikkauksia ei korvata täysimääräisesti”, sanoo tohtori Shorstein. ”Joten, jos potilas haluaa teettää molemmat silmänsä samana päivänä mukavuussyistä ja nopean toipumisen vuoksi, esteitä sille ei todellakaan ole organisaatiossamme.”
kun niin monta tapausta on tehty laitostasolla, kirurgit olisivat innokkaita kuulemaan Kaiser Permanenten SB-leikkausten tuloksista. Tohtori Shorsteinin mukaan data on tulossa. ”Tutkimme parhaillaan tietoja esimerkiksi kahdenvälisistä komplikaatioista”, hän sanoo. ”Meillä on tiimi paikallisessa sairaalassa suorittamassa vikatilojen ja vaikutusten analysointia. FMEA tutkii kaikki klinikan ja leikkaussalin prosessimme tunnistaakseen mahdolliset viat kahdenkeskisessä, saman päivän kaihileikkauksessa. Toivomme voivamme kertoa havainnoistamme tämän vuoden tutkimuksessa. Kolme meistä sairaalassani on tehnyt sitä 12-18 kuukautta hyvin hallitusti. Tämä johtuu siitä, että kahdenvälisissä, saman päivän leikkauksissa on useita alueita, jotka voivat olla mahdollisesti alttiimpia virheille kuin erillispäiväleikkauksissa. Kun molemmat silmät tehdään samana päivänä, sinulla on kaksi linssiä leikkaussalissa, paperiarkki, jossa on eri linssit ympyröity kullekin silmälle ja ylimääräistä tietoa jokaisesta silmästä, joka leijuu ympärillä, joka voi mahdollisesti olla sekava. Se on ollut melko tyhjentävä prosessi yrittää paljastaa jokainen ajateltavissa sudenkuoppa järjestelmässä, koska odotamme ramping meidän kahdenvälisen kaihileikkauksen tarjontaa.”
tohtori Arshinoff sanoo uskovansa, että kirurgit voisivat menestyä SB-leikkauksessa, jos he antaisivat sille mahdollisuuden ja korvausasiat loksahtaisivat kohdalleen. ”Aina tulee riitaa siitä, miksi toimenpidettä ei tehdä”, hän sanoo. ”Sitten eräänä päivänä tehdään kahdenvälinen leikkaus pahimmille potilaille, kuten Downin syndroomaa sairastavalle, joka on sidottu sänkyynsä, ja selviää, että hän pärjää hyvin. Mutta sen tyyppinen potilas on se, jolla oli luultavasti suurin riski. Jos osaat hoidella hänet, mikset voi hoidella kaikkia? Totuus on, että voit.”Arvostelu
1. Arshinoff S, Bastianelli P. postoperatiivisen endoftalmiitin ilmaantuvuus välittömästi peräkkäisen kaihileikkauksen jälkeen. J Cataract Refract Refract Surg 2011;37: 2105-2114.
2. ESCRS-Endoftalmiitin tutkimusryhmä. Postoperatiivisen endoftalmiitin estohoito kaihileikkauksen jälkeen:
ESCRS-monikeskustutkimuksen tulokset ja riskitekijöiden tunnistaminen.
J Cataract Refract Surg 2007; 33: 978-988.
3. Wykoff CC, Parrott MB, Flynn HW Jr., et al. Akuutti leikkauksen jälkeinen endoftalmiitti yliopistollisessa opetussairaalassa (2002-2009). Am J Oftalmol 2010; 150: 392-398.
4. Covert DJ, Henry CR, Koenig SB. Silmänsisäisen linssin tehovalinta toisessa silmässä potilailla, joille tehdään kahdenvälinen, peräkkäinen kaihi poisto. Silmätaudit 2010;117:1:49-54.
5. Olsen T. fellow eye-tietojen käyttö laskettaessa silmänsisäistä linssitehoa toiselle silmälle. Oftalmologia 2011;118:9: 1710.
6. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. Leikkauksen jälkeisen endoftalmiitin väheneminen sen jälkeen, kun Pohjois-Kalifornian silmäosastolle oli laitettu intrakameraliantibiootteja. J Kaihi Refraktioluku 2013;39: 1: 8-14.