Hyvä herra, joitakin päiviä sitten saimme kirjeen kollegoiltamme Lontoosta, jossa meitä pyydettiin kommentoimaan Simeonen ja Collin artikkelia. raportoidaan kroonisen ummetuksen (CC) ja lehmänmaitoallergian (CMA) välisen suhteen puuttumisesta, joka on äskettäin julkaistu ADC: ssä (1). Englantilaiset kollegamme viittasivat siihen, että he olivat havainneet ”dramaattisia tapauksia” kroonisesta ummetuksesta, joka ei vastannut toaksatiiviseen hoitoon, joka ratkaisi täysin CM-vapaalla ruokavaliolla, ja koska tämä on myös kokemuksemme monissa tapauksissa (2-5), he pyysivät ”puolustamaan tätä totuutta”.Olemme kuitenkin sitä mieltä, että tutkimus Simeone ja coll. on hyvin erilainen kuin aiemmat tutkimukset CC ja CMA. Artikkelissaan (1) he tutkivat CC: n ja atooppisen sairauden välistä yhteyttä ja tekivät tätä varten joukon IgE-välitteisiä määrityksiä. Osittain ei ole yllättävää, että he eivät havainneet atopian (positiiviset määritykset ja kliininen historia) yhteyttä useammin CC-potilailla kuin verrokeilla, sillä tiedetään hyvin, että useimpien ruoka-allergian maha-suolikanavan oireiden immunologiset mekanismit eivät perustu IgE-välitteisiin mekanismeihin (6), emmekä me ole havainneet positiivisten IgE-pohjaisten määritysten yleisyyttä potilailla, joilla on CMA: sta johtuva CC. Näin ollen atopy-tai IgE-välitteisten määritysten ja CC: n välisen yhteyden puuttuminen oli odotettavissa, eikä se tarkoita, että CC ei voi johtua CMA: sta. Simeone-tutkimuksen ainoa näkökohta, jota voitaisiin verrata meidän ja muiden aikaisempiin tutkimuksiin (7-10), on se, että he sijoittivat yksitoista CC-potilasta, jotka eivät saaneet vastetta laksatiivihoidolle CM-vapaalla ruokavaliolla. He havaitsivat, että yksikään näistä yhdestätoista potilaasta ei parantunut CM-vapaalla ruokavaliolla. Tämän hyvin pienen potilasnäytteen perusteella he päättelivät, että ”refraktaarinen ummetus ei liity CMA: han yleisellä lapsipotilaalla”. Tämä voi pitää paikkansa myös väestön keskuudessa, vaikka epäilemmekin tätä, mutta yli yksitoista potilasta on arvioitava ennen kuin asiasta voidaan tehdä varma johtopäätös. Varmaa on, että tertiäärisen gastroenterologian klinikalla, jolla on kokemusta ruoka-allergia – intoleranssi – alalta-kuten meillä on-CC: n esiintymistiheys, joka ei vastaa laksatiivisiin hoitoihin ja joka johtuu ruoka-allergiasta, on suurempi kuin kolmasosa tapauksista. Todennäköisesti tämä korkea taajuus onperustunut esivalinta potilaiden tarkoitettu meidän klinikka, mutta riippumatta todellinen taajuus suhde CC ja ruoka-allergia voi olla, monet arvostetut tutkimusryhmät Englannista(7), USA (10), Suomi (11) ja muut keskukset maailmanlaajuisesti (8,9) ovat raportoineet tulokset identtisiä meidän ja lujasti vahvistanut, että CC voi olla osoitus ruoka-allergia. Lisäksi CC-CMA-yhdistys on otettu mukaan myös Gastroenterology-lehdessä julkaistuun katsaukseen (12).Lopuksi, olemme äskettäin ehdottaneet mahdollisuutta, että potilaat voivat kärsiä useita ruoka-aineallergia eikä vain CM yliherkkyys. Itse asiassa suolen toiminta normalisoitui joillakin potilailla, joilla ei saatu vastetta CM-vapaalle ruokavaliolle, kun he joutuivat rajoitetumpaan oligoantigeeniseen ruokavalioon (5). Ottavatko