historia

Tämä 53-vuotias nainen, jolla oli kolmen kuukauden aikana asteittain alkanut vasemman lonkan kipu, johon liittyi puutumista ja pistelyä vasenta säärtä kohti nilkkaa aiheuttaen säären mediaalisen tunnottomuuden. Hän kertoi, ettei hänellä ollut traumoja ja kiisti aiemmat lonkka-tai alaselkäkivut.

oireet

• kipu on jatkuvaa ja sitä on raportoitu seuraavasti: 4-5/10 (10 on pahin kipu)
• ei alaselkäkipua
• vasemman lonkan kipu säteilee alas hänen vasempaan sivusuuntaan ja etummaiseen jalkaan kohti etupolvea
• tunnottomuus vasemmassa sääressä

kipu syvällä vasemman psoasin lihasalueella

oireet pahentuneet:

• kävely >10 min.
• seisominen > 10 min.
• nosto > 7-10 lbs.
• kiertoliikkeet (esim.vuoteessa vieriminen)
• lannerangan ojennus

kävely ylös/alas mäkiä

oireet paranivat:

Aktiivinen Vapautumistekniikka

lepo

Pysähtymisaktiviteetit

Kipukyvyttömyyden kysely (PDQ) pisteet: 59% (alempi on parempi)

tutkimus

potilas on 170-senttinen ja painaa 160 kiloa. Normaali verenpaine ja syke.

• normaali lonkan ja lanteen liikerata
• kipu eksentrisellä lonkankoukistajan supistumisella, kun vasen jalka tuodaan taipuneesta asennosta neutraaliin, kun taas selinmakuulla
• vahvuus: normaali 5/5
• refleksit: polvilumpion ja akillesjänteen Hypo (vasen) 1/4

kiputekijät (asennot/kuormat/liikkeet):

• kantapään pudotustesti: positiivinen niskankoukistuma/ojennus = hermo ärsytys
• selinmakuulla tehty testi: kivun väheneminen lanneneutraalilla selkärangalla
• ojennuskoe: positiivinen ojennuksella ja ojennuksella ja oikealla kiertymisellä
• seinälankutesti: Positiivinen ojennus-ja koukistustestillä
• seisova selkärangan kuormitustesti: positiivinen kuormituksella

ennen hoitoa tehty kuvantaminen

potilaan lonkan röntgen-ja MAGNEETTIKUVAUSTUTKIMUKSET eivät merkitse lonkkatautia. L5-S1 visualisoidaan; radiologi totesi rappeuttava levy tauti (50% menetys levyn korkeus).

Kuva 1. Sagittaalinen magneettikuvaus osoittaa L4-L5: n ja L5-S1: n välilevymuutokset, jotka viittaavat välilevyn rappeutumiseen. Kuva: Kai Tiltmann, DC, ja SpineUniverse.com.

kuva 2. L4-L5: n ja L5-S1: n suurentunut sivunäkymä. Kuva: Kai Tiltmann, DC, ja SpineUniverse.com.

aktiivisuus ja aiempi hoito

potilas kertoo lonkkakipujen ja oireiden estävän häntä kuntoilemasta. Hänen aiempiin liikuntarutiineihinsa kuuluivat jooga 2x / viikko, pyöräily 3x/viikko ja lentopallo.

potilaan vasemman lonkan ja psoas-lihaksen Aktiivinen Vapautustekniikka toi jonkin verran helpotusta.

tekijän kommentti
vaikka potilas on oireillut viimeiset 3 kuukautta, uskon, että hänen liikuntarutiininsa ja jokapäiväiset toimensa ovat vähitellen vaikuttaneet hänen lannerangan rappeutumiseen.

diagnoosi

krooninen epästabiili L4-L5-ja L5-S1-välilevyt, joilla on kohtalainen L5-S1-välilevyn rappeuma; L4-ja L5-hermojuuriin liittyvät vasemman puolen radikulaariset oireet, joilla on sekundaarisia lonkkaoireita (ICD-10: M51.36, M54.16).

hoito

potilas on taipuma -, ojennus-ja puristusyliherkkyysherkkä. Tällaiset liikkeet voivat vaarantaa välilevyvaurion paranemisen. Siksi tulisi välttää liikkeitä, joihin liittyy lannerangan koukistus tai ojennus (jooga, pyöräily, lentopallo).

