potilaan esitystapa
68-vuotiaalta bengalilaiselta mieheltä, joka otettiin sairaalaan akuutin koronaarioireyhtymän vuoksi, tutkittiin dermatologisessa konsultaatiossa pitkäaikaisia ihonvärisiä 4 cm-5 cm hyperpigmentoituneita, hyperkeratoottisia suuria pyöreitä kyhmyjä, jotka olivat vain polviin nähden huonompia. Nämä leesiot olivat ajoittain epämiellyttäviä potilaalle, jonka aiempi sairaus oli merkittävä metformiinilla kontrolloidun tyypin II diabetes mellituksen hoidossa. Sosiaalihistoriassa oli huomattavaa, että potilas oli harras muslimi, joka rukoili viisi kertaa päivässä. Loput hänen henkilökohtaisesta, perhehistoriastaan, lääketieteellisestä tai kirurgisesta taustastaan olivat maksuttomia. Mikä on Diagnoosisi? Iholla on lukuisia tehtäviä, joista yksi on suojata kehoa ulkoisilta vaurioilta mekaanisten voimien ja erilaisten muiden ulkoisten ärsykkeiden avulla. Monet toiminnot, kuten uskonnolliset ja kulttuuriset käytännöt, voivat aiheuttaa ihovaurioita, jotka pohjimmiltaan vastaavat työperäisiä kovettumia. Kovettumat ovat hyvin rajattuja, hyperkeratoottisia plakkeja, jotka johtuvat jatkuvasta ja toistuvasta traumasta, ja niiden sijainti viittaa yleensä diagnoosiin ja etiologiaan.1 hyperkeratoosi on ihon normaali suojaava vaste, joka muuttuu patologiseksi, kun kallus kasvaa niin suureksi, että se oireilee esimerkiksi meidän potilaallamme.2 Känsät polvien, nilkkojen ja otsan toissijainen toistuvan trauma aikana muslimien rukoilee on joskus raportoitu dermatologisessa kirjallisuudessa.3,4 rukouksen aikana rukoilija polvistuu ja kumartuu, ja hänen otsansa ja polvensa koskettavat maata. Tämä liike voi tapahtua yli 40 kertaa viiden päivittäisen rukouksen aikana, mikä johtaa toistuviin traumoihin iholla ja myöhemmin kalluksen muodostumiseen.5 Koraanissa on todennäköinen viittaus näihin känsiin seuraavassa jakeessa, ”heidän (uskovien) otsassaan näkyy usein uupumuksen jättämä merkki”, Suura äl-Fath (Koraani 48:29).6 kristillisyydessä on myös esimerkkejä rukouskuolemista, joista tunnetuin on apostoli Jaakob. Ensimmäinen dokumentoitu Hieronymus 4th century, Jaakobin polvet sanottiin olevan kovettunut samanlainen kamelin polvet toissijainen hänen uskonnollisen hartauden.7 Lisäksi polvien kovettumia on dokumentoitu henkilöillä, jotka työskentelevät polvistumisasennoissa, kuten kaivosmiehillä, putkimiehillä ja lattiapesureilla. Nilkan kovettumia on raportoitu ihmisillä, jotka työskentelevät nilkat ristissä, kuten linoleumikerrokset. Lopuksi, kovettumia keskellä molemmat sääret on dokumentoitu maalarit ja paperhangers, koska jatkuva paine yksi Puola tikkaita ihoalueella, jossa on vähän ihonalainen rasva.3 potilaamme kovettumat olivat pigmentoituja kovettumia, joita on raportoitu Fitzpatrickin ihotyypin IV ja V potilailla. Lisäksi potilailla, jotka kärsivät sensorisesta neuropatiasta, kuten diabeteksesta (potilaamme) ja leprasta, ärsykkeitä, jotka voivat normaalisti aiheuttaa kipua tai epämukavuutta, heikennetään, mikä altistaa ihon toistuvalle traumalle ja myöhemmälle kalluksen muodostumiselle. Aistideprivaatio voi myös johtaa näiden kovettumien (eli haavautuneiden kovettumien) liioiteltuun muotoon.1
diagnoosi
kovettumien diagnosointi on pääosin kliinistä, ja siinä tulisi keskittyä etiologiaan, mukaan lukien kulttuurisista ja hartaudenharjoituksista kehittyvät käytännöt niiden lisäksi, jotka johtuvat toistuvasta traumasta yksin tai yhdessä neuropatioiden kanssa. Usein, on yhdistys kovettumia ortopedisten jalka ongelmia, altistavia ammatteja tai erityisiä harrastuksia.3 erotusdiagnoosi vaikka ehdotamme, että potilaan selvästi sijaitsee kovettumat ovat seurausta hänen uskonnollisia käytäntöjä, syyliä olisi sisällytettävä erotusdiagnostiikkaan, koska ne ovat usein väärässä kovettumia ja päinvastoin.2 muut erotusdiagnoosit voivat sisältää maissi / heloma, joka toisin kuin kovettumat ovat tulehtuneet ja tarjouksen, ja prurigo kyhmyt. Erottaminen kallus alkaen syylä Debridement — jos se on tarpeen erottaa kallus alkaen syylä, reunus kanssa #15 kirurginen terä voidaan suorittaa. Syylät, toisin kuin mekaaniset vauriot, yleensä vuotaa verta terävä debridement. Jos hyperkeratoottisen kudoksen poistamisen jälkeen on näkyvissä pieniä mustia tai ruskeita pisteitä, viruksen muodostamiin lieriömäisiin ulokkeisiin on joutunut trombosoituneita verisuonia.8 Dermoscopy-Epiluminescent mikroskopia (Elm), joka tunnetaan myös nimellä dermatoscopy, voi myös olla hyötyä erottaa syyliä kovettumia. Alle jalava, homogeeninen mustasta punaiseen pisteitä ja globules edustavat trombosed kapillaareja sekä papilliform pintoja tai keskeytynyt ihon linjat on selvemmin näkyvissä, jos vaurio on virus syylä. Lisäksi leikkaus pinta keratiini tekee kapillaareja näkyvämpi ja myöhemmin jalava voi paljastaa mukana punainen lineaarinen aluksia. Toisin kuin syyliä, kovettumat alle jalava näkyy homogeeninen opasiteetti.