Lastenlääkärit, jotka käyvät ensimmäisen kerran lapsen luona, huomioon CMA: han liittyvän ummetuksen hypoteesin? Uskomme niin, mutta tämä ei tarkoita sitä, että jokaiselle CC-potilaalle pitäisi määrätä CM-vapaa ruokavalio. Ensimmäinen hoito lähestymistapa on oltava säännöllinen ruokavalio (vesi, kuitu, jne) ja laksatiiveja. Kuitenkin, jos potilas ei parane ja varsinkin kun hänellä on aiempi historia tai suvussa CMA, todennäköisyys CMA diagnoosi kasvaa. Näissä tapauksissa olisi ehdotettava asiantuntijan kuulemista, ja lisäarvioinnin jälkeen voitaisiin määrätä eliminaatioruokavalio. Emme tiedä, kuinka moni lastenlääkäri – tai lasten gastroenterologi-maailmassa käyttää tätä lähestymistapaa, mutta mielestämme niitä on liian vähän. Selvästä todistusaineistosta huolimatta monet Lastenlääkärit eivät hyväksy sitä, että CMA voi olla CC: n syy. Napolin gastroenterologian koulu on lääketieteellinen opetuskoulu, josta olemme oppineet paljon ja jonka jäsenet osallistuvat mielipiteiden ja ohjeiden muodostamiseen lasten gastroenterologiassa. Valitettavasti heidän kokemuksensa CC: stä on ristiriidassa todisteidenluonnon kanssa CC: n ja CMA: n välisestä suhteesta ja tämä varmasti estää oikean hoidon mahdollisuuden potilaille, joilla on CC: n vuoksi tocma. Meidän tehtävämme voi olla lisätä lisää tietoa, jotta voimme paremmin ymmärtää ongelmaa ja tarjota lisää todisteita tästä suhteesta. Uskollisesti
REFERENCES1) Simeone D, Miele E, Boccia G, Marino A, Troncone R, Staiano A. atopian yleisyys kroonista ummetusta sairastavilla lapsilla. Arch Dis Child 2008;93; 1044-10472) Iacono G, Carroccio A, Cavataio F, Montalto G, Cantarero MD, NotarbartoloA. Krooninen ummetus lehmänmaitoallergian oireena. J Pediatr 1995; 126: 34-9.3) Iacono G, Cavataio F, Montalto G, et al. Lehmänmaidon intoleranssi ja krooninen ummetus lapsilla. N Engl J Med 1998; 338: 1100-4. 4) Carroccio A, Scalici C, Maresi M, et al. Krooninen ummetus ja ruoka-intoleranssi: ummetusta aiheuttava proktiitti. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 33-425) Iacono G, Bonventre S, Scalici C, et al. Ruoka-intoleranssi ja krooninen ummetus: manometria ja histologia tutkimus. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 143-50, 6) Sampson H, Sicherer SH, Birnbaim AH. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines for the evaluation of food allergies. Gastroenterology 2001; 120: 1023-5.7) Shah N, Lindley K, Milla P. Cow ’ s milk and chronic ummetus in children. 1999; 340: 891-2, 8) Daher s, Sole` D, de Morais MB. Lehmänmaito ja krooninen ummetus lapsilla. 1999; 340: 891.9) Daher s, Tahan s, Sole` D, et al. Lehmänmaidon proteiini-intoleranssi ja krooninen ummetus lapsilla. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12: 339-43, 10) Vanderhoof JA, Perry D, Hanner TL, Young RJ. Allerginen ummetus: yhteys lapsellinen maitoallergia. Clin Pediatr 2001; 40: 399-40211) Turunen s, Karttunen TJ, Kokkonen J. lymfaattinen nodulaarinen hyperplasia ja lehmänmaidon yliherkkyys kroonista ummetusta sairastavilla lapsilla. J Pediatr 2004; 145: 606-11, 12) Bischoff S, Crowe SE. Gastrointestinaalinen ruoka-allergia: uusia oivalluksiatopatofysiologia ja kliiniset näkökulmat. Gastroenterology 2005; 128: 1089-113