• Graston-Tekniikka ja aktiivinen Vapautustekniikka alaselän ja lonkan lihaksille ilman koukistusta tai ojennusta
• lievä Kiropraktinen säätö vain rintarangan alueella
• ei lannerangan säätöjä
• lannerangan hermo ”hammaslankaa” lisättävän radikulaarisen kivun vähentämiseksi
• ei alaselän, psoasin tai hamstring-venytyksiä tällä hetkellä, koska nämä venytykset pahentavat hänen oireitaan, erityisesti säteilevää kipuaan

hoidon tiheys: 2 x/viikko x 6 käyntiä ja arvioidaan uudelleen.

toimistossa ja kotona kivuttomat lattiaharjoitukset, jotka säästävät selkärankaa ja rakentavat ytimen vakautta ilman selkärangan koukistusta / ojennusta. Häntä ohjeistettiin pysymään aktiivisena mahdollisten kipualueiden ulkopuolella ja pitämään selkärankansa hermoasennossa.

tulos

kaksikymmentäyksi päivää ensimmäisen käynnin jälkeen potilas esitti kuudetta hoitoaan ja uudelleenarviointiaan. Hän on noudattanut tarkoin kaikkia suositeltuun hoitoon liittyviä näkökohtia.

potilas ilmoitti kivun ja oireiden lievittyneen 90%.

• kipu on 0/10 alkaen 4-5/10
• radikulaariset oireet vasempaan alaraajaan ovat hälvenneet
• päivittäisen elämän toiminnot eivät ole rajoittuneet, paitsi sängyssä pyöriminen aiheuttaa jonkin verran kipua
• hän ei ole palannut joogaan, Sielunpyöräilyyn (eli spinningiin) tai lentopalloon tällä hetkellä

kiputekijät (asennot/kuormat/liikkeet)

• kantapään pudotustesti: ratkaistu
• makuukoe: ratkaistu
• seisovan ojennuksen testi: paljon parantunut; kipu on 1/10 ojennuksella
• seinälankutesti: ratkaistu
• seisovan selkärangan kuormitustesti: paljon parantunut; kipu on 1/10 ja puristava kuormitus

PDQ-pisteet: 47% (esikäsittely: 59%)

hoitotulos
potilasta neuvottiin pitämään selkäranka neutraalina aina kun se on mahdollista, jotta lannerangan ojennus ja koukistus saataisiin minimoitua. Hän voi alkaa vähitellen sisällyttää urheilutoimintaa päivittäisiin toimiinsa (esim.jooga, pyöräily, lentopallo).

tulos 6 kk: ssa

hän pärjää edelleen hyvin kotiutumisen jälkeen ja raportoi: ”Back voi hyvin. Joogassa.”

peer Case Discussion

kirjoittaja on saanut erinomaisen kliinisen lopputuloksen mielenkiintoisessa ja hieman epätavallisessa tapaushistoriassa. Esittelee historia asteittainen lonkkakipu ilman traumaa, sekä puutuminen ja pistely alas jalka, johtaa erotusdiagnoosin lonkan ja alaselän patologian.

oireisto hämmentää diagnoosiongelmaa entisestään, sillä alaselkäkipua ei ole, ja potilas ilmoittaa lonkan alueelta lähtöisin olevista radikulaarisista oireista sekä syvästä lonkankoukistajakivusta. Kirjoittaja toteaa, että aktiivinen Release tekniikka (ART) vasemman lonkan ja psoas tarjosi jonkin verran helpotusta oireita entisestään sumentaa asiaa. Löydän epäselvyyttä kipu laukaisee lueteltu, ja olisi halunnut tavanomaisempi luettelo lonkka vs. alaselkä vs. sacral ortopediset testit, (eli Trendelenberg, Thomas, Yeoman, FABER Patrick, Kemps), auttaa meitä ymmärtämään kliinisen järkevä paremmin. Kuvantaminen oli diagnoosin kulmakivi, eikä lonkkatautia paljastunut, ja merkittäviä degeneratiivisia muutoksia havaittiin L4-L5: ssä ja L5-S1: ssä.

kirjoittajan havainnot, jotka aiheuttivat kipua; jooga, pyöräily, lentopallo oli terävä ja hänen johtopäätöksensä siitä, että hänen kuntoilurutiininsa ja arkielämän aktiviteettinsa (ADLs) ovat johtaneet lannerangan asteittaiseen rappeumaprosessiin, oli oivaltava ja viittasi paikkansapitävään diagnoosiin.

johtopäätöksenä oli, että potilas ei sietänyt tiettyjä liikkeitä ja että niitä tulisi välttää hoidon aikana. Grastonin ja taiteen hyödyntäminen alaselässä ja lonkassa oli myös hieno idea, sillä lihaksiston kuntoutus ja palauttaminen on avain pitkäaikaiseen kivunlievitykseen ilman uusiutumista.

minusta oli yllättävää, että kirjoittaja ei säätänyt lanneselkää. On olemassa useita Ei-voima ja ei-pyörivä tekniikoita (eli Sacro-takaraivo tekniikka, aktivaattori), että mielestäni olisi onnistuneesti käytetty manipuloida vaikuttaa selkärangan segmenttien ja helpottaa poistamalla painetta nikamaväli hermo juuret L4 ja L5.

ilmoitettu tulos on parempi. Kipuasteikko ja PDQ-pisteet laskivat merkittävästi,ADLs palautui, radikulaariset ja lonkkakivut hävisivät ja kipujen laukaisijat käytännössä katosivat. Potilas pysyy kivuttomana puolen vuoden kotiuttamisen jälkeen. Parempaa tulosta ei voisi toivoa. Erinomainen.

Vertaistapauskeskustelu

”vasemman lonkan kivun asteittainen alkaminen” ei tunnista paikkaa tuskasta. Henkilöt, joilla on raportoitu lonkkakipua, voivat olla nivuskipu, lateraalinen trokanteriakipu, alapakaran kipu ja reiden kipu (anterior, lateral tai jopa posterior). Tietyn paikan tunnistaminen on tärkeää differentiaalidiagnostiikan helpottamiseksi. Siksi potilaan täyttämä kipukaavio on niin tärkeä visuaalisen kuvauksen mahdollistamiseksi.

osa kuvaajista auttaa määrittelemään mahdollisen patologian. ”Kipu syvällä psoas-lihaksessa” viittaa nivuskipuun, joka ei ole harvinaista lonkkavaivojen ja reisiluun radikulopatian esiintymisessä. Vasemman lonkan kipu säteilee alas anterior ja lateral reisi voi olla peräisin lonkan patologia, mutta ylempi lannerangan radikulopatia voi myös kattaa, että kuvio. ”Tunnottomuus ja pistely” eivät ole lonkkaperäisiä oireita, vaan luonteeltaan radikulopaattisia.

on esitettävä kysymyksiä, jotka liittyvät lonkkaa pahentaviin tekijöihin, kuten jalkojen ristiinmenoon, autoon nousemiseen ja siitä poistumiseen, portaiden nousemiseen/laskemiseen ja pyörällä nousemiseen / pois nousemiseen. Lonkkapotilaat saattavat tarvita kävelykeppiä, kun taas radikulopatiaa sairastavat eivät yleensä tarvitse kävelyapua. Foraminal ja lateral syvennys ahtauma potilailla on jalka kipu seisoo / kävely, joka häviää istuen tai kyykyssä. Kuuluisa kysymys on ” ostoskorin kyltti.”Odottavatko potilaat innolla ostoskärryn työntämistä ruokakaupassa, koska tämä asento mahdollistaa ahtaumasta johtuvan pakara-ja jalkakivun lievittämisen?

kokeeseen. Psoas-lihasta testataan kivun estolla. ”Kipu eksentrisellä lonkankoukistajalla, kun vasen jalka tuodaan neutraaliin koukistetusta asennosta, kun taas selällään”, voisi olla lonkan tai reisiluun radikulopatia. Refleksit eivät sovi hyvin radiculopathy (vähentynyt patellar ja Akilles vasemmalle refleksit heijastavat L3-4 ja S1 juuret). Normaalisti radikulopatia, vain yksi juuri (refleksi) pitäisi vaikuttaa. En tiedä, mitä jatkotesti osoittaa. Onko tämä kipua selkärangan pidennyksellä? Mitä positiivinen tarkoittaa? Onko paikallista selkäkipua, nivuskivun lisääntymistä tai sääreen säteilevää kipua? Ilmoitus oirepaikasta auttaisi.

