Celiac.com 05/04/2018-on tunnustettu useiden vuosikymmenien ajan, että sekä lapsilla että aikuisilla, joilla on keliakia, on merkittävästi lisääntynyt osteoporoosin esiintymistiheys ja lisääntynyt murtumariski verrattuna ikääntyneisiin terveisiin ei-keliakialaisiin henkilöihin. Julkaistujen tietojen perusteella osteoporoosin esiintyvyys keliaakikoilla vaihtelee jopa 4 prosentista jopa 70 prosenttiin. Klinikkamme tietojen mukaan osteoporoosin esiintyvyys gluteeniyliherkkyydestä ja keliakiasta kärsivillä aikuisilla on 30-40 prosentin tuntumassa.
osteoporoosin ominaisuudet ja syyt
osteoporoosi on luustosairaus, jolle on ominaista luun mineraalitiheyden väheneminen ja luun rakenteen heikkeneminen, joka johtaa suurentuneeseen murtumariskiin. Osteoporoosin kolme päämekanismia ovat riittämätön luumassa, liiallinen luun resorptio ja riittämätön uuden luun muodostuminen uudismuodostuksen aikana.
tietyssä iässä luumassa saadaan kasvun aikana hankitun luun määrästä (luumassan huippuarvo) vähennettynä hankitulla luukadolla, joka johtuu useista eri syistä, kuten ikään liittyvistä prosesseista, imeytymishäiriöoireyhtymistä, kroonisesta steroidien käytöstä jne. Luumassan kasvun nopeus ja suuruus puberteettivuosien aikana voivat vaihdella huomattavasti yksilöstä toiseen. On osoitettu, että keliakian puhkeaminen lapsilla ja gluteenittoman ruokavalion heikko noudattaminen lapsuudessa vähentävät merkittävästi luun huippumassaa.
Yksi osteoporoosin tärkeimmistä syistä on luun uudelleenmuodostuksen muutos, joka johtuu luun muodostumisen ja resorption välisestä epätasapainosta ja jonka vallitseva resorptio johtaa luumassan vähenemiseen ja lisääntyneeseen murtumariskiin. Uuden luun muodostumista helpottavat erikoistuneet solut, osteoblastit, jotka syntetisoivat aktiivisesti luun matriisia. Luun resorptiota välittävät muut erikoistuneet solut, osteoklastit.
yksi luun remodeloinnin tärkeimmistä säätelijöistä on RANK/RANKL / OPG-järjestelmä. Luuydinsolut ja osteoblastit tuottavat luun uudelleenmuotoutumisen aikana RANKL: ää(ydintekijän KB ligandin reseptorin aktivaattori), joka sitoutuu osteoklastien esiasteen rank: n transmembraanireseptoriin (ydintekijän KB reseptorin aktivaattori) aiheuttaen niiden erilaistumisen ja aktivoitumisen. Osteoprotegeriini (OPG) sitoutuu RANKL: ään ennen kuin sillä on mahdollisuus sitoutua RANKL: ään ja siten estää sen kyvyn lisätä luun resorptiota.
normaali luun uudelleenmuodostus perustuu luuston pysyvään uudistumiseen ja koostuu luun resorption alkuvaiheesta, jota seuraa muodostumisvaihe, joita molempia säätelevät yleiset (endokriiniset) tekijät ja paikalliset (parakriini) tekijät. Tärkeimmät endokriiniset tekijät ovat lisäkilpirauhashormoni ja D-vitamiini sekä estrogeenit ja vähäisemmässä määrin testosteroni, kilpirauhashormonit, kasvuhormoni ja leptiini. Paikallisia tekijöitä ovat erilaiset sytokiinit (IL-1, IL-6 ja TNF-a roolissaan) Keskeiset prosessia säätelevät kasvutekijät.
on olemassa useita hyvin tunnettuja riskitekijöitä, jotka edistävät osteoporoosin kehittymistä keliakiapotilailla. Näitä ovat:
1. D-vitamiinin imeytymishäiriö ja sekundaarinen lisäkilpirauhasten liikatoiminta
Villusatrofia keliakiapotilailla vähentää aktiivista imeytymispintaa ja aiheuttaa steatorrhea (ulosteessa on liikaa rasvaa), jolla on kelatoiva vaikutus kalsiumiin ja D-vitamiiniin ja vaikeuttaa niiden imeytymistä. Tämä vähentää D-vitamiinin kuljettajaproteiinin (kalbindiini ja kalsiumbidoiva proteiini) tasoja ja lisää PTH: n synteesiä, mikä puolestaan johtaa osteoporoosia aiheuttavaan luun resorption lisääntymiseen.
2. K-vitamiinin imeytymishäiriö
rasvaliukoisten vitamiinien, K-vitamiini mukaan lukien, imeytymishäiriö on yleinen löydös keliakiapotilailla. Luustosta on eristetty kolme K-vitamiinista riippuvaista proteiinia: osteokalsiini, matriisin Gla-proteiini (MGP) ja proteiini S.
osteokalsiini on osteoblastien syntetisoima proteiini. Osteokalsiinin synteesiä osteoblastien avulla säätelee D—vitamiinin aktiivinen muoto D-1,25-dihydroksi-kolekalsiferoli. Osteokalsiinin mineraalisidontakyky edellyttää kolmen glutamiinihappojäännöksen k-vitamiiniriippuvaista gammakarboksylaatiota.
MGP: tä on löydetty luusta, rustosta ja pehmytkudoksesta, myös verisuonista. Eläinkokeiden tulokset viittaavat siihen, että MGP helpottaa normaalia luun kasvua ja kehitystä.
osteoblastit syntetisoivat myös K-vitamiinista riippuvaista antikoagulanttiproteiini S: ää, mutta sen rooli luun aineenvaihdunnassa on epäselvä. Lapset, joilla on perinnöllinen proteiini S puutos kärsivät komplikaatioita, jotka liittyvät lisääntynyt veren hyytymistä sekä vähentynyt luun tiheys.
Tiedot K-vitamiinin roolista osteoporoosissa ovat peräisin kliinisistä havainnoista, jotka osoittavat, että K-vitamiinin antagonistien, kuten varfariinin, krooninen käyttö lisää nikama-ja kylkiluumurtumien riskiä. Näin ollen k-vitamiinilisä vähentää merkittävästi nikama-ja lonkkamurtumien riskiä.
3. Magnesiumin puutos
magnesiumin puutos voi olla keliakiaan liittyvän osteoporoosin toinen riskitekijä. Tämä voi johtua siitä, että magnesiumin puute muuttaa kalsiumin aineenvaihduntaa ja kalsiumia sääteleviä hormoneja. Useat ihmisillä tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että magnesiumlisä voi parantaa luun mineraalitiheyttä. Magnesiumin puutos havaitaan helposti laboratoriokokeilla (esim.alhainen seerumin magnesium, alhainen seerumin kalsium, vastustuskyky D-vitamiinille) tai kliinisillä oireilla (esim. lihasten nykiminen, lihaskrampit, korkea verenpaine, epäsäännöllinen syke). Magnesiumin puutteen seulonta tulisi sisällyttää rutiininomaisesti osteoporoosia sairastavien keliakiapotilaiden seulontaan.
4. Krooninen ripuli ja metabolinen asidoosi
krooninen ripuli keliakiapotilailla johtaa merkittävään bikarbonaattihäviöön ja metabolisen asidoosin kehittymiseen. Luu on tärkeä solunulkoisen hapon puskuroitumiskohta. Siksi yksi tärkeimmistä kompensoivista mekanismeista, joilla seerumin bikarbonaattitaso pysyy vakaana korjaamattomassa metabolisessa asidoosissa, on luun puskurien liukeneminen ja kalsiumin nettovuoto luusta. Bikarbonaattilisä metabolista asidoosia sairastavilla potilailla vähentää virtsan kalsiumin, fosforin ja hydroksiproliinin kuihtumista tukemalla asidoosin kielteisten vaikutusten käsitettä luuston terveyteen.
5. Hypogonadismi
estrogeenin tuotannon ja aktiivisuuden väheneminen on yksi päätapahtumista ikään liittyvän osteoporoosin kehityksessä. On tunnettua, että estrogeenin puute on tärkeä osteoporoosin patogeneesissä paitsi naisilla myös miehillä. Luun mineraalitiheyden kasvu nuorilla miehillä ja lasku vanhemmilla miehillä liittyvät kiertävään vapaaseen estrogeeniin, ei testosteroniin. Yleensä keliakiapotilaille on ominaista alhainen verenkierrossa olevien estrogeenien määrä, joka edistää ennenaikaisen osteoporoosin kehittymistä.
6. Protonipumpun estäjät
protonipumpun estäjät (PPI) ovat yksi yleisimmin käytetyistä lääkeryhmistä. Yleisesti käytettyjä PPI-lääkkeitä ovat esimerkiksi omepratsoli (tuotenimi: Prilosec), lansopratsoli (tuotenimi: Prevacid), Dekslansopratsoli (tuotenimet: Kapidex, Dexilantti), Esomepratsoli (tuotenimi: Nexium), pantopratsoli (tuotenimi: Protonix) ja rabepratsoli (tuotenimi: AcipHex). Pitkäaikaiseen PPI-valmisteen käyttöön refluksitaudin ja muiden siihen liittyvien tilojen hoidossa on liittynyt heikentynyt kalsiumin ja magnesiumin imeytyminen sekä lisääntynyt nikamamurtumien ja nikamamurtumien riski.
7. Selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä
selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI-lääkkeitä) käytetään usein keliaakikoilla masennuksen hoitoon. Yleisesti käytettyjä SSRI-lääkkeitä ovat sellaiset lääkkeet kuin sitalopraami (tuotenimi: Celexa), escitalopraami (tuotenimi: Lexapro), fluoksetiini (tuotenimi: Prozac), fluvoksamiini (tuotenimi: Luvox), paroksetiini (tuotenimi: Paxil) ja sertraliini (tuotenimi: Zoloft). SSRI-lääkkeiden on osoitettu lisäävän solunulkoisia 5-HT (5-hydroksitryptofaani) – pitoisuuksia, joilla on haitallisia luustovaikutuksia. Luuston serotonerginen järjestelmä koostuu 5-HT-reseptoreista ja 5-HT-kuljettajaproteiinista (5-HTT) osteoblasteissa ja osteosyyteissä. 5-HTT on SSRI-lääkkeiden kohteena oleva transmembraaniproteiini. 5-HT hillitsee osteoblastista aktiivisuutta, mikä johtaa luukatoon.
8. Autoimmuunimekanismeja
autoimmuunimekanismeja on pitkään epäilty osteoporoosin kehittymiseen vaikuttaviksi riskitekijöiksi keliakiapotilailla. Lähes kymmenen vuotta sitten osoitettiin, että osteoporoosia sairastavien keliakiapotilaiden seerumeissa on merkittävästi korkeat luiden vasta-ainetitterit verrattuna ei-keliakiaa sairastaviin osteoporoosia sairastaviin potilaisiin. Immunostisoiva oli lokalisoitu alueille, joilla tapahtui aktiivinen mineralisaatioprosessi, ja se oli samanlainen kuin natiivin luukudoksen transglutaminaasin jakautuminen. Viime aikoina on kuvattu, että keliakiaa sairastavien potilaiden osajoukolla on osteoprotegeriiniin autovasta-aineita, jotka estävät osteoprotegeriinin estävän vaikutuksen nuclear factor (NF) – kappaB (RANK) – reseptorin aktivaattorin signalointiin ja liittyvät vakavaan osteoporoosiin ja suureen luun vaihtuvuuteen.
9. Krooninen tulehdus
krooniset tulehdussairaudet, keliakia mukaan lukien, liittyvät tulehdusreaktiota edistävien sytokiinien, kuten TNF-a: n, interleukiinin(IL)-1, IL-6, IL-11, IL-15 ja IL-17 ylituotantoon, jotka aktivoivat osteoklasteja ja nopeuttavat luun resorptiota johtaen osteoporoosiin.
johtopäätöksenä keliakiaan liittyvä osteoporoosi ei ole sattumaa. Se on seurausta sairauskohtaisista (autovasta osteoprotegeriiniin), sairaus-epäspesifisistä (D-vitamiinin, K: n ja magnesiumin imeytymishäiriö, hypogonadismi, krooninen tulehdus, krooninen ripuli ja metabolinen asidoosi) ja jatrogeenisistä (PPI: n ja SSRI: n liikakäyttö) tapahtumista, jotka kiihdyttävät resorptioprosesseja luurangossa. Edellä mainittujen riskitekijöiden korjaaminen keliaakikoilla voi kääntää osteoporoosin kehittymisen päinvastaiseksi ja vähentää osteoporoosiin liittyvien murtumien riskiä.
bibliografia:
Bab I, Yirmiya R. masennus, selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät ja osteoporoosi. Curr Osteoporos Rep. 2010 Joulukuu;8 (4): 185-91. Bianchi ML. Tulehdukselliset suolistosairaudet, keliakia ja luusto. Arch Biochem Biofys. 2010 marras 1;503 (1): 54-65. Ito T, Jensen RT. Association of long-term proton pump inhibitor therapy with luunmurtumat ja vaikutukset kalsiumin, B12-vitamiinin, raudan ja magnesiumin imeytymiseen. Curr Gastroenterol Rep. 2010 Dec; 12 (6): 448-57. Katz S, Weinerman S. osteoporoosi ja ruoansulatuskanavan sairaus. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010 Aug; 6(8): 506-17. Riches PL, McRorie E, Fraser WD, Determann C, van ’ t Hof R, Ralston SH. Osteoporoosi liittyy neutraloiviin autovasta-aineisiin osteoprotegeriinia vastaan. N Engl J Med. 2009 loka 8; 361 (15): 1459-65. Stazi AV, Trecca A, Trinti B. osteoporoosi keliakiassa sekä Umpieritys-ja lisääntymishäiriöissä. World J Gastroenterol. 2008 Jan 28;14(4):498-505. Sugai E, Cherñavsky a, Pedreira S, Smecuol E, Vazquez H, Niveloni s, Mazure R, Mauriro E, Rabinovich GA, Bai JC. Bone-specific vasta-aineet seerumeissa potilailta, joilla on keliakia: characterization and implications in osteoporosis. J Clin Immunol. 2002 marras; 22 (6): 353-62. Turner J, Pellerin G, Mager D. Metabolisen luusairauden esiintyvyys keliakiaa sairastavilla lapsilla ei riipu diagnoosihetkellä ilmenevistä oireista. J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2009 marras;49 (5): 589-93. Vasquez H, Mazure R, Gonzalez D, Flores D, Pedreira S, Niveloni S, Smecuol E, Mauriño E, Bai JC. Murtumariski keliakiapotilailla: poikkileikkaustutkimus, tapauskontrollitutkimus. Olen Gastroenteroli. 2000 Tammi;95 (1): 183-9.