histopatologia
vaikka ihobiopsiat eivät yleensä ole tarpeen tämän tilan diagnosoimiseksi, histopatologisesti kovettumille on ominaista kompakti hyperkeratoosi, hypergranuloosi, akantoosi ja mahdollisesti lievä tulehdusinfiltraatti ylänahkassa.3
hoito
hoito keskittyy konservatiiviseen hoitoon tarjoamalla oireenmukaista helpotusta debridementillä ja keratolyyteillä sekä laatimalla hoitosuunnitelman, johon sisältyy uusien mekaanisten vammojen välttäminen alueella. Jos konservatiivisilla toimenpiteillä ei saada oireenmukaista hallintaa, voidaan harkita leikkausta. Debridement-kovettumien ensisijainen hoitomenetelmä on terävä debridement hyperkeratoottisen kudoksen määrän vähentämiseksi, joka tarjoaa lähes täydellisen helpotuksen alueelle. Keratolytics-ajankohtainen keratolytics, kuten ne, jotka sisältävät joko salisyylihappoa tai ureaa, voidaan myös käyttää. Näitä lääkeaineita tulee kuitenkin käyttää varoen erityisesti neuropaattisilla ja immuunivajauspotilailla, koska ne voivat vahingoittaa ympäröiviä normaaleja kudoksia. Käyttäytymisen muuttaminen – koska kovettumat ovat reaktiivisia vaurioita toissijainen lisääntynyt mekaaninen paine tai kitka, kun vahinkoa aiheuttava käyttäytyminen on tunnistettu, potilas voi pystyä institute käyttäytymisen muutoksia vähentää painetta tai kitkaa alueella. Yksi tällainen käyttäytymisen muutos on terapeuttisten pehmusteiden käyttö, joka tulee monissa muodoissa, kuten silikonina ja huopana, ja vähentää mekaanisen ärsytyksen määrää kalluksen paikalle ja auttaa siten lievittämään oireita. Leikkaus — jos edellä esitetyt konservatiiviset toimenpiteet epäonnistuvat, leikkauksen voidaan katsoa korjaavan epänormaaleja mekaanisia rasituksia. Kirurginen korjaus on yleensä varattu jalan kovettumille, joissa ortopediset epämuodostumat johtavat lisääntyneeseen paineeseen tietyille alueille ja myöhempään kalluksen muodostumiseen.6 analgeetit-analgeettien roolia kovettumien hoidossa ei ole selvitetty kirjallisuudessa hyvin, mutta sitä voi olla syytä harkita myös potilailla, joilla on merkittäviä kiputasoja. Lisäksi, vaikka suun kautta sekä paikallisesti ja transdermaalinen aineita, kuten gabapentiini ja lidokaiini, on tällä hetkellä yleisesti määrätty neuropaattinen kipu, ei ole raportteja kirjallisuudessa näitä lääkkeitä käytetään erityisesti neuropaattinen kipu liittyy kovettumia. Potilaallemme tarjottiin keratolyyttisiä aineita sekä kirurgista poistoleikkausta leesioidensa oireenmukaiseen hoitoon. Saatuaan kuitenkin tietää, että nämä vauriot olivat toissijaisia hänen uskonnolliseen hartauteensa nähden, hän kieltäytyi jatkohoidosta.
Yhteenveto
tässä tapauksessa korostetaan toistuvien liikkeiden tai toimintojen vaikutuksia kalluksen muodostumiseen, jota neuropatia voi pahentaa. Diagnoosi kallus on pääasiassa kliininen, ja voi auttaa jalava. Ihobiopsia voidaan myös tehdä tarvittaessa. Erotusdiagnostiikkaan kuuluvat syylät, varpaankynnet ja purigo kyhmyt. Hoitovaihtoehtoja ovat käyttäytymisen muutokset, kirurginen debridement, tai keratolytics. Dr. Pothiawala on jatko-opiskelija Harvard School of Public Health, Boston, MA. Tohtori Ibrahimi on asukas, Department of Dermatology, Harvard Medical School, ja Massachusetts General Hospital, Boston, MA. Dr. Kroshinsky on ohjaaja Dermatology, Department of Dermatology, Harvard Medical School, ja Massachusetts General Hospital, Boston, MA. Tohtori Khachemoune, Derm Dx: n Osastotoimittaja, työskentelee dermatologian laitoksella New Yorkin osavaltionyliopistossa Brooklynissa. Paljastaminen: Kirjoittajilla ei ole eturistiriitaa minkään tämän kuun kolumnissa esitetyn materiaalin kanssa.