diagnoosi ”epästabiileista levyistä L4-5: ssä ja L5-S1: ssä” ei sovi perinteiseen epästabiilisuuden määritelmään (3mm tai enemmän liikettä fleksion / extension X-säteillä). Ei ole keskustelua foraminal stenoosi, joka on mahdollisesti diagnoosi täällä. Kuitenkin todennäköisin taso foraminal stenoosi on L5-S1, joka on taso vakavin rappeuttava levy tauti korkeus menetys. Tämä vaikuttaisi L5-juureen, joka ei sovi refleksivajeeseen (edellä mainittu) tai nivuskipuun, sillä L5-juureen viitataan tyypillisesti pakaroihin ja alas jalkaan jalan mediaaliselle puolelle.

hoito oli erittäin tehokasta. Potilas toipui radikulopatiastaan ja voi hyvin.

kirjoittajan vastaus Tri. Corenmanin kommentaari

Kiitos kommenteistanne ja oivalluksistanne.

ennen kuin potilas tuli vastaanotolleni, hänet arvioi ortopedinen lääkäri, jonka erikoisalaa on olkapään, polven ja lonkan hoito / leikkaus. Tutkimusten jälkeen hän määräsi lantion röntgenkuvauksen ja lantion magneettikuvauksen. Hän ei ottanut lannerangan tilaa lainkaan huomioon, koska potilas ei ilmoittanut alaselkäkivuista. Tutkittuaan havaintojaan ja kuvantamista (jättikö hän näkemättä romahtaneen levyn?), hän ohjasi potilaan lonkkahoitoon fysioterapeutin kanssa. En ole varma, tekikö fysioterapeutti arvion potilaan kivun syyn selvittämiseksi, vai suoritettiinko hoito oireiden sijainnin perusteella. Fysioterapia ei tuottanut tulosta.

näyttäisi siltä, että ortopedi tai fysioterapeutti ei ole harkinnut tai pyytänyt niitä asentoja, liikkeitä tai kuormia, jotka aiheuttivat tai helpottivat potilaan kipua. Potilas haki kivunlievitystä ja suoraan sanoen odotti molempien lääkärien selvittävän syyn ja laativan hoitosuunnitelman oireidensa lievittämiseksi.

määritin liikemekanismit, jotka pahensivat hänen oireitaan, ja tein harjoituksia ja liikkeitä, jotka estivät pahentamasta hänen oireitaan. Potilaalla oli esimerkiksi lannerangan ojennus-intoleranssi, eli lannerangan ojennus lisäsi hänen jalkakipuaan. (Let ’ s laittaa syrjään, hetkeksi, mahdollinen syy hänen kipua, facet imbrication, arthritic facet nivelet, levy epävakautta, anterior pitkittäinen nivelside venyttää, jne.) On monia joogaliikkeitä, jotka vaativat lannerangan ojennusta. Jos en olisi ohjeistanut häntä lopettamaan joogaa ja liikkeitä, jotka pahensivat hänen oireitaan, hoitoni olisi ollut tehottomampaa tai ei tehonnut lainkaan. Ortopedi ja fysioterapeutti eivät pyytäneet hänelle jatko-intoleranssia eivätkä suositelleet näiden liikkeiden lopettamista, mukaan lukien joogaharjoitukset kahdesti viikossa. Kumpikaan toimittaja ei pyytänyt hänen jousto-ja puristus intoleransseja joko.

lopulta kudokset vaurioituvat mekaanisesta kuormituksesta, ja lääkärin vastuulla on määrittää asennot, liikkeet ja kuormitukset, jotka leimahtavat ja lievittävät oireita, ja sitten valmentaa potilasta pysymään toleranssiensa rajoissa.

erillisellä viestillä potilas kävi sekä röntgenissä että magneettikuvauksessa, mutta ei ilmoittanut vammoista. Minun arviointimenetelmälläni en olisi lähettänyt häntä kuvauksiin. Sen sijaan olisin odottanut, että näkisin ensin hänen hoitovasteensa. Hänen historiassaan ei ollut punaisia lippuja. Jos hoito ei olisi tehonnut, kuvantaminen olisi voitu tilata. Tässä tapauksessa hän olisi voinut säästää itsensä röntgenaltistukselta ja magneettikuvauksen kustannuksilta, koska kuvantamista ei selvästikään tarvittu.