keskustelu

CSE: tä ja kuumetta sairastavat lapset ovat tärkeä CSE: tä sairastavien lasten alaryhmä, joka käsittää puolet kaikista vaaratilanteista. Kuumetautia sairastavien CSE-potilaiden tutkimuksista voidaan sulkea pois ABM-tapaukset kuumekouristusten määritelmän noudattamiseksi, mutta tämä on takautuva tuomio, joka ei sovellu tällaisten tapausten kiireelliseen hoitoon. Vaikka CSE -, 11 -, 12-ja ensimmäisen lyhyen kuumekohtauksen saaneen lapsen kiireellisestä hoidosta on olemassa kliiniset ohjeet,13 parenteraalisten antibioottien roolista, lannepiston roolista ja ABM-populaatioriskistä CSE-lapsilla, joilla on kuumetta, on edelleen epävarmuutta. Käyttämällä kahta lähdettä CSE-tapausten tunnistamiseen ja soveltamalla capture-recapture-analyysia toteamisen täydellisyyden arvioimiseksi tutkimuksemme on pystynyt tuottamaan luotettavan arvion CSE-tapausten määrästä.

tietojemme mukaan ABM: n populaatioriski on CSE: tä ja kuumetta sairastavilla lapsilla suurempi kuin olisi odotettavissa lapsilla, joilla oli lyhyitä kuumekohtauksia (15-18% v 1, 2%). Siksi niitä olisi hoidon kannalta pidettävä selvästi erilaisina potilasryhminä. Äskettäin julkaistu ohje kohtauksen saaneen lapsen hoidosta suosittelee antibioottihoitoa lapsille, jotka olivat uneliaita ennen kohtausta, ovat muuttaneet tajuntaansa yli tunnin kohtauksen jälkeen tai joilla on meningismus.4 näitä ABM: n klassisia oireita ja merkkejä ei esiintynyt yhdelläkään potilaistamme, ja koska ABM: n todennäköisyys on suuri CSE-potilailla, joilla on kuumetta, parenteraalisten antibioottien käyttöohje olisi laajennettava koskemaan tätä potilasryhmää. Vain kahta kolmasosaa tutkimuksemme potilaista hoidettiin tällä tavalla.

vuonna 1991 julkaistussa national guidelines for the management of kouristuskohtaukset with fever in the United Kingdom-julkaisussa ja vuonna 1996 julkaistussa American Academy of Pediatrics (aap) – julkaisussa ”practice parameter” for first simple febrile kouristuskohtauksia varten molemmat suosittelevat LP: tä sulkemaan pois CNS-infektion lapsilla, joilla on lyhyitä kuumekohtauksia ja joihin liittyy aivokalvontulehduksen kliinisiä oireita, ja vahvasti LP: tä suositellaan alle 12 kuukauden ikäisille lapsille, vaikka aivokalvontulehduksen kliinisiä oireita ei olisikaan.13,14 Viime julkaisua arkistoissa ovat osaltaan lisänneet keskustelua LP: n roolista kuumekouristuksissa. Riordanin ja Cantin LP-taudin käyttöaiheita ja vasta-aiheita käsittelevässä katsauksessa todettiin, että ellei ole erityistä vasta-aihetta, LP-hoito on tehtävä, jos aivokalvontulehdusta epäillään.15 johtava artikkeli Kneen ja kollegat, tukea LP, korosti mahdollista haittaa potilaiden hoitoon, koska vähentynyt käyttö LP viimeisten kahden vuosikymmenen aikana.16 Carroll ja Brookfield sen sijaan haastoivat LP Viestin tarpeen. Kirjoittajat tarkastelivat nykyisiä suuntaviivoja ja saatavilla olevaa näyttöä LP: stä lyhyen kuumekohtauksen jälkeen ja päätyivät suosittelemaan vähemmän lannerangan lävistyksiä lapsille, joilla on lyhyitä kohtauksia kuumeella, koska ABM: n riski on pieni (1,2%), erityisesti jos aivokalvontulehduksen oireita ei ole.2 tämä suositus koskee kuitenkin lapsia, joilla on lyhyitä kuumekohtauksia, eikä tällaista lähestymistapaa välttämättä sovelleta lapsiin, joilla on CSE-tauti, jolla on kuumetta. Väestöpohjaisen tutkimuksen avulla olemme havainnollistaneet, että ABM on yleinen lapsilla, joilla on CSE: tä ja kuumetta, eikä se välttämättä ole kliinisesti ilmeistä. Näin ollen edellä käsitelty kiista on vähemmän tärkeä tässä potilasryhmässä. Siksi ehdotamme, että sopivin hoito lapsille, joilla on CSE kuumetta on aloittaa parenteraaliset antibiootit aikaisin, suorittaa LP kun ei ole vasta-aiheita, ja sitten pohja kesto ja tyyppi hoidon CSF löydökset. ABM: n varhainen hoito voi vähentää sairastuvuutta ja kuolleisuutta.17-19 vaihtoehtoisilla hoitostrategioilla on jäljempänä kuvattuja sudenkuoppia.

yksi lähestymistapa on antibioottien pidättäminen tarkkailujakson aikana.4,20 ne lapset, jotka palaavat normaaliksi tarkkailujakson aikana, eivät välttämättä tarvitse antibiootteja. Kuitenkin normaali fysiologinen toipuminen CSE: n jälkeen sekä hätäepileptisten lääkkeiden sivuvaikutukset vaihtelevat. Yhden tapauksen luultiin olevan ictalin jälkeinen, ja neljä tuntia myöhemmin kehittyi aivo-herniatio. Näin ollen pelkkä tarkkailu ei välttämättä ole tarkoituksenmukaista CSE: tä sairastavalla lapsella, jolla on kuumetta.

edellä mainittua lähestymistapaa voisi muuttaa tarkastelemalla veritutkimusten tuloksia tulehduksen osoittamiseksi. Rutiininomaiset verikokeet eivät kuitenkaan aina ole hyviä aivokalvontulehduksen erottajia, ja akuutin vaiheen vasteen merkkiaineet saattavat puuttua meningokokin taudin alkuvaiheessa.3,21 yhdellä tapauksellamme oli meningokokin aiheuttama aivokalvontulehdus, mutta veren valkosolujen määrä oli normaali ja C-reaktiivinen proteiini lievästi koholla (KS.taulukko 1). Siten ”odota verikoe” politiikka ennen varhaista antibioottihoitoa voi olla vakavia ja mahdollisesti kuolemaan johtavia seurauksia, ja ei ole asianmukainen hoito vaihtoehto.

toinen hoitovaihtoehto, jota ei myöskään suositella, olisi tehdä varhainen LP (välittömästi ictal-vaiheen jälkeen) ennen antibioottien aloittamista. Varhaisvaiheen LP-hoidon mahdollisia hyötyjä ovat KESKUSHERMOSTOTULEHDUKSEN varhainen diagnosointi, lähikontaktien asianmukaisen estolääkityksen määritys, kansanterveyden seuranta, pitkäaikaiseen hoitoon ja sairaalahoitoon käytettävien varojen väheneminen sekä vanhempien kanssa käytävien keskustelujen helpottaminen. Aivo-selkäydinnesteen mikroskopia sulkee pois tai vahvistaa aivokalvontulehduksen diagnoosin useimmissa tapauksissa, koska on harvinaista eristää taudinaiheuttaja aivo-selkäydinnesteen normaalin mikroskopian jälkeen. Kuitenkin jopa 8% lapsista, joilla on meningokokki aivokalvontulehdus voi olla normaali CSF, 22 ja Gram tahra CSF osoittaa organismin vain 68-80% näytteistä.23 ABM: ää sairastavilla lapsilla voi esiintyä uusia kohtauksia ensimmäisen kohtauksen lopettamisen jälkeen, kardiorespiratorinen kompromissi ja/tai kohonnut kallonsisäinen paine, jotka kaikki ovat vasta-aiheita LP: lle kuolemaan johtavan aivotyrän riskin vuoksi.15 lisäksi aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että LP: n ja herniation välillä on ajallinen yhteys.24, 25 siksi herniation riski on paljon suurempi kuin hyöty siitä, että taudinaiheuttaja tunnetaan varhaisvaiheen LP-potilaasta, erityisesti silloin, kun taudinaiheuttaja voidaan tunnistaa myös viivästyneellä LP-menetelmällä jäljempänä kuvatulla tavalla.

antibioottien välitön antaminen, jos aivo-selkäydinnesteestä ei ole vahvistettu ABM: ää, voi olla tarkoituksenmukaista, mutta tällöin tarvitaan ABM: n merkkiaine ohjaamaan hoidon kestoa. ABM voidaan vahvistaa viivästyneellä LP. Solu-ja biokemialliset muutokset säilyvät aivo-selkäydinnesteessä jopa 44-68 tuntia antibioottihoidon aloittamisesta, ja mikrobien DNA: n ja RNA: n polymeraasiketjureaktio on erittäin herkkä ja spesifinen.23

tällaisen merkkiaineen puuttuessa kaikki CSE: tä sairastavat lapset, joilla on kuumetta voi olla tarpeen suorittaa koko kurssin parenteraalisen antibioottihoidon välttämiseksi osittain käsitelty aivokalvontulehdus. Veriviljelmät eivät ole riittävä merkki KESKUSHERMOSTOTULEHDUKSESTA. Jos ne otetaan ennen antibioottien antamista, ne ovat positiivisia 23%: ssa meningokokin aiheuttamista aivokalvontulehduksista ilman ihottumaa ja 80-90%: ssa spneumoniae-ja H influenzae-aivokalvontulehduksista.15 vaikka mikrobeja eristettäisiin verinäytteistä, CNS-infektiosta ei ole pitäviä todisteita. Kliinistä paranemista voidaan pitää merkkiaineena, mutta paraneminen voi johtua hoidosta. Siksi antibioottien välitöntä antamista tulee seurata viivästynyt LP-hoito.

tämä tapaussarja viittaa siihen, että ABM-epäily on korkea CSE: tä sairastavalla lapsella, jolla on kuumetta. Varhainen hoito parenteraalisilla antibiooteilla ja viivästynyt lannepisto, kun vasta-aiheita ei ole, voi olla sopivin hoito.