Introduction

Light chain cast nefropatia (LCCN), jota ei ole tarkoitettu beconfusoitumaan light chain deposition-taudin (lcdd) kanssa, tunnetaan myös nimellä myelooma cast nefropatia tai myelooma kidney;ja se on yksi monista multippelin myelooman munuaiskomplikaatioista. Potilailla, joilla on yleinen diagnoosi multippeli myelooma ja kuten voidaan olettaa, ovat tyypillisesti keski-ikäisiä tai vanhempia aikuisia. Se on yleisin histopatologinen löydös multippelia myeloomaa ja renaldysfunktiota sairastavilla potilailla, joiden esiintyvyys on 30-50%. Harvoin LCCN voi olla alun perin subkliininen tai kytevä myelomatoottinen prosessi, ja siksi tämän diagnoosin on oltava suuri ero vanhemmilla potilailla, joilla on akuutti munuaisvaurio.

kliinisesti

valetun nefropatian aiheuttama munuaisten toimintahäiriö voi olla akuutti tai etenevä ajan kuluessa, ja se voi kehittyä missä vaiheessa tahansa sairauden aikana. Voi olla päällekkäisiä renaldisorders kuten tubulardysfunction (koska suora myrkyllisyys kevyt ketjuja), amyloidoosi, erilaisia tyyppejä immuunikompleksivälitteisen taudin, vaihtoehtoinen komplementti pathwaydys regulation jne. Proteinuria on yleensä nefroottinen alue, vaikka virtsa ei heijasta tätä, koska proteiinit koostuvat pääasiassa kevyistä ketjuista ja notalbumiinista.

miten heitot muodostuvat ja miten ne aiheuttavat vahinkoa?

vapaat valoketjut (FLC) kiertävätprominatiivisesti kappa ja lambda suodattuvat vapaasti munuaisten kautta, ja proksimaaliset tubulussolut (PTC) absorboivat ne alun perin uudelleen, missä ne aiheuttavat valoherkkyyttä ja PTC: n toimintahäiriöitä. Nyt toimimattomat proksimaaliset putkisolut ovat täysin vapaita valoketjuja suodattavan kuormituksen vaikutuksen alaisia ja sallivat niiden kulun distaalisiin tubuluksiin, joissa ne yhtyvät Henlen silmukan paksuhko raajan (TAL) erittämiin Tamm-Horsfall-proteiineihin (THP). Kevyt ketju-THP vuorovaikutus johtaa valettu muodostumista, joka puolestaan aiheuttaa putkimainen tukos sekä putkimainen kellarissa kalvo repeämä ja subsequentrenal toimintahäiriö. Läsnäolo heittää tubulukset myös aiheuttaa tulehdusreaktion ja jos pysyviä, nopean kehityksen interstitiaalinen fibroosi.

Whatdetermines cast formation and renal Damage?

on osoitettu, että lightchain / Tamm-Horsfall-proteiinin vuorovaikutuksen estäminen estää valun muodostumista. Kevyiden ketjujen ja Tamm-Horsfall-proteiinien onnistunut interaction on ilmeisestimoduloitu kevyiden ketjujen fysikaaliskemiallisten ominaisuuksien perusteella. Erityisesti, thevariability, cdr3 domain light chains johtaa vaihtelevaan affinity toTHPs sellainen, että kaikki lightchains onnistuneesti muodostavat valoksia. Nestetäydennys, furosemidi, virtsan happamoituminen ja suotuisat ioniympäristöt, kuten virtsan korkeat natrium-ja kalsiumpitoisuudet, edistävät kaikki valumista.

Lightmikroskopia

on tärkeää tuntea kevyen ketjurefropatian klassiset histologiset piirteet, sillä joissakin tapauksissa LCCN: n esiintyminen voi olla taustalla olevan subkliinisenalmyelomatoottisen prosessin alustava esitys.

1. Vaaleaketjuisilla valoilla on eosinofiilinen jälki h&e-tahra, PAS: lla vaalea/vaalean vaaleanpunainen. Incontrast tähän TH proteiini valokset ja hyaliini valokset ovat positiivisia PAS, värjäyskirkas magenta väri.

2. LC-valoilla on yleensä valomikroskopiassa”murtunut” ulkonäkö. Tämä on histotechnology sectioning artifactthat tapahtuu, koska kova / jäykkä luonne valokset, joka ei ole nähty Thor hyaline valokset, jotka ovat pehmeämpiä.

3. LC aiheuttaa tulehdusreaktion viereisessä interstitiumissa. Itse valtteja ympäröivät usein intralumiinialmakrofagit ja joskus monitumaiset jättisolut.

immunofluoresenssi

monoklonaalinen rajoitettu kevyt ketjuvärjäys(kappa tai lambda) epätyypillisissä valoissa on tyypillinen löydös. Jos antigeenihaun jälkeen ei yleensä tarvita valujen monoklonaalisuuden varmistamista, mutta se voi auttaa paljastamaan valoketjun proksimaltubulopatian (lcpt) läsnäolon, joka voi esiintyä samanaikaisesti.

on huomattava, että LCCN: n diagnosointiin ei riitä vähämonoklonaalinen värjäytymä ilman klassisia histologisia piirteitä. Classichistologiset ominaisuudet, todisteet aktiivisesta tulehdusreaktiosta valoihin ja monoklonaalinen värjäys pitäisi olla läsnä tämän diagnoosin tekemiseksi.

hoito

hoidon aloitushoito

hoidon painopisteenä on seerumin FLC-rasituksen nopea, tuntuva ja pysyvä pieneneminen, koska tämän on osoitettu edistävän munuaisten palautumista. Lisäksi valujen saostumista helpottavia tekijöitä on vältettävä tai korjattava, jos ne ovat jo olemassa. Suonensisäinen volyyminlaajeneminen suuren virtsavirran ylläpitämiseksi on tärkeää, ja runsasta nesteen saantia(3L/vrk) on jatkettava myöhemminkin. Bortetsomibista, reversiibelistä proteasomin estäjästä yhdessä deksametasonin kanssa, on hyötyä munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille, sillä sen puhdistuma ei riipu munuaistoiminnasta. Immunomodulatorisista lääkkeistä,kuten talidomidista, pomalidomidista ja lenalidomidista, on myös osoitettu olevan hyötyä.

lisähoito

tutkimukset kehonulkoisten hoitojen hyödyistä ovat olleet parhaimmillaankin kiistanalaisia, kun jotkut tutkimukset ovat osoittaneet seerumin FLCs: n kuormituksen vähentyneen merkittävästi kolmella tai useammalla plasmafereesikerralla ja toiset tutkimukset eivät ole osoittaneet mitään hyötyä. Tutkimukset, joissa on tutkittu korkean cut off hemodialyysin (HCO-HD) hyötyä, ovat olleet ristiriitaisia, ja jotkut viittaavat sflc: n taakan varhaiseen ja jatkuvaan vähenemiseen ja riippumattomuuteen dialyysistä, ja toiset eivät osoita mitään hyötyä tavanomaiseen dialyysiin verrattuna. Kohorttitutkimus vuonna 2017, jossa tutkittiin IHD: n tehokkuutta adsorptiivisen PMMA-kalvon kanssa myeloomassa valetussa nefropatiassa, ehdotti korkeita munuaisten palautumisasteita ja eloonjäämisastetta, ja se voi vaatia lisätutkimuksia.

Chidinma Enyinna, MD
Fellow, UCSF Nephrology

seuraavien kuukausien aikana biopsiasarjan painopiste on myelooman munuaisen pysymisen eri piirteissä.