January 17, 2018

Tips and Tricks for Keliac Plexus Block/Neurolysis

By Dr Michael J. Levy, MD, Professor of Medicine Mayo Clinic, Minnesota, USA

haiman duktaalinen adenokarsinooma (PDAC) liittyy kipuun 75%: lla potilaista silloin, kun ja lopulta noin 90 prosentilla potilaista. Vaikka Maailman terveysjärjestö (WHO) puoltaa ei-steroidisten lääkkeiden ja parasetamolin alustavaa käyttöä, suurin osa potilaista tarvitsee opioideja tulenkestävään kipuun. Valitettavasti yli 50 prosenttia potilaista raportoi jatkuvasta ja huonosti hoidetusta kivusta opioidien antamisesta huolimatta. Keliakia plexus neurolysis (CPN) suoritetaan usein auttaa optimoimaan kivun hallinta. Samoin kroonista haimatulehdusta sairastavilla potilailla esiintyy usein tulenkestävää kipua, jota toisinaan hoidetaan keliakian pleksilohkolla (CPB). Tämän kertomuksen tavoitteena on kuvailla joitakin vinkkejä ja temppuja, joista voi olla apua näiden tekniikoiden toteuttamisessa, ymmärtäen, että tiedot puuttuvat, jotta voitaisiin tehdä vankkoja päätelmiä monista näiden menettelyjen näkökohdista.

vinkki / temppu #1: Erottaminen keliakian plexus neurolysis (CPN) ja keliakian plexus block (CPB).

potilaan kunnollisen konsultaation, dokumentoinnin ja toimenpiteen valmistelun kannalta on tärkeää erottaa keliakialohko neurolyysistä. Ne erotetaan injektaatin sisällön perusteella. Vaikka molemmat sisältävät tyypillisesti paikallispuudutuksen (esim.bupivakaiini) käytön, CPB viittaa steroidien antoon hyvänlaatuisen sairauden (krooninen haimatulehdus) hoitoon. Sen sijaan, että steroidit tuottaisivat hermotuhoa, ne ovat vähemmän vahingollisia, mutta kuitenkin lyhyempiä kuin alkoholin annostelu. Vaikka on olemassa rajoitetusti tietoa alkoholin injection (CPN) asettaminen krooninen haimatulehdus, useimmat eivät puoltaa sen käyttöä, koska riski voi olla suurempi kuin steroidi injektio. Lisäksi neurolyysin pitkän aikavälin vaikutuksia ei ole vahvistettu, koska CPN on suurelta osin rajoittunut PDAC-potilaisiin, joilla on liian lyhyt elossaoloaika ja liian monta sekoittavaa muuttujaa tämän määrityksen tekemiseksi.

Tip / Trick #2: erotetaan toisistaan keliakia plexus neurolysis (CPN) ja keliakia ganglia lohko neurolysis (CGN).

toisin kuin edellä mainitussa kärjessä, jossa injektion koostumus vaihteli, CPN: n ja CGN: n välinen ero koskee injektiokohdan eroa. Keliakian pleksi koostuu tiiviistä hermokuitujen ja hermosolmujen verkostosta. Gangliat edustavat hermosolukappaleiden ja gliasolujen kokoelmaa, joita kumpaakin yhdistää hermosolujen rami-verkosto ja sidekudoksen septae. EUS sallii nyt hermosolmun suoran injisoinnin verrattuna pistoksen hajakuormitukseen, joka tapahtuu plexus-hoidon yhteydessä. CG sijaitsevat kelivaltimon vasemmalla puolella ja aortan edessä. Ne ovat yleensä soikean tai mantelin muotoisia ja useimmat endosonografit voivat tunnistaa ne 90%: lla useammasta potilaasta ja tyypillisesti 1-5 ganglia per potilas.

kuva 1: Ganglia

Tip / Trick #3: Älä unohda radiologejasi ja anestesiologejasi.

CPB: tä ja CPN: ää voidaan radiologien ja anestesiologien toimesta suorittaa perkutaanisilla (PQ) reiteillä yli 100 vuoden ajan. Eus-ohjatut CPB ja CPN otettiin käyttöön vaihtoehtona perkutaanisille tekniikoille, tavoitteena parantaa kivun hallintaa ja turvallisuutta. EUS CPN: n teoreettisista eduista huolimatta vertailutietojen puuttuminen estää suhteellista turvallisuutta ja tehoa arvioimasta. Koska ei ole näyttöä suositeltavasta hoitoreitistä (PQ vs. EUS) ja kustannuserosta, jos ei ole muuta syytä suorittaa EUS: ää tietyllä potilaalla, ensisijainen lähestymistapa voi olla PQ-reitti.

Tip / Trick #4: CPN: n suhteellinen teho verrattuna CGN: hen.

asiasta on vain vähän tietoa. Vaikka jotkut ovat todenneet CGN: n olevan tehokkaampi kivun hallinnassa, on liian vähän tietoa, jotta tähän johtopäätökseen voitaisiin lopullisesti päästä, eikä muita kliinisesti tärkeitä päätetapahtumia ole käsitelty.

Tip / Trick #5: ajoitus CPN.

tällä hetkellä useimmat endosonografit rajoittavat CPN: n käytön potilaisiin, joilla on kipua vaativaa narkoottista lääkettä ja / tai vähintään 3 kipua 10: stä visuaalisen analogisen asteikon perusteella, koska tämä on tyypillisesti kirjallisuudessa ilmoitettu hoitojoukko. Sitä vastoin on vähän kokemusta, joka viittaa parempiin tuloksiin, kun CPN suoritetaan aikaisemmin taudin aikana ja minimaalisen kivun läsnä ollessa, ja jotkut väittävät kivun puuttuessa. Tiedot eivät riitä virallisen suosituksen antamiseen, ja jotkut uskovat, että havaitut parantuneet tulokset voivat yksinkertaisesti edustaa sellaisen potilaskohortin valintaa, jolla on luonnollisesti hyvänlaatuinen taudinkulku kivun kehittymisen kannalta.

Tip / Trick #6: Vältä CPN: ää, kun kasvain tunkeutuu suoraan keliaakikon valtimoon.

käytännössä Vältämme CPN: ää aina, kun keliaakikon valtimoon tai keliaakikon pleksin alueelle tulee suora soluttautuminen. Käytämme tätä rajoitusta, koska tiedot osoittavat nimellistä tai täydellistä hoitovasteen puutetta. Vaikka tehokkuuden puute tässä ympäristössä ei ole täysin ymmärretty, sen uskotaan johtuvan kasvaimen liikakasvua hermoja ja puute pääsy neurolytic aineita. Huonot tulokset voivat liittyä myös kehittyneempään sairauteen, johon liittyy usein kovempaa kipua.

vinkki / temppu #7: Harkitse huolellisesti CPB: n roolia kroonisessa haimatulehduksessa.

vaikka meta-analyysit ja systeemiset arviot tukevat CPN: n käyttöä ja tehoa PDAC: hen liittyvään kipuun, CPB: n teho krooniseen haimatulehdukseen on vähemmän vakiintunut. On epäselvää, heijastaako tehon ero käytetyn kemiallisen injektaatin ja/tai taustalla olevan sairauden prosessin eroa. Siksi kannatamme potilaan huolellista kuulemista, jotta potilailla olisi optimistinen, mutta realistinen odotus tuloksista. Teemme CPB: tä silloin tällöin potilaille, joilla on vaikea kipu, joka heikentää merkittävästi heidän elämänlaatuaan, ja vasta muiden perinteisempien hoitojen epäonnistuttua. Lisäksi voimme suorittaa CPB: tä sairaalapotilaille, joilla on tulenkestävää kipua, vaikka tietojen puuttuminen osoittaa, että tällainen hoito lyhentää sairaalan kestoa.

vinkki / kikka #8: älä unohda riskejä.

kuten kaikissa toimenpiteissä, potilaille on tiedotettava asianmukaisesti ja annettava suostumus toimenpiteeseen. Toimenpiteeseen liittyviä riskejä ovat ripuli, hypotensio, ummetus, pahoinvointi, oksentelu ja letargia, jotka ovat kumpikin yleensä lieviä ja ohimeneviä. Hypotension esiintymistä ja vaikeutta voidaan lievittää nesteytyksellä 500-1000 mL: lla normaalia suolaliuosta. Mahdollisuutta lisätä suolen taajuus voidaan pitää tervetulleena seurauksena potilailla, joilla on haimasyöpä ja raskasta huumaavaa käyttöä, jotka valittavat usein ummetusta. Potilailla voi myös esiintyä ohimenevää kivun pahenemista, joka kestää tyypillisesti useita tunteja tai enintään kaksi päivää. Tämän uskotaan liittyvän alkoholipistoksen akuutteihin neurolyyttisiin vaikutuksiin. Paikallispuudutusaine alkoholin kanssa auttaa pienentämään tätä riskiä. Enemmän koskevat raportit neurologisia komplikaatioita (alaraajojen heikkous ja/tai halvaus), että viime vuosina raportoitu jälkeen EUS-ohjattu hoito. Vaikka tämä on harvinaista, kliininen vaikutus on huomattava ja potilaiden tulee olla tietoisia tästä riskistä. Haittatapahtuma, joka todennäköisesti rajoittuu CPB: hen eikä CPN: ään, on paise, joka oletettavasti johtuu steroidien antamisesta, jota mahdollisesti pahentaa happoa tukahduttavan hoidon käyttö, joka voi muuttaa mikrobiympäristöä. Tämän vuoksi annamme suonensisäisiä antibiootteja keliakialohkon aikaan, mutta alkoholin bakterisidinen vaikutus poistaa antibioottien tarpeen